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Revisão
Vitiligo
Vitiligo


Ida Duarte
Prof. Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Sāo Paulo
Roberta Buense
Chefe de Clinica de Dermatologia da Santa Casa de Sāo Paulo
RBM Maio 16 V72 N Especial G3
Dermatologia e Cosmiatria
págs.: 5-9

Unitermos: vitiligo, inibidores de calcineurina, tacrolimo
Unterms: vitiligo, calcineurina inhibitors, tacrolimus

Introdução

Vitiligo é uma dermatose crônica, adquirida, caracterizada por máculas acrômicas/hipocrômicas localizadas em qualquer parte do corpo. Quando acomete áreas expostas como a face e mãos, pode determinar um grande impacto psicossocial. Afeta cerca de 1% da população, sem diferença entre raça ou sexo. O início surge em qualquer idade, sendo mais comum na infância e em adultos jovens.

Clinicamente a doença é classificada em:

Vitiligo não segmentar - poucas ou muitas lesões com distribuição simétrica. Pode comprometer qualquer região de corpo, inclusive face, mãos, pés e região genital. Os subtipos são: focal, acrofacial, generalizado, de mucosas, e o universal1. O curso é lento e progressivo. Repigmentação espontânea ocorre em até 10 a 20% dos casos2. É frequente associação com doenças autoimunes.

Vitiligo segmentar - lesões unilaterais localizadas em um segmento, acompanhando a distribuição de um dermátomo3. Tem evolução mais rápida que o vulgar e não está associado a doenças autoimunes4,5. Estudos sugerem que uma anormalidade neurogênica ou mosaicismo cutâneo contribuam para sua patogênese6.

Vitiligo misto - associação dos dois tipos anteriores4,7. Nesse caso as lesões segmentares precedem as lesões de vitiligo vulgar7,8.

A evolução da doença é incerta. No vitiligo não segmentar períodos de reativação podem ocorrer após períodos estáveis, determinando rápida despigmentação da pele. A melhora espontânea, com repigmentação local é descrita, principalmente em áreas expostas à luz solar. Também foi descrito a parada espontânea de despigmentação sem qualquer tipo de tratamento. Não é incomum relatos de pessoas com vitiligo cujas lesões estão melhorando com a terapêutica empregada enquanto novas manchas aparecem ao mesmo tempo. Áreas de pele tratadas com sucesso podem perder a pigmentação novamente1.

Na patogênese do vitiligo mecanismos autoimunes, genéticos e fatores ambientais provavelmente atuam em combinação levando à ausência de melanina nas áreas afetadas8. Anticorpos contra antígenos de melanócitos já foram descritos, demonstrando a participação da imunidade humoral no processo. No infiltrado inflamatório perilesional foram encontrados linfócitos T citotóxicos (CD8+), o aumento destas células T se deve à diminuição do fator de crescimento transformador (TGF-beta) causando diminuição da inibição da inflamação nas lesões de vitiligo. Autores também relacionam o "stress" oxidativo local como causa no aparecimento da doença1.

Várias citocinas participam do processo inflamatório, como Interleucina-6 (inibidor da proliferação de melanócitos), Interferon-gama (iniciador da apoptose) e fator de necrose tumoral alfa (inibidor da proliferação de melanócitos e iniciador da apoptose)9,10. Além disto o fator estimulante de colônias granulócito-monócito (GM-CSF), o fator de crescimento dos fibroblastos (bFGF), e o fator de células tronco (SCF), que atuam como estimulantes de função das células pigmentadas, estão diminuídos nas lesões de vitiligo11. Fatores desencadeantes como trauma da pele e "stress" psicológico são descritos1.

Aproximadamente um terço dos pacientes com vitiligo tem história familiar positiva da doença. Foram descritas evidências genéticas associando o vitiligo com doenças autoimunes, como tireoidites autoimune, alopecia areata, anemia perniciosa, diabetes tipo 1, artrite reumatoide entre outras1,12. O polimorfismo do gene NLRP1 tem sido associado à produção de inflamação, e a outros genes para a indução de autoimunidade. Em estudos de genoma, vários genes relacionados à doenças autoimunes foram identificados como lócus de potencial susceptibilidade para vitiligo generalizado, incluindo PTPN22, LPP, IL2RA, UBASH3A, C1QTNF6, e genes codificadores de moléculas MHC I e MHC II13. Em adição aos genes que afetem a função imune, o gene TYR que codifica tirosinase (enzima que regula a biossíntese de melanina no melanócito) tem lócus susceptível para vitiligo14.
O diagnóstico se faz pelo quadro clinico. O exame das lesões com lâmpada de Wood diferencia a lesão acrômica do vitiligo das lesões hipocrômicas presentes nas dermatoses que fazem diagnóstico diferencial: Eczematide e Pitiríase alba, Pitiríase versicolor, Hipomelanose macular progressiva, Leucodermia gutata, Nevo despigmentoso, Hipopigmentacao pós-inflamatória, entre outras15.

Entre os exames laboratoriais recomenda-se pesquisa da função da tireoide (T3, T4livre, TSH) e pesquisa de auto-anticorpos antitireóide: antiperoxidade e antitireoglobulina16.

O tratamento deve ser realizado logo de início, para evitar evolução do quadro clinico, principalmente quando a doença compromete o estado psicológico do paciente. O uso de maquiagem corretiva e orientação para evitar exposição solar que pode contribuir para que as lesões se tornem menos evidentes e auxilia na condução do paciente.

As terapias incluem:

Corticoide tópico: É o tratamento de escolha inicial nos casos de doença com menos de 10% de área corporal comprometida17. Corticoides potentes podem ser utilizados em adultos. Em crianças estão indicados aqueles com potência menor, lembrando que o tratamento é por tempo prolongado e o risco de atrofia da pele deve sempre ser considerado.

Corticoide sistêmico: Indicado na doença progressiva, em atividade, com o objetivo de parar a reação inflamatória18.

Inibidores da calcineurina: Desde 2002, seus efeitos benéficos têm sido relatados, particularmente em áreas onde o uso prolongado de corticoides tópicos está contra-indicado. Tacrolimo e Pimecrolimo possuem ação imunomoduladora e anti-inflamatória. Atuando através da inibição da calcineurina, altera a ativação / maturação de células T e consequentemente inibe a produção de citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF- α). Também é descrito alguma interferência na melanogênese, através do crescimento, migração e diferenciação do melanócito1.

Apenas alguns estudos randomizados foram publicados demonstrando resultados benéficos principalmente na cabeça e pescoço, tanto em adultos como em crianças16. A radiação ultravioleta associada parece exercer um papel sinérgico na repigmentação das lesões16. Há controvérsia em estudos quanto à repigmentação em áreas não expostas à radiação ultravioleta ou em áreas de proeminência óssea16. Lepe et al. observaram que tacrolimo tópico a 0,1% foi tão efetivo quanto clobetasol tópico. A associação de tacrolimo tópico com fototerapia com UVB de banda estreita potencializa a ação terapêutica19. Lotti et al. demonstraram taxa de resposta discretamente mais elevada em pacientes tratados com tacrolimo (61%) do que naqueles tratados com pimecrolimo (54,6%)16. Foi descrito um relato de caso em comparação do uso de tacrolimo e pimecrolimo oclusivo noturno em lesões pré-tibiais no mesmo paciente, com repigmentação semelhante16, 20. Um estudo aberto sugere que o tacrolimo pode ser eficaz mesmo nos casos de vitiligo segmentar (16, 21).

O esquema de terapêutico ainda necessita de mais estudos, porém duas aplicações diárias parecem ter mostrado mais eficácia do que uma ao dia16. A duração do tratamento pode variar de 10 semanas até 18 meses. Não existe disponível informações exatas sobre o período mínimo ou ideal de tratamento, assim como quanto ao uso intermitente a longo prazo. A prescrição para vitiligo é "off-label" na maioria dos países16. Os efeitos colaterais mais comuns relatados são reações locais, como sensação de ardor, prurido e eritema16. Na dermatite atópica o uso de tacrolimo associado à radiação ultravioleta ou à exposição ao sol não é recomendado, de acordo com a bula desse medicamento.

Apesar do "EUA Food and Drug Administration" ter determinado em 2006 colocar faixa preta na caixa destes medicamentos, até o momento não se estabeleceu relação de indução de linfoma por estas drogas22.

Fototerapia: Fototerapia com radiação ultravioleta B de banda estreita ("UVB-NB") parece ser mais efetiva para o vitiligo que fototerapia com PUVA e com menos efeitos colaterais, por isso é a principal indicação16,19,23,24. Está indicado no vitiligo generalizado (>15-20% área corporal), no vitiligo localizado sem resposta aos tratamentos tópicos convencionais ou quando está associado ao alto impacto na qualidade de vida do paciente. Os melhores resultados ocorrem nos pacientes com pele melanodérmica16,25. Estudos mostram que a associação de fototerapia ("UVB-NB") e tacrolimo acelera a repigmentação26,27.

"Excimer laser": Corresponde à emissão de "UVB- -NB" (comprimento de onda de 308 nm). Está indicado em lesões localizadas28. Tacrolimo também pode ser utilizado em associação com excimer laser29.

Análogos da vitamina D: Estas drogas inibem a ativação de células T e promovem a diferenciação e maturação dos melanócitos. Os resultados são controversos em alguns estudos realizados30.

Antioxidantes: Podem ser indicados como coadjuvantes aos tratamentos de vitiligo, pelo "stress" oxidativo que ocorre no processo de progressão da doença. São eles, vitamina C e E, "Polypodium leucotomos", pseudocatalase, Ginko biloba, entre outros. Frequentemente são associados à fototerapia, com relatos mostrando melhora na sua eficácia16.

Técnicas cirúrgicas: Indicadas em lesões crônicas e estáveis. Mini enxertos autólogos são indicados31.

Camuflagem: Técnicas de camuflagem são importantes pelo impacto da doença na autoimagem do paciente, associadas ou não aos tratamentos disponíveis. Podem ser cremes coloridos, maquiagens corretivas resistentes, autobronzeadores, tatuagens semipermanentes ou permanentes, micro pigmentação16.

Terapia de despigmentação: Foi utilizada em tempos remotos para casos de comprometimento extenso. Esta técnica no atualmente é pouco utilizada pelos riscos de sensibilização pelas drogas utilizadas32.

Relatamos abaixo um caso clínico tratado com tacrolimo 0,1% apresentando excelente resultado:

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino com 30 anos de idade, negra, refere mancha branca em face há mais de 15 anos. Nega lesões semelhantes na família, nega outros antecedentes pessoais.


Figura 1


Figura 2


Figura 3

Recebeu o diagnóstico de Vitiligo segmentar e fez uso de corticosteroide tópico por anos, nas diversas tentativas de tratamento. A lesão não apresentou melhora, e se manteve estável todo o tempo.

Iniciou o uso de Tacrolimo 0,1%, aplicado uma vez ao dia, antes de dormir. Foi orientado também exposição solar (figura 1). O início da repigmentação ocorreu após 12 semanas de tratamento, a paciente relatou desconforto leve ao aplicar a pomada nas primeiras semanas. Em seis meses de uso do Tacrolimo 0,1% foi possível observar a redução da extensão da lesão e a presença de ilhotas de repigmentação (figura 2). Após 18 meses de tratamento a paciente obteve resultado satisfatório com mais de 75% de repigmentação (figura 3), porém não deu continuidade ao seguimento.

Considerações finais

Em resumo, o vitiligo é uma doença crônica que pode interferir na qualidade de vida do paciente. Apesar de algum consenso entre autores sobre várias teorias, a causa do vitiligo ainda é desconhecida. Até o momento não há cura para o vitiligo e nenhum método eficaz para limitar a disseminação da doença. O tratamento muitas vezes insatisfatório, visa controlar o processo inflamatório/autoimune e estimular a repigmentação. Em geral é prolongado, razão pela qual sempre se deve avaliar individualmente o paciente e considerar os riscos e benefícios de cada opção terapêutica, minimizando seus os efeitos colaterais.




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