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Relato de Caso
Relato de casos de portadores de transtorno afetivo bipolar que utilizaram o lítio em seu tratamento
Ricardo Cezar Torresan
Médico psiquiatra da Disciplina de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
RBM Jul 15 V 72 N Especial H3
págs.: 12-20

Introdução

A eficácia do lítio no tratamento do transtorno afetivo bipolar vem sendo demonstrada há mais de cinquenta anos e permanece até os dias atuais como umas das terapêuticas de primeira linha em todos os mais recentes consensos. Conhecer como manejá-lo, seus riscos e potenciais interações medicamentosas, faz-se necessário para uma melhor abordagem dos pacientes portadores do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB). Há uma clara detecção tanto no Brasil como no exterior que este medicamento possa estar sendo subutilizado, apesar da eficácia comprovada e de seu baixo custo (Tung e cols., 2014), estando inclusive disponível na rede pública de alguns municípios e Estados. O presente trabalho busca descrever quatro casos em que o lítio foi empregado e discutir aspectos relacionados à sua utilização.

Caso 1

Paciente masculino, 77 anos, casado, 3 filhos, produtor rural, portador de hiperplasia prostática benigna. O paciente procurou o atual acompanhamento há sete anos, em seu terceiro episódio depressivo grave, relatava história de início há 32 anos com episódio depressivo grave em que chegou a tentar suicídio, fez tratamento com antidepressivos isoladamente e apresentou virada para fase hipomaníaca de curta duração, menor que duas semanas, cessando após introdução do lítio que permaneceu em seus esquemas medicamentosos desde o final do primeiro ano em que surgiu o transtorno bipolar. Em seu quadro prevaleceu as fases depressivas com tentativas de suicídio nos dois primeiros episódios graves que tiveram sete anos de intervalo entre eles. O paciente relata que os episódios de hipomania foram dois, nos primeiros anos da doença quando seu tratamento chegou a ser descontinuado por um ano, voltou ao uso de lítio até novo episódio depressivo grave que se iniciou após importante problema financeiro no início dos anos 1990. Relatava também que após o segundo episódio, não apresentou mais remissão completa dos sintomas depressivos, apresentando importante recuperação com retomada da atividade ocupacional e de sua vida social, mas permanecendo sintomas como apatia, em especial pela manhã e falta de prazer nas atividades habituais, também mantinha ideias de ruína relacionadas ao trabalho. Desde essa época passou a utilizar baixas doses de clonazepam (entre 0,5 e 0,8 mg pela manhã), principalmente no período matutino para aliviar a ansiedade ligada aos pensamentos de ruína que eram mais intensos nesse horário, mantém esse uso até os dias atuais e chegou a interromper por três meses com relato de insônia que apareceu ao final desse período e cessado com reintrodução do medicamento. O paciente no início do seu atual acompanhamento em uso de lítio 900 mg ao dia (litemia de 0,83 mEq/L), lamotrigina 100 mg ao dia, este há 4 semanas nesta dose. Foi proposto um aumento da lamotrigina para 200 mg ao dia, dividido em duas tomadas, que apresentou recuperação parcial com alívio das ideias de ruína, passou a sair da cama e apresentou melhora no apetite e no sono, os sintomas residuais ainda interferiam no seu pleno funcionamento e a família ainda o percebia deprimido. Foi tentado associar bupropiona até 300mg ao dia e depois sertralina até 150 mg ao dia, por tempo suficiente com ambos os medicamentos, sem alterar a resposta obtida anteriormente e com períodos de intensificação da sintomatologia depressiva. O paciente também apresentou piora de tremores finos que passaram a interferir nas tarefas que exigiam coordenação motora fina ,e em especial, agravou quando associado a alta dose da sertralina. Foi então substituído o antidepressivo pela quetiapina que teve sua dose gradativamente titulada até 200mg ao dia, em formulação de liberação prolongada, após quatro semanas apresentou melhora considerável do humor, mas apresentava queixas de desequilíbrio e sedação diurna, com redução da dose da lamotrigina para 100 mg e os efeitos adversos cessaram. Com seis meses de remissão, a dose de lítio foi lentamente reduzida para 600 mg ao dia em que apresenta uma litemia de 0,58 mEq/L. O paciente apresentava tremor fino, mas sem comprometimento da coordenação, que cessou com esta redução. Nos últimos quatro anos, permanece estável e bem melhorado do humor, relata queixa de perda de memória, mas tem como resultado no Miniexame do Estado Mental (MiniMental) de 28 ou 29 pontos em 30 possíveis, com perda de um ou dois pontos na evocação de palavras, este é um teste consagrado para rastreio e monitoramento de distúrbios cognitivos. Não há comprometimento de nenhuma outra esfera cognitiva e sem progressão da queixa ao longo dos anos. O paciente nunca apresentou alterações laboratoriais ou sinais de complicações renais ou tireoidianas, nem outras patologias clínicas comórbidas.

Caso 2

Paciente masculino, 30 anos, solteiro, nível superior completo, microempresário, iniciou o atual acompanhamento em sua terceira fase hipomaníaca, anteriormente, tratou apenas as fases e não manteve medicamentos após os períodos de crise, para profilaxia. O primeiro episódio ocorreu aos 19 anos de idade e o intervalo entre a primeira e segunda fase hipomaníaca foi de cinco anos, enquanto entre o segundo e terceiro episódio foi de apenas três anos. Não foi identificado um estressor vivencial circunscrito ou claramente relacionado ao início dos episódios, mas após a segunda fase hipomaníaca, relacionou-se a um término de namoro, um período que já ultrapassa dois meses em que apresentava sono aumentado, isolamento e queixa de cansaço. Avaliado clinicamente, identificouse um hipotireoidismo que respondeu bem, com remissão das queixas que aparentava uma sintomatologia depressiva, mantém até os dias atuais uso regular de 75 mcg ao dia de levotiroxina sódica. Não apresenta comorbidades psiquiátricas e tem antecedente familiar positivo de um avô portador do transtorno bipolar. O tratamento dos dois primeiros episódios foi com neurolépticos (sulpiride 400mg ao dia e risperidona 2 mg ao dia, respectivamente) e devido a efeitos como sedação excessiva, justificava a não continuidade do tratamento após a remissão das fases. Foi proposto a utilização de divalproato de sódio inicialmente com a dose titulada gradualmente até 1000mg ao dia. Paciente apresentou remissão da fase hipomaníaca e seguiu período de falta de disposição com leve sonolência diurna que o paciente associava ao medicamento, ele então solicitou trocar seu estabilizador de humor e discutimos sobre as opções terapêuticas disponíveis e os perfis de cada droga. Ciente da doença tireoidiana estabilizada, optamos pela introdução do lítio de apresentação de liberação prolongada introduzindo 450 mg e após poucos dias elevando até 900 mg, neste período o divalproato foi gradualmente retirado. Nos exames iniciais, revelou-se uma litemia no valor de 2,0 mEq/L, não associado a qualquer manifestação neurológica, alteração renal ou efeito adverso notável, repetiu-se o exame e encontrou o valor de 1,6 mEq/L na segunda amostra, sendo proposto a redução da dose para 675 mg e posteriormente 450mg/dia em intervalos semanais. Nesta dose, os níveis de lítio no sangue oscilavam entre 0,9 e 1,0 mEq/L, mantido pelos seis meses seguintes à última fase, ajustamos sua dose para 300 mg em tomada única. Seus níveis séricos nesta faixa de dose se estabilizaram em 0,6 mEq/L. Não apresentou alteração da função tireoidiana mesmo após introdução do lítio, sua dose de reposição de hormônio tireoidiano permanece inalterada. O paciente apresentou boa adesão ao tratamento, buscando informações sobre sua doença, mantendo uso regular do estabilizador de humor e mantendo as avaliações clínicas e laboratoriais periódicas, sem reapresentar as fases da doença há cerca de três anos. Suas atividades estão preservadas de forma integral.

Caso 3

Paciente masculino, 43 anos, casado, nível superior completo, profissional liberal. Com história de hipertensão arterial detectada aos 40 anos e controlada com a combinação de atenolol e clortalidona. O paciente procurou o atual acompanhamento devido a queixas depressivas moderadas há cerca de 60 dias. O paciente relatou que seu primeiro episódio foi um quadro depressivo aos 41 anos, quando buscou tratamento, iniciando o uso de citalopram 20mg ao dia. Refere que apresentou resposta rápida e em menos de 15 dias recuperação total do episódio, manteve o uso por cerca de quatro meses, quando passou apresentar uma significativa mudança de humor. Sentia-se confiante e com vários planos profissionais, envolveu-se em dívidas para viabilizar o que acreditava ser projetos promissores, estava falando em excesso, passou a dormir por poucas horas, quatro a cinco, mas sentia-se muito disposto e nunca se sentia cansado. O uso do citalopram foi suspendido e prescrito amilssulprida 50 mg ao dia, mas o quadro só cessou totalmente após dois meses, neste período manteve a prescrição indicada, mas não retornou para avaliação médica. Ao fim desse período voltou a apresentar sintomas depressivos como anedonia, cansaço, insônia intermediária e terminal, sentia-se esquecido e sem concentração, apresentava ideias de ruína e desvalia, mas mantinha atividade profissional com menor contato social. Procurou seu psiquiatra que iniciou tratamento com lamotrigina titulando gradativamente a dose até 50 mg ao dia e após duas semanas foi ajustado para 200mg.

Neste momento, iniciou o atual acompanhamento. Já estava há quatro semanas com 200mg ao dia de lamotrigina e com resposta parcial, foi indicado o uso de olanzapina iniciando em 2,5 mg ao dia associada a terapia de orientação cognitiva comportamental com frequência semanal. O paciente estava resistente a possibilidade de utilizar antidepressivos em seu tratamento, mesmo com orientação que neste caso seria associado uso de estabilizadores de humor que diminuiria o risco de possível virada maníaca. Apresentou melhora parcial, mas mantinha sintomas residuais persistentes após oito semanas, como cansaço, falta de concentração e anedonia atenuada, mas ainda presente, com melhora apenas das ideias de ruína, desvalia e da insônia. Decidiu-se por trocado esquema para quetiapina, iniciando com doses de 50 mg e rapidamente titulando para 150 mg e após mais 3 dias 300 mg ao dia, do esquema anterior manteve a lamotrigina em 100mg ao dia para uma retirada gradual. No intervalo de duas semanas, o quadro se agravou com volta dos pensamentos de ruína, desvalia e agora pensamentos de morte e suicídio, interrompeu o trabalho e passou a permanecer na cama a maior parte do tempo, a quetiapina foi ajustada para 450mg ao dia, na formulação de liberação prolongada e com acentuação das ideias de suicídio foi introduzido 10 dias depois, o lítio na dose 450mg ao dia, em formulação de liberação prolongada. Após uma semana iniciou resposta com atenuação dos sintomas como ideação suicida e esboçou uma volta gradativa ao trabalho, mantendo resposta gradativa, não total após mais duas semanas com o tratamento. Ajustouse então a dose do lítio para 900mg com litemia na dosagem anterior em 0,4 mEq/L, realizada após 10 dias do início do uso. Com duas semanas da combinação de quetiapina 450 mg com lítio 900 mg ao dia (litemia em 0,8 mEq/L) apresentou remissão total do episódio depressivo. Não apresentou alterações laboratoriais na função renal, mas houve aumento do nível de TSH para patamar superior do limite da normalidade (era 2,69 μUI/ mL no primeiro exame de controle do lítio, com 450mg de dose oral e passou para 3,80 no primeiro exame com 900mg de dose oral e 4,6 μUI/ mL após um mês). Com três meses de remissão do episódio, por solicitação do paciente que não apresenta efeitos adversos com os medicamentos, solicitou a possibilidade de redução de dose, reduziu- se a quetiapina para 300mg e mantido o lítio em 900 mg e após dois meses, o lítio foi reduzido para 750 mg ao dia, mantendo a mesma dose da quetiapina. Está estabilizado há cerca de 6 meses com plena recuperação do seu funcionamento social e laboral. Manteve a psicoterapia durante todo o tratamento e o foco passou a ser queixas ansiosas características de transtorno de ansiedade generalizada que se identificou ser anterior ao início do quadro bipolar.

Caso 4

Paciente feminina, 42 anos, casada, ensino superior completo, profissional liberal. O início do seu quadro foi há três anos, em momento de sobrecarga de trabalho, início quadro de insônia que durou 15 dias e iniciou quadro hipomaníaco, com aumento da fala, desinibição do comportamento, irritada em alguns momentos, aumento da atividade dirigida a objetivos e diminuição da necessidade do sono, muito confiante, não aceitava a possibilidade de passar por uma avaliação com psiquiatra, sentia-se muito bem. Como não apresentava comportamentos de risco e sem qualquer comportamento agressivo, constrangedor e de gastos, a família não conseguiu conduzi-la para avaliação. Apenas após dois meses, pois estranhava mesmo não se sentindo cansada que era estranho dormir apenas três horas por período tão longo. Aceitou apenas uso de medicamentos para sono e em doses ínfimas, mas utilizou- se disso para ganhar a confiança da paciente e após algumas avaliações semanais, a paciente aceitou tomar o lítio que foi titulado até 900 mg ao dia em poucos dias. No décimo dia de uso a paciente remitiu totalmente o quadro, lembrando-se perfeitamente de como estava assustada pela intensidade de suas atitudes. Sua litemia inicial era de 0,89 mEq/L, sem alterações tiroidianas e renais nas avaliações laboratoriais. Paciente permanece estável nos últimos três anos, questionou a possibilidade de interrupção, mas ao mesmo tempo relatou que percebeu neste período de estabilidade que anteriormente experimentava períodos de depressão bem leves, que pouco interfeririam em seu funcionamento, mas que lhe causava sofrimento e que com a medicação, esses sintomas não voltaram. A paciente apresentou alteração do TSH no final do primeiro ano de tratamento (5,2 μUI/ mL), com níveis pouco acima da faixa superior de normalidade e sem alteração do T4(l) ou queixas compatíveis com tireoidopatias. Apresentou como efeito colateral queda capilar acentuada e que melhorou com complexo de substâncias antiqueda capilar. A paciente não apresenta outras comorbidades clínicas ou psiquiátricas.

Discussão

Os casos relatados permitem a avaliação de alguns aspectos envolvendo o uso de lítio nos transtornos de humor que devem ser destacados. De nenhuma forma se espera que os presentes relatos esgotem a dimensão das questões que envolvem a terapêutica com lítio e não estão relacionadas a potenciais desfechos negativos, presentes a uma parcela de pacientes que utilizou este medicamento. Não existem até esse momento, nenhum medicamento que isoladamente trata de forma eficiente e com boa tolerabilidade todas as fases, para todos os casos, de transtorno afetivo bipolar e de depressão refratária, atualmente as indicações que demonstraram mais evidências de resposta ao lítio. Um arsenal vasto de medicamentos permite encontrarmos a melhor combinação em cada caso, possibilitando ao paciente um menor impacto da doença, pelo melhor controle do transtorno de humor. Além disso, a busca de um perfil de menor intensidade dos efeitos adversos ou de complicações decorrentes dos psicofármacos contribuiria para um tratamento de longo prazo mais duradouro, que estes transtornos exigem. O conhecimento aprofundado sobre os medicamentos, bem como de seus efeitos adversos e interações medicamentosas se torna imperativo ao médico que trabalha com portadores de TAB.

As queixas cognitivas no caso 1 poderiam ser atribuídas a inúmeros fatores, como idade, o próprio transtorno bipolar e os medicamentos que podem apresentar este sintoma como efeito adverso, podendo ser relacionado com o lítio, como já foram relacionados com o uso crônico de benzodiazepínicos. Pacientes portadores do transtorno bipolar podem apresentar uma maior prevalência de quadros demenciais em relação à população geral, o monitoramento regular e pormenorizado das funções cognitivas deve merecer especial atenção em pacientes com idades mais avançadas portadores de transtornos de humor (da Silva e cols., 2013) . Não é incomum um paciente apresentar queixas cognitivas, em especial um déficit mnêmico como parte dos sintomas das fases depressivas, ademais há alguns anos já um vasto corpo de publicação corroborando uma relação entre o TAB e prejuízos cognitivos que permaneceriam apesar do controle das fases agudas de forma persistente. O lítio vem recentemente demonstrando novas ações em SNC que poderiam no futuro gerar outras possíveis indicações ao seu uso. Foi demonstrado recentemente potenciais efeitos neurotróficos ligados ao lítio que contribuiriam para mecanismos de neuroproteção devido a modulação de várias cascatas biológicas (Malhi e cols., 2012; Diniz e cols., 2013). Com isso, diversas pesquisas passam a investigar se o lítio poderia de alguma forma proteger os pacientes portadores de TAB de apresentarem quadros demenciais à medida que envelhecem (Nunes e cols., 2007).

A questão sobre o suicídio é comentada nos casos 1 e 3, seja pela diminuição da ocorrência de sintomas alinhados ao suicídio, como ideias de morte, planos e tentativas, que poderia ser tanto atribuída a uma melhor estabilização ou atenuação dos quadros subsequentes, mesmo não totalmente, no caso 1, ou como no caso 3, durante a vigência de um episódio depressivo importante, como um sintoma agudo, quando a associação com lítio pode ter papel determinante na remissão do quadro e consequente redução do risco de suicídio. O lítio já foi relacionado com uma diminuição na taxa de suicídio em pacientes bipolares em outros estudos anteriores (Goodwin e cols, 2003).

A terapêutica com lítio não é complexa, mas exige monitoramento constante e orientação ao paciente para os sinais de toxicidade. As principais complicações podem ser alterações das funções tireoidianas e renais, devendo ser monitoradas ao longo de toda sua manutenção de forma periódica. Como muitos dos pacientes portadores são mulheres em idade fértil, discutir com a paciente, questões de planejamento familiar são fundamentais. Mesmo com evidências recentes que asseguram seu manejo durante a gestação e o puerpério, a decisão da sua manutenção e forma de retirá-lo exige cuidado especial nestas fases. O alto risco de recorrência e a possibilidade de más formações congênitas, em especial a anomalia de Ebstein se tornam fatores de cuidado para decisão de sua manutenção neste período (Viguera e cols., 2007). A decisão deve ser avaliada caso a caso, pesando-se os riscos e benefícios.

O custo atribuído ao TAB, assim como a incapacidade gerada para vida de seu portador já foi demonstrada como significativa e uma abordagem eficiente poderia minimizar tais consequências, prevenindo recaídas para episódios agudos, tanto maníacos, mistos ou depressivos (Murray e cols., 1997; Begley e cols, 2001).

A decisão para usar uma combinação específica deve ser feita baseado na eficácia, tolerabilidade e perfil de segurança de cada um dos medicamentos para cada paciente, individualmente. Quanto maior o conhecimento do profissional das terapêuticas disponíveis, maior será seu repertório, podendo contemplar os pacientes com um tratamento mais adequado em cada caso. Abordagens psicoterápicas adjuvantes ao tratamento medicamentoso também podem ser úteis na prevenção da recidiva do TAB e da depressão refratária.




Bibliografia
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