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Opinião do Especialista
O tratamento da bexiga hiperativa muda se tiver prolapso vesical associado?
Caio Cesar Cintra
Médico Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC - Grupo de Disfunções da Micção
Revista Uro ABC - Maio/Ago 15 V 5 N 2
págs.: 12-14

Segundo definição da ICS, síndrome de bexiga hiperativa é definida como um quadro clínico de urgência miccional, geralmente acompanhada por frequência e noctúria, com ou sem urge incontinência associada.

Entende-se portanto, que os sintomas podem ser divididos de acordo com a presença ou não de perda urinária, caracterizando a bexiga como hiperativa seca (sem perdas) e a bexiga hiperativa úmida (com perdas). Quando submetidos à avaliação urodinâmica, hiperatividade detrusora pode estar presente durante a cistometria.

Todos estes detalhes mostram que apesar de unificados dentro de um grande grupo, existem particularidades potencialmente pertinentes e com interferência na melhora dos sintomas, na qualidade de vida e no prognóstico dos resultados após a aplicação das diferentes modalidades de tratamento disponíveis.

Ainda segundo a ICS, diante da sua possibilidade diagnóstica, o clinico deve iniciar um processo que documente os sinais e sintomas que caracterizam a síndrome e que permitam excluir outras situações que justifiquem o quadro clínico. Os requisitos mínimos para esse fim são a história clínica cuidadosa, o exame físico e o exame de urina. Devem ser considerados sinais neurológicos e outros como a presença de prolapsos pélvicos em mulheres.

Desta forma, levando-se em consideração as recomendações de boas práticas atuais, excluir a presença de prolapsos pélvicos faz parte da avaliação mínima a ser empregada em todas as mulheres com queixas clínicas sugestivas de bexiga hiperativa e portanto, pacientes portadoras de prolapsos pélvicos significativos, não se encaixariam na definição clássica e atual desta condição.

Quando analisamos os trabalhos disponíveis na literatura a respeito das diferentes modalidades terapêuticas empregadas no tratamento deste distúrbio, não encontramos dados dos resultados obtidos com o tratamento farmacológico, comportamental e\ou fisioterápico, especificamente nesta condição (prolapsos pélvicos e sintomas de armazenamento vesical). A falta de dados específicos torna a resposta da questão básica deste artigo ser difícil de ser respondida, justamente porque a presença de prolapsos importantes normalmente é um fator de exclusão dos pacientes nos trials clínicos que avaliam as modalidades terapêuticas destes sintomas urinários.

Por outro lado, e assim como na síndrome da bexiga hiperativa, os prolapsos pélvicos também apresentam inúmeras particularidades, como localização (anterior, posterior, apical ou mistos) e severidade, tornando-os uma entidade clínica complexa e difícil de ser avaliada em um contexto único.

Por outro lado, e assim como na síndrome da bexiga hiperativa, os prolapsos pélvicos também apresentam inúmeras particularidades, como localização (anterior, posterior, apical ou mistos) e severidade, tornando-os uma entidade clínica complexa e difícil de ser avaliada em um contexto único.

Situação 1

Paciente 1: prolapso anterior de baixo grau / sintomas de armazenamento sem perdas e sem hiperatividade detrusora à urodinâmica.

Paciente 2: prolapso posterior de baixo grau / sintomas de armazenamento sem perdas e sem hiperatividade detrusora à urodinâmica.

Situação 2

Paciente 1: Eversão vaginal completa, sintomas de armazenamento com perda e hiperatividade detrusora à urodinamica.

Paciente 2: Eversão vaginal completa, sintomas de armazenamento com perda e ausência de hiperatividade detrusora à urodinâmica.

Situação 3

Paciente1: prolapso anterior de alto grau (III ou IV), sintomas com perda e hiperatividade detrusora à urodinâmica, sem comprometimento do esvaziamento vesical.

Paciente 2: Prolapso anterior de alto grau, sintomas sem perdas e hiperatividade detrusora à urodinâmica, mas com disfunção de esvaziamento vesical.

Do exposto, fica claro que a interface entre prolapsos e sintomas miccionais é ampla, complexa e difícil de ser analisada de uma maneira uniforme e que possa ser aplicada a todos os casos. O fato de ambas as condições estarem frequentemente presentes em pacientes idosas, com comorbidades variáveis e polifarmacia, torna a questão ainda mais complexa.

No entanto, e de uma maneira geral, quais perguntas podemos responder, à luz das evidências atuais?

1. Existe relação entre a presença de prolapsos pélvicos e a incidência de sintomas de armazenamento vesical? Pacientes com prolapsos maiores apresentam sintomas mais severos?

De Boer TA e col 2, após revisão da literatura disponível no Medline e no Embase, concluíram que a prevalência dos sintomas de armazenamento vesical são mais comuns em portadoras de prolapso genital. Porém, não existem evidências a respeito da relação entre o compartimento comprometido, o grau do prolapso e a presença de tais sintomas.

Espuna-Pons M e col 3 também não conseguiram definir uma relação direta entre severidade (grau) do prolapso genital e intensidade dos sintomas miccionais, em um grupo de 521 mulheres. Em outro estudo, Cetinkaya, Dokmeci e Daí 4 também não demonstraram esta associação.

2. Partindo-se do pressuposto de que não temos informações a respeito dos tratamentos não operatórios na evolução das queixas urinárias em portadoras de prolapsos pélvicos, qual o impacto da correção cirúrgica nos sintomas apresentados?

Yang e col 5 avaliaram prospectivamente 175 pacientes submetidas à cirurgia de prolapso genital e evidenciaram uma melhora de 71% nos sintomas de frequência e de 69% na urge incontinência miccional, após 24 meses de seguimento.

Outra análise da persistência dos sintomas miccionais em mulheres idosas com prolapsos de alto grau mostrou melhora mais discreta, de 18% aos 6 meses e de 17%, após 12 meses de seguimento, sem diferença entre os resultados obtidos em procedimentos reconstrutivos e obliterativos 6.

Levando-se em consideração a topografia do prolapso, Flecther SG et al 7 descreveram 33% de melhora na frequência e 49% de melhora da urge incontinência após 21 meses, em mulheres submetidas à correção de prolapsos de parede vaginal anterior. Constantini E et col 8 analisaram os resultados cirúrgicos em mulheres com prolapso apical e posterior de alto grau submetidas à cirurgia vaginal ou à promonto sacro fixação, e descreveram o desaparecimento dos sintomas urinários em 75% das pacientes e normalização da cistometria (ausência de hiperatividade detrusora pós op), em 72.7%. Dieter e col (9) compararam a diferença na melhora dos sintomas miccionais entre pacientes com prolapsos de parede anterior e posterior submetidas à correção cirúrgica e, apesar de notarem diferença favorável à correção de prolapsos anteriores na avaliação inicial, após ajuste por regressão linear, essa diferença não se mostrou significante.

Embora não pareça existir relação entre a severidade dos prolapsos e a intensidade dos sintomas, análise multivariada demonstrou que os prolapsos de alto grau (III e IV), parecem se relacionar a menores índices de melhora dos sintomas miccionais, após 12 meses de cirurgia, segundo Mirianne JM 10. Nesta mesma linha, após revisão sistemática dos fatores prognósticos para persistência dos sintomas após cirurgia reconstrutiva pélvica, de Boer e Vierhout ME 11 concluíram que existe uma tendência ao reconhecimento da importância da pressão de abertura e do fluxo máximo, ambos relacionados à presença de obstrução infra vesical pré operatória e sua correção, como parâmetros prognósticos de melhora dos sintomas miccionais após a correção anatômica. Resultados relacionados à presença, ou não, de hiperatividade detrusora e da gravidade dos sintomas apresentados no pré-operatório são conflitantes.

Conclusões

1. Por definição, pacientes com prolapso pélvicos significativos não devem ser diagnosticadas como portadoras da forma clássica de bexiga hiperativa. Elas devem ser encaradas como portadoras de uma condição complexa, onde vários fatores potencialmente inter-relacionados determinam as queixas clínicas finais e eventuais desfechos após tratamento específico.

2. Todas as informações clínicas disponíveis devem ser levadas em consideração e discutidas, a fim de um melhor entendimento das possibilidades terapêuticas e de seus resultados, por parte da paciente. A decisão final deve, obrigatoriamente, levar em consideração suas expectativas.

Sob este prisma, o tratamento conservador, o tratamento farmacológico e a intervenção cirúrgica são todas opções cabíveis, embora não existam evidências científicas a respeito do impacto dos tratamentos não operatório, como monoterapia na melhora dos sintomas miccionais, em portadoras de prolapsos pélvicos.

3. Considerando-se especificamente a correção cirúrgica dos prolapsos, seu tratamento se relaciona a uma diminuição dos sintomas de armazenamento apresentados pelas pacientes.

No entanto, a identificação de fatores prognósticos, o impacto das diferentes técnicas de correção disponíveis, a relação entre topografia e severidade dos prolapsos e sua interferência com os subgrupos de sintomas de armazenamento vesical precisam ser melhor avaliados, para que possamos discutir de uma maneira mais concreta, os resultados esperados nas diferentes situações clínicas.

Comentário Editorial

Carlos Alberto Bezerra

Responsável pelo grupo de Disfunções da Micção da Disciplina de
Urologia da FMABC



O artigo apresenta excelente revisão sobre o tema. A associação de prolapsos de órgãos pélvicos com sintomas de bexiga hiperativa é um problema clínico comum e frequentemente traz dúvida ao médico que atende a paciente. Como foi muito bem demonstrado pelo autor, diversos estudos já tentaram responder a esse dilema e, devido à complexidade da situação clínica e às limitações metodológicas das pesquisas ainda não existe uma resposta muito clara. Pessoalmente, eu acredito que, quando a paciente tem um prolapso sintomático e que exige tratamento, devemos tratar o cirurgicamente o prolapso e aguardar para ver o que acontece com os sintomas de bexiga hiperativa. Existe chance de melhorar, porém caso não melhore, é menos problemático tratar a bexiga hiperativa sem a presença do prolpaso. Por outro lado, se a paciente não tem prolapso sintomático, inicio o tratamento da bexiga hiperativa da forma clássica e deixo o tratamento cirúrgico como última linha de tratamento. Mesmo na falta de evidências, essas condutas iniciais são aceitáveis e podem ajudar as pacientes.




Bibliografia
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2. de Boer TA, Vierhout ME. Predictors for overactive bladder symptoms after pelvic organ prolapse surgery.Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Oct;23(5):366-70.
3. Espuña-Pons M, Fillol M, Pascual MA, Rebollo P, Mora AM; Female Pelvic Floor Dysfunction Research Group (Grupo de Investigación en Disfunciones del Suelo Pélvico en la Mujer-GISPEM). Pelvic floor symptoms and severity of pelvic organ prolapse in women seeking care for pelvic floor problems.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jun;177:141-5.
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6. Foster RT Sr, Barber MD, Parasio MF, Walters MD, Weidner AC, Amundsen CL. A prospective assessment of overactive bladder symptoms in a cohort of elderly women who underwent transvaginal surgery for advanced pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jul;197(1):82.
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8. Costantini E, Lazzeri M, Zucchi A, Mearini L, Fragalà E, Del Zingaro M, Bini V, Porena M. Urgency, detrusor overactivity and posterior vault prolapse in women who underwent pelvic organ prolapse repair. Urol Int. 2013;90(2):168-73.
9. Dieter AA, Edenfield AL, Weidner AC, Siddiqui NY. How does site of pelvic organ prolapse repair affect overactive bladder symptoms? Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 Jul-Aug;20(4):203-7..
10. Miranne JM, Lopes V, Carberry CL, Sung VW. The effect of pelvic organ prolapse severity on improvement in overactive bladder symptoms after pelvic reconstructive surgery.Int Urogynecol J. 2013 Aug;24(8):1303-8.