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Transplantes
Hiperplasia gengival medicamentosa associada ao uso de Ciclosporina-A após transplante renal
Gingival overgrowth induced by CsA after kidney transplantation


Carla Renata Sanomiya Ikuta
Doutoranda em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Rubens Cardozo de Castro Júnior
Mestrando em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Cássia Maria Fischer Rubira
Professor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Paulo Sérgio da Silva Santos
Professor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Local de realização do trabalho:
Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Autor correspondente: Paulo Sérgio da Silva Santos Departamento de Estomatologia Al Dr Otávio Pinheiro Brisola, 9-75 CEP: 17012-533 Bauru - SP - Brasil +55 14 3235-8254 paulosss@fob.usp.br

RBM Jul 16 N Especial L1
págs.: 11-15

Unitermos: Hiperplasia gengival; transplante renal; ciclosporina
Unterms: Gingival hyperplasia; Kidney transplantation; Cyclosporine

Resumo

Paciente mulher com 51 anos de idade apresentou-se à Clínica Multidisciplinar da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP com a seguinte queixa: eu sou transplantada e tenho gengivite. O histórico médico incluía transplante renal, infecções urinárias recorrentes, diabetes pelo uso de corticoides, hipertensão e arritmia cardíaca. Relatou o uso de ciclosporina-A, metformina, omeprazol, imunossupressores e anti-hipertensivos. Ao exame clínico intraoral observou-se hiperplasia gengival inflamatória generalizada e língua saburrosa. A radiografia panorâmica indicou reabsorção óssea moderada, e lesões periapicais nos dentes 1ºMSE e 1ºMID. O hemograma apontou discreta leucocitose e série vermelha normal. A análise bioquímica revelou elevação de ferritina, creatinina, glicose e potássio. O plano de tratamento odontológico incluiu adequação bucal por meio de profilaxia de placa bacteriana dental com ultrassom, raspagem e curetagem subgengival e supragengival, exodontia do 1ºMSE, prescrição de bochecho com solução de clorexidina 0,12% aquosa e uso de escova dental de cerdas extra-macias. O objetivo deste relato de caso clínico é descrever a conduta odontológica sem necessidade de modificação da terapêutica imunossupressora em pacientes transplantados renais e o impacto desta ação na qualidade de vida.

Introdução

Acredita-se que há um aumento de incidência de lesões orais em todos os grupos de pacientes transplantados, devido ao uso de medicamentos imunossupressores (1,2). Gengivite e periodontite estão presentes em cerca de 90% dos pacientes com doença renal crônica (3).

A hiperplasia gengival (HG) está associada ao uso de Ciclosporina A (CsA), e manifesta-se em torno de 6 meses após o transplante, variando de uma alteração na papila interdental à cobertura completa da coroa dental, o que pode causar defeitos oclusais, processos infecciosos, dificuldades na fala e alimentação, que pode induzir a uma má nutrição (1). O controle da doença periodontal antes e durante o transplante (TX) pode aumentar o índice de sobrevida do paciente, uma vez que a doença periodontal não tratada aumenta o risco de rejeição dos rins, devido a expressão de Interleucina-6 em níveis serosos (IL-6) (3). Em pacientes transplantados renais e sob hemodiálise, também foram encontradas alterações bucais como atraso na erupção dentária, calcificação e obliteração da câmara pulpar, perda prematura de tecido ósseo e distúrbios linfoproliferativos (4,5).

O objetivo do presente caso é relatar o tratamento de uma paciente, transplantada renal há 15 anos, com queixa de hiperplasia gengival e demonstrar a abordagem odontológica, ressaltando a importância à participação interdisciplinar da odontologia no suporte a pacientes com doença renal crônica ou transplantados renais.

Relato de Caso Clínico

A paciente de 51 anos apresentou-se ao atendimento da Clínica Multidisciplinar da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, com a seguinte queixa: sou transplantada e tenho inflamação e aumento de volume das gengivas. Durante a anamnese, a paciente relatou ser transplantada renal há 15 anos, com histórico de duas rejeições; infecções urinárias recorrentes; diabética devido ao uso de corticoesteróides; hipertensa e arrítmica. Além disso, relatou o uso de ciclosporina-A, metformina, omeprazol, azatioprina e anti-hipertensivos.

Ao exame clínico intraoral foi observou-se hiperplasia gengival inflamatória generalizada associada à doença periodontal e língua saburrosa (Figuras 1 e 2). Na radiografia panorâmica, foi observada reabsorção óssea moderada e lesões periapicais nos dentes 1ºMSE e 1ºMID (Figura 3). Perante o quadro clínico, foram planejados exodontia e adequação bucal, os quais foram feitos após a avaliação de hemograma completo e exames bioquímicos. O hemograma apontou leve leucocitose elevado e eritrograma normal. Os exames de bioquímica mostraram ferritina (235 ng/ml), creatinina (4,21 ng/ml), glicose (105 mg/dL) e potássio (5,1 mEq/L) elevados.

O tratamento foi realizado de acordo com o planejamento. Foram realizados procedimentos convencionais de profilaxia de placa bacteriana dental com sistema de ultrassom, e raspagem periodontal subgengival e supragengival, além de exodontia do dente 1ºMSE e tratamento endodôntico do dente 1ºMID. Para que o tratamento da doença periodontal fosse efetivo, a paciente foi orientada a extender os cuidados também por meio de higiene bucal adequada com prescrição de bochecho com solução de clorexidina a 0,12% aquosa, 2 vezes ao dia durante 1 minuto, e uso de escova de cerdas extra-macias. A abordagem se mostrou efetiva para a redução e controle da doença periodontal e redução da hiperplasia gengival, que está atualmente em proservação por meio de profilaxia de placa bacteriana dental e tratamento periodontal convencional periódicos, além do planejamento de reposição do dente extraído e tratamento restaurador do 1ºMID. (Figura 4)


Figura 1. Hiperplasia gengival apresentando sangramento espontâneo


Figura 2. Hiperplasia gengival na mandíbula

Discussão

A doença crônica dos rins é definida como presença do dano renal ou perda da capacidade funcional dos nefrons. Sua evolução culmina no estágio final da doença que pode ser fatal, sendo que o transplante de rins é considerado a melhor opção de tratamento para pacientes em estágio final da doença renal (2,6-10). Mesmo com o índice de sucesso de transplantes, há ainda algumas complicações pós-transplantes como diabetes mellitus, rejeição, osteoporose e complicações orais relacionadas a infecções oportunistas e terapia imunossupressora (9).

Cerca de 90% dos pacientes com doença renal crônica apresentam sinais ou sintomas orais, especialmente gengivite e periodontite (3). Em pacientes portadores de doença renal crônica, são comumente encontrados nível elevado de placa bacteriana dental e consequente, inflamação gengival (7). Essas alterações são consequência do desequilíbrio urêmico, metabólico, endócrino e imunológico (7). Além disso, a hemodiálise afeta o fluxo salivar, bem como sua composição bioquímica (7). Os estudos indicam que a saliva de um paciente sob hemodiálise apresenta-se com pH elevado, mas há controvérsias sobre a ação efetiva contra as cáries, mas é consenso a prevalência de doença periodontal (5,7).


Figura 3. Radiografia Panorâmica apresentando reabsorção óssea moderada e lesões periapicais infectadas nos dentes 26 e 46.


Figura 4. Resultado final após a conduta odontológica

Em estudo comparando um grupo controle com um grupo sob hemodiálise, foram analisadas alterações nos parâmetros periodontais, que incluíam: índice de placa bacteriana dental, sangramento gengival, cálculo dental, profundidade de sondagem periodontal, recessão gengival, nível de inserção e índice de sangramento à sondagem periodontal (7). Os autores encontraram um aumento expressivo no grupo sob hemodiálise em todos os parâmetros (7), o que para a odontologia indica que a profilaxia de placa bacteriana dental e acompanhamento odontológico frequente e criterioso deveria ser realizado já neste grupo de pacientes com a finalidade de evitar a cronicidade da doença periodontal, desta forma adotando uma abordagem conservadora em odontologia. Acreditamos que, se fossem realizados os cuidados odontológicos no grupo de pacientes sob hemodiálise, muitas perdas dentárias e doença periodontal ativa poderiam ser evitadas também, principalmente quando o paciente venha a se submeter a um transplante renal.

De um modo geral, acredita-se que há um aumento de ocorrência de lesões bucais em todos os grupos de pacientes transplantados de órgãos sólidos, devido ao uso de terapia imunossupressora, que tem como principal função reduzir a incidência e a gravidade da rejeição do órgão transplantado (2,8). Os medicamentos imunossupressores comumente usados em pacientes transplantados renais que apresentam esses efeitos colaterais são prednisolona, mofetil micofenolato, tracolimus, azatioprina, sirolimus e também a ciclosporina A (2,6,8), o qual nossa paciente fazia uso. Os efeitos colaterais da terapia imunosupressora na boca incluem a hiperplasia gengival medicamentosa, infecções oportunistas principalmente fúngicas e virais, leucoplasia pilosa, mudanças na integridade da mucosa oral, alterações nas glândulas salivares menores e maiores com alteração de fluxo salivar, e o aumento do risco de câncer oral tardio (2,6,8). As lesões bucais mais comuns são a candidíase oral e leucoedema, enquanto a hiperplasia gengival medicamentosa é encontrada em torno de 24.6% dos casos (8). A ocorrência de lesões bucais como candidíase e hiperplasia gengival medicamentosa (HGM) em pacientes transplantados renais tem relação direta com o condição de higiene bucal deficiente do paciente (8).

A HGM está associada principalmente ao uso de Ciclosporina A (CsA), porque aparentemente, este medicamento aumenta o colágeno e os componentes extracelulares do tecido gengival1,2,8,11,12. Em uma condição de maior gravidade da HGM ou refratariedade, avalia-se em conjunto cirurgião-dentista e médico transplantador, a possibilidade de substituição do fármaco para que o crescimento gengival cesse8,12. Os fatores que influenciam o desenvolvimento e agravam a hiperplasia gengival são a dosagem da droga, duração da medicação, estado dental e bucal do paciente, fatores genéticos e possivelmente, a formulação química da droga1,2,8,11,12. Outro fator importante que influencia no desenvolvimento da HGM em pacientes que fazem uso da CsA, está relacionado com o aumento da expressão do gene multidroga-resistente (MDR1)1. Mas, foi comprovado que a prevalência e gravidade da HGM é maior em pacientes que fazem uso da CsA quando a dosagem é acima de 5 mg/kg/ dia8. O uso combinado da CsA com bloqueadores de canais de cálcio têm sido associado com o aumento da prevalência e gravidade da HGM, em comparação com a monoterapia de CsA (1,11).

A HGM manifesta-se geralmente em torno de 6 meses após o transplante, e varia de aumento de volume somente nas papilas interdentais chegando a cobertura completa da coroa dental, causando defeitos de oclusão dental, dificuldades na fala e alimentação que podem eventualmente induzir a comprometimento nutricional (1). Além disso, a má-higiene bucal, comum a esta situação de HGM, pode causar uma grave consequência em pacientes sob terapia imunossupressora: a sepse com origem bucal (1). O tratamento da HGM inclui profilaxia de placa bacteriana dental realizada por um cirurgião-dentista, e controle pelo próprio paciente. Em casos mais graves de HGM, a remoção cirúrgica parcial da gengiva, a gengivectomia é indicada (1,8). Além dos procedimentos manuais de descontaminação gengival lança-se mão de recursos auxiliares para o controle da placa bacteriana dental como o uso tópico de solução de clorexidina, que se mostra efetivo (8). Os principais benefícios do tratamento periodontal em pacientes transplantados renais são o controle inflamatório e de infecção gengival, uma vez que a inflamação tem sido relacionada com a rejeição (3). Níveis serosos de IL-6 podem identificar indivíduos com maior risco de rejeição do órgão transplantado, e um estudo indica que a destruição periodontal e a síntese local de IL-6 estão associadas com esses níveis3. Portanto, o controle da doença periodontal antes e após o transplante pode aumentar o índice de sobrevida do paciente, uma vez que a doença periodontal não tratada aumenta o risco de rejeição dos rins.

De qualquer maneira, o cirurgião-dentista que atender um pacientes deste grupo deve estar atento a toda a condição bucal e avaliar o estado periodontal, abscessos dentários, cáries, lesões na mucosa bucal e também possíveis próteses presentes3. O tratamento deve incluir exodontias, restaurações dentárias, tratamento endodôntico e periodontal sempre que for necessário (3).

Outro tipo de alteração na boca encontrado neste grupo de pacientes são os distúrbios linfoproliferativos pós-transplantes observados em 2.8% dos casos de transplantes renais e, a infecção por vírus Epstein-Barr (VEB) a qual inclui-se nos fatores de risco (4,5). Há relato na literatura de infecção por VEB em paciente pós- -transplantado, onde foi observado uma área extensa de necrose gengival com 22 meses de evolução, a qual foi tratada com sucesso por meio de debridamento (4). A possibilidade do aparecimento de lesões linfoproliferativas na boca merece atenção especial de médicos transplantadores e cirurgiões dentistas.

Além da HGM, a terapia imunossupressora também parece estar relacionada com o aumento de câncer bucal. Embora seja comprovado o maior índice de câncer nos lábios em transplantados de órgãos, ainda há controvérsias10. A chance aumentada de desenvolvimento de câncer bucal neste grupo de pacientes deve-se ao fato de que o estado crônico urêmico ou que a exposição completa/cumulativa aos imunossupressores desfaça as atividades anti-tumoral e anti-viral, o que pode potencializar os efeitos carcinogênicos (10).

Conclusão

A HGM pode ser controlada localmente através de tratamento odontológico conservador e reduz a necessidade de mudanças na terapia imunossupressora pós-transplante. A boca é um local de aparecimento de alterações decorrentes dos imunossupressores, que vão desde doenças simples e oportunistas a lesões malignas e merecem atenção especial na interdisciplinaridade entre médicos transplantadores e Cirurgiões Dentistas.




Bibliografia
1. Kazancioglu HO, Ak G, Turkmen A, Ozbek U, Tuncer FN,
Karabulut A. The role of MDR1 C3435T gene polymorphism
on gingival hyperplasia in Turkish renal transplant patients
treated with cyclosporine in the absence of calcium channel
blockers. Transplant Proc 2013;45:2233-7. doi:10.1016/j.
transproceed.2012.12.007.
2. Cota LOM, Aquino DR, Franco GCN, Cortelli JR, Cortelli SC,
Costa FO. Gingival overgrowth in subjects under immunosuppressive
regimens based on cyclosporine, tacrolimus, or
sirolimus. J Clin Periodontol 2010;37:894-902. doi:10.1111/j.
1600-051X.2010.01601.x.
3. Segelnick SL, Weinberg M a. The periodontists role in obtaining
clearance prior to patients undergoing a kidney transplant. J
Periodontol 2009;80:874-7. doi:10.1902/jop.2009.080515.
4. Amorim Pellicioli AC, Luciano AA, Carrinho Ayroza Rangel
AL, de Oliveira GR, Santos Silva AR, de Almeida OP, et al.
Epstein-Barr virus (EBV)-associated posttransplant lymphoproliferative
disorder appearing as mandibular gingival
ulcers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015:1-7.
doi:10.1016/j.oooo.2015.07.029.
5. Olczak-Kowalczyk D, Gozdowski D, Pawłowska J, Grenda R.
The status of dental and jaw bones in children and adolescents
after kidney and liver transplantation. Ann Transplant
2012;17:72-81. doi:10.12659/AOT.883697.
6. Keles M, Caglayan F, Tozoglu U, Kara A, Cankaya E, Dogan H, et
al. Changes in Exfoliative Cell of Oral Mucosa in Kidney Transplant
Patients. Transplant Proc 2015;47:1425-8. doi:10.1016/j.
transproceed.2015.04.053.
7. Andrade MRTC, Salazar SLA, de Sá LFR, Portela M, Ferreira-
-Pereira A, Soares RMA, et al. Role of saliva in the caries experience
and calculus formation of young patients undergoing
hemodialysis. Clin Oral Investig 2015;19:1973-80. doi:10.1007/
s00784-015-1441-4.
8. Rezvani G, Davarmanesh M, Azar MR, Salehipour M, Sedaghat
R, Karimi F, et al. Oral manifestations of allograft recipients
before and after renal transplantation. Saudi J Kidney Dis
Transplant 2014;25:278-84.
9. Park W, Lee S-H, Park K-R, Rho S-H, Chung W-Y, Kim HJ.
Characteristics of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis
of the Jaw After Kidney Transplantation. J Craniofac Surg
2012;23:e510-4 10.1097/SCS.0b013e31825b33f6. doi:10.1097/
SCS.0b013e31825b33f6.
10. López-Pintor RM, Hernández G, de Arriba L, de Andrés A. Lip
cancer in renal transplant patients. Oral Oncol 2011;47:68-71.
doi:10.1016/j.oraloncology.2010.10.017.
11. Wentz LA, Oliveira SC, Moreira CHC, Rösing CK. Low prevalence
of gingival overgrowth associated to new imunossupressive
protocols with cyclosporin. Braz Oral Res 2012;26:64-70.
doi:10.1590/S1806-83242011005000016.
12. Coracin FL, Kusterer LEF, Santos PSS, Baldan RCF. Ação do
tacrolimo versus ciclosporina no crescimento gengival em
transplantados de órgãos: revisão sistemática. RBM (Transplantes)
2014;71:1-4.