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Diagnóstico e tratamento
Da detecção precoce ao tratamento: Os pecados que levam a cronificação e deterioração na esquizofrenia
Odeilton Tadeu Soares
Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Coordenador da Unidade de Ansiedade e Depressão do IPq-HC-FM-USP. Diretor Clínico do Hospital Psiquiátrico CVV-FJ. Coordenador do Programa de Residência em Psiquiatria do CVV-FJ
RBM Jul 15 V 72 N Especial H3
págs.: 3-10

Introdução

A vida dos pacientes com esquizofrenia seria muito mais fácil se muitos dos equívocos cometidos pelos profissionais responsáveis pelo diagnóstico e tratamento fossem evitados. Dados epidemiológicos confirmam que paciente com esquizofrenia é levado a um psiquiatra em média após pelo menos um ano de doença, quando já sofre dos sintomas positivos, como delírios e alucinações. Geralmente o paciente apresenta também, algum tempo antes do primeiro surto, sintomas negativos, como apatia, desânimo e isolamento e sintomas cognitivos, como problemas de memória e concentração, que prejudicam as suas atividades produtivas, como trabalho e estudo, muitas vezes descontinuando-as algum tempo antes.

Além disso, mesmo quando iniciado o tratamento, o mesmo é realizado de forma irregular, em ambiente inadequado, como é o pronto- socorro de um hospital geral, causando efeitos colaterais indesejados como, por exemplo, a distonia aguda e gerando um sentimento de desconfiança no tratamento tanto pelo paciente quanto pelos familiares, levando à uma baixa aderência ao tratamento, o que invariavelmente leva à cronificação da doença. Ao longo de minha prática profissional, muitos pacientes com essas características chegaram ao meu consultório e as histórias infelizmente se repetem, fazendo com que eu viesse a considerar 7 pecados na condução de um paciente esquizofrênico e para ilustrar
vou descrever o caso de um paciente que foi trazido pela família para internação psiquiátrica por agitação psicomotora e agressividade.

Caso clínico
A.P.N., 42 anos, solteiro, natural e procedente de Descalvado, SP, católico, branco, aposentado por invalidez.

Aos 16 anos de idade A.P.N. começou a apresentar alteração do comportamento com alguns sintomas psiquiátricos não específicos, como insônia, tristeza e ansiedade. Inicialmente a família acreditava que seriam problemas normais da adolescência e não deu muita atenção.

OS 7 PECADOS NA ESQUIZOFRENIA PRIMEIRO PECADO: Demora para início do tratamento

Vários fatores têm sido propostos para explicar a demora para o início do tratamento. Esse é um período difícil e conturbado para toda a família. Se não há outros pacientes próximos, com a mesma patologia, e é a primeira vez que a doença aparece no núcleo familiar há uma tendência à negação da doença, com procura de explicações levando em conta a religião, ou mesmo considerando "normais" os sintomas apresentados. O preconceito em relação à psiquiatria, também é um dos fatores que impedem uma procura mais rápida. A deficiência do sistema de saúde em reconhecer e orientar pacientes e familiares também é empecilho.

Os familiares elaboram explicações a partir de suas referências culturais, até o limite do que consideram aceitável. Somente nesse ponto procuram atendimento com o psiquiatra. Apenas um ano e meio depois foi levado ao psiquiatra que diagnosticou "depressão" e prescreveu imipramina até 100mg/d. Após dois meses da consulta os sintomas pioravam e o paciente não conseguia mais frequentar a escola. A.P.N. vinha há algum tempo apresentando declínio de performance na escola, com queda acentuada em suas notas, mesmo em matérias em que sempre foi muito bem, como matemática.

Além disso, apresentava sensação de estranheza, dizia
que não sentia os seus pais como seus e que não considerava a escola como sua. Nos últimos meses não conversava mais com seus colegas como anteriormente. Passava várias horas quieto, sem conversar com ninguém. Parou de jogar futebol na rua, atividade que sempre gostou muito. Tinha um tio-avô com problemas psiquiátricos, que morreu em um hospital psiquiátrico.

SEGUNDO PECADO: não atentar para os chamados fatores de risco para a esquizofrenia

A evolução de um paciente com esquizofrenia poderia ser muito diferente caso o diagnóstico pudesse ser realizado o mais precocemente possível, entretanto se considera um desafio a identificação de pessoas com risco de desenvolvimento de psicoses, antes de qualquer manifestação de doença. A mudança no comportamento do paciente pode iniciar meses ou anos antes do aparecimento dos sintomas psicóticos característicos dos quadros agudos.

Nessa fase, o reconhecimento desses sintomas como pertencentes a esquizofrenia é muito difícil, podendo ser relacionados com alterações normais da adolescência, ou mesmo ser confundidos com alterações de outros transtornos psiquiátricos, já que essas manifestações são em sua maioria inespecíficas. Muitas vezes esses pacientes chegam a ser tratados com medicamentos para depressão e ansiedade.



Nos últimos anos a fase inicial da esquizofrenia e de outros quadros psicóticos passou a ser estudada sistematicamente, buscando-se encontrar fatores de risco, sinais e sintomas precoces de psicose. Chamamos esses sintomas de "estados mentais de risco", pois eles apenas indicam uma possibilidade de aparecimento da esquizofrenia e não são pródromos da doença. A identificação desses indivíduos, com risco para desenvolvimento de esquizofrenia, é feita com base em critérios operacionais que incluem algumas possibilidades (Tabela1).

Como podemos observar, uma história mais cuidadosa, levando em conta outros aspectos como evolução escolar, relacionamento com amigos e antecedentes familiares poderiam ter indicado a maior possibilidade de desenvolvimento da esquizofrenia.

Nesse caso a identificação do risco e prevenção através de medidas específicas para diminuir esse risco com atividades, como psicoeducação, podem ser decisivas para evitar a progressão da doença. O uso de antipsicóticos nessa fase ainda é controverso e objeto de vários estudos. Quando utilizados, a recomendação é que sejam os antipsicóticos de 2ª geração, por seu melhor perfil de efeitos colaterais.



Passaram mais dois anos e A.P.N. parecia ter melhorado um pouco, voltou para a escola, ainda com dificuldades, não conseguia passar de ano, mas estava trabalhando na oficina mecânica de seu tio e, embora fosse muito quieto, quase não conversava com ninguém, a família sentia que estivesse recuperado, até que um dia não voltou para casa, após sair do trabalho. Todos ficaram preocupados, mas ninguém sabia onde estava e terminaram encontrando-o escondido no quartinho onde o tio guardava algumas peças de carro. Estava assustado, com medo e dizia estar sendo perseguido por bandidos, que podia ouvir um deles dizendo que iria morrer. Foi levado ao prontosocorro de sua cidade, onde foi medicado com uma ampola de haloperidol intramuscular. Após acalmar foi para casa e após tomar banho para dormir começou a entortar o corpo, com extensão da cabeça para trás, começou a virar os olhos e a família ficou muito assustada. Voltou de novo ao pronto-socorro, onde foi prescrito uma ampola de biperideno e após melhorar da "distonia aguda" retornou para casa. A família estava muito assustada com o que acabara de ver. A própria mãe de A.P.N. acreditava tratar-se de algo espiritual.

TERCEIRO PECADO: não orientar pacientes e familiares sobre as características da doença, dos medicamentos utilizados e de seus efeitos colaterais

No conceito atual de tratamento precoce em esquizofrenia (early intervention, em inglês) algumas medidas que estão englobadas no processo de psicoeducação têm como objetivo capacitar o paciente e sua família para entender e manejar a doença psicótica. A família e o paciente devem entender a natureza da doença, identificar os primeiros sinais de recaída, compreender o funcionamento e os efeitos colaterais indesejados dos medicamentos prescritos, para evitar comportamentos, como os de não concordância com os mesmos, gerando queda na adesão ao tratamento, além de evitar o uso de drogas ilícitas que exacerbam e pioram a evolução da esquizofrenia.

Os pacientes que participam desse processo aceitam melhor o tratamento medicamentoso, ficam mais propensos a voltarem para suas atividades de estudo e trabalho, convivem melhor com seus familiares. Além disso, sofrem menos com depressão e necessitam usar menos outros medicamentos como os antidepressivos. Também ficam mais protegidos em relação às tentativas de suicídio. Estudos comparando pacientes que participam desse processo também demonstraram que têm menos recaídas e menos internações involuntárias em serviços de saúde mental. Eles passam a apresentar técnicas sistemáticas para evitar recaídas, baseadas no reconhecimento precoce dos primeiros sinais de crise.

Após esse episódio, com o encaminhamento do médico do pronto-socorro, A.P.N. retornou ao psiquiatra que, dessa vez, fez o diagnóstico da esquizofrenia. Prescreveu haloperidol 5mg/d e indicou retorno para depois de um mês. O paciente retornou após um mês melhor. Não se sentia mais perseguido, nem tampouco ouvia vozes, mas estava com sialorreia intensa, chegando a molhar o travesseiro a noite, além de sentir o corpo rígido e andar com certa dificuldade. O médico prescreveu biperideno 4mg/d e pediu para que retornasse após 15 dias para avaliar a melhora.

QUARTO PECADO: prescrição de antipsicóticos típicos ou de 1ª geração

A risperidona, que passou a ser comercializada no Brasil, em 1992, foi o primeiro antipsicótico de 2ª geração com proposta de uso sistemático, levando em conta que a clozapina, já era usada desde os anos 80, com proposta de uso em pacientes refratários, pelo risco de agranulocitose e a necessidade de realização de hemogramas semanais, que dificultavam a sua prescrição de forma rotineira. Entretanto, o custo inicial da risperidona impedia o uso em larga escala no Brasil, levando o governo a incorporá-la ao chamado programa de alto-custo de medicamentos. Essa realidade vigorava no momento em que A.P.N. foi medicado pela primeira vez por seu psiquiatra. O uso de medicamentos de 1ª geração, como o haloperidol e a clorpromazina, hoje é contraindicado, especialmente no primeiro surto psicótico, devido ao seu perfil de efeitos colaterais, principalmente com a presença dos chamados sintomas extrapiramidais, conhecidos pelos pacientes como sintomas de impregnação neuroléptica, sintomas esses, que são bem menos frequentes com os antipsicóticos de 2ª geração. O uso de antipsicóticos típicos ou convencionais, como o haloperidol, causava má impressão aos que observassem um hospital psiquiátrico no século passado. Pacientes andando como robôs, com marcha em pequenos passos, rigidez muscular e sialorreia eram frequentes. Felizmente, após mais de 20 anos, a risperidona hoje é comercializada por um custo baixo e pode ser utilizada por todos os pacientes esquizofrênicos. A risperidona se mostrou segura e eficaz, podendo ser utilizada de rotina, com doses de 1 mg/d até 6 mg/d, sem a necessidade do uso de anticolinérgicos como o biperideno e a prometazina, pois com o uso contínuo ocasionam a piora na função cognitiva (memória e raciocínio) do paciente. Também é o antipsicótico que menos necessita de antipsicóticos adicionais para controlar as crises.

Após continuar usando os medicamentos por seis meses, A.P.N. continuava a apresentar alguns efeitos colaterais. Embora não tivesse mais sialorreia, continuava sentindo-se rígido. Tentou jogar futebol e não conseguiu. Resolveu parar de tomar os medicamentos, pois não se sentia mais perseguido nem ouvia vozes. Ainda se sentia estranho quando estava com outras pessoas, como se elas o estivessem observando. Seguiu então os conselhos de sua tia que dizia que os medicamentos estavam fazendo mal... Retornou ao psiquiatra e pediu para parar de tomar os medicamentos, pois dizia sentir-se curado e os medicamentos estavam impedindo sua vida normal.

QUINTO PECADO: não tratar os sintomas residuais atenuados

A maioria dos pacientes, quando melhoram na fase produtiva da doença, sentem-se muito aliviados com a cessação das alucinações e a remissão dos delírios que o perturbavam. Entretanto, não se dão conta de que alguns sintomas permanecem, de forma atenuada, e continuam impedindo uma vida normal. Quando não dão valor a esses sintomas, tendem a valorizar por excesso os efeitos indesejáveis dos antipsicóticos. Assim, é papel do clínico identificar esses sintomas, mesmo que não apareçam como crítica. Funciona assim: o paciente se queixa menos, a família se sente menos preocupada, pois não vê mais agitação psicomotora, irritabilidade ou agressividade no paciente. Nessa fase o paciente se encontra calmo e ninguém percebe que está retraído, participa de poucas ou nenhuma atividade social. Recusa-se a sair de casa. Não conta se tem alguma sensação estranha, pois tem medo de que voltem a julgá-lo doente. Nessa fase, o uso de antipsicóticos de 2ª geração é mais indicado, deve ocasionar poucos efeitos colaterais e também ser bem tolerado e com o reconhecimento de que na verdade ainda não está totalmente bem e necessita tratar os sintomas que incomodam menos para ter uma melhor evolução que pode ser determinante no prognóstico do paciente. Um fator importante que difere os antipsicóticos de 2ª geração, pode fazer diferença nessa fase. O ganho de peso pode atrapalhar o prosseguimento do tratamento, especialmente para pacientes do sexo feminino. Nesse contexto, a ziprasidona, o aripiprazol, a risperidona e a quetiapina causam ganho de peso significativamente menor que olanzapina e clozapina.

SEXTO PECADO: não realizar o tratamento de manutenção

Após o tratamento da fase aguda do primeiro episódio, entramos no chamado período crítico da doença. Nessa fase, realizar o tratamento de forma adequada vai determinar a evolução e o prognóstico do paciente.

O paciente pode aqui encontrar a remissão com melhora quase total, com manutenção de sua capacidade para trabalho e convívio com familiares e amigos. Mas também pode iniciar um período de altos e baixos com sucessivos períodos de melhora e recaídas, com frequentes reinternações. Pode ainda ter o que chamamos de recaída crônica, com permanência dos sintomas psicóticos (Gráfico 1). Essas duas últimas possibilidades, que levam a uma deterioração cognitiva progressiva, devem ser evitadas com a instituição do tratamento de manutenção, que pode ser prolongado por toda a vida e por isso a utilização de medicamentos de 2ª geração, com melhor perfil de efeitos colaterais é indicada. Muitas vezes, como aconteceu no caso de A.P.N., a própria família desestimula o uso dos medicamentos após pequena melhora dos sintomas produtivos da esquizofrenia, que são os delírios e as alucinações. O próprio paciente pode sentir-se incomodado com o uso dos antipsicóticos, sentindo-se travado, com dificuldade para pensar e locomover-se. Assim nessa fase, o uso de antipsicóticos de 2ª geração, como a risperidona, está amplamente indicado.


Gráfico 1 - Evolução da esquizofrenia em relação ao tipo de resposta ao tratamento.

SÉTIMO PECADO: não tratar os sintomas cognitivos e afetivos

Sabe-se que a taxa de recaídas na esquizofrenia é extremamente alta, pois cerca de 72% dos pacientes recaem em cinco anos de seguimento, com 43% já no primeiro ano (Gráfico 2).

Esse desfecho leva a uma evolução desfavorável, pois a esquizofrenia é uma doença complexa, com sintomas ditos positivos ou produtivos, como os delírios e as alucinações, mas na maioria dos casos com a cronificação da doença, outros sintomas que são considerados como negativos, de origem cognitiva, como a dificuldade para pensar, para raciocinar, com interceptações ou interpolações no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante, com existência de neologismos (novas palavras criadas pelo paciente), além de sintomas mais afetivos como apatia marcante, incongruência das respostas emocionais, podendo chegar ao que chamamos de embotamento afetivo, diminuição do desempenho e consequente retraimento social. Todos esses sintomas levam na maioria das vezes o paciente a perder a maioria de seus interesses, demonstrando uma falta de objetivos, levando a uma inatividade global. Esses sintomas, embora se beneficiem de tratamento psicoterápico, além de psicoeducação, também ensejam tratamento medicamentoso e novamente os medicamentos de 2ª geração devem ser preferidos. A risperidona, por ser medicamento seguro e eficaz, deve ser considerado nessa fase. Não tratar de forma adequada desde os primeiros sintomas faz com que a característica neurodegenerativa da doença seja exacerbada, com alterações importantes em nível do hipocampo e aumento de ventrículos, como os observados na Figura 1.


Gráfico 2 - Taxas de recaídas - Primeiro Episódio Psicótico.


Figura 1 - Neuroprogressão na esquizofrenia.

A observação rigorosa dos pacientes com alto risco para psicoses e o tratamento adequado desde o seu início visam dar qualidade de vida aos portadores de esquizofrenia.




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