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Revisão/Atualização
Cirurgia bariátrica: conduta pós-cirurgia
Marco Aurélio Santo
CRM 52.911 Professor livre-docente e diretor da Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Henrique Joaquim
CRM 139.640 Médico assistente da Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
CT Gastroenterologia
Set 15 V 1 N 3
págs.: 12-16

Unitermos: obesidade, cirurgia bariátrica, seguimento pós-operatório
Unterms: obesity, bariatric surgery, post operative follow up

Resumo

A obesidade é considerada por muitos autores como uma pandemia em nosso meio. O tratamento cirúrgico da obesidade é o meio mais eficaz para se conseguir uma perda sustentada de peso. A melhora ou a cura das diversas comorbidades relacionadas com o excesso de peso é evidente na literatura. Entretanto, deve-se atentar ao seguimento pósoperatório desses pacientes de alta complexidade, no que tange a complicações clínicocirúrgicas e no acompanhamento multidisciplinar do paciente operado.

Introdução

O tratamento cirúrgico da obesidade grave é o meio mais eficaz de promoção sustentada de perda de peso. Esse fato foi comprovado por estudos clínicos observacionais e de meta-análise. Atualmente, mais de 340.000 procedimentos bariátricos são realizados anualmente, sendo um terço deles nos Estados Unidos. Em um dos estudos clínicos mais relevantes se observou melhor controle de peso a longo prazo em pacientes operados, independentemente da técnica utilizada, quando comparados a um grupo-controle seguido com tratamento clínico, além do melhor controle de doenças associadas (diabetes tipo II, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemia, esteato-hepatite) e consequente redução dos índices de mortalidade a longo prazo no grupo operado. Em estudos de meta-análise, se observou perda de excesso de peso a longo prazo que variou de 47,5% a 77%, dependendo da técnica utilizada, controle do diabetes tipo II de 75% a 90%, da hipertensão arterial de 70% a 85% e da apneia obstrutiva do sono de 80% a 95%. Em que pesem os custos do procedimento cirúrgico, que podem variar de $10,000 a $25,000 dólares americanos (dependendo do país onde é realizado), a cirurgia bariátrica se mostrou uma estratégia custo-efetiva no tratamento da obesidade a longo prazo, reduzindo o custo do controle das comorbidades em mais da metade.

Todavia, a cirurgia bariátrica, independente do método, é procedimento de alta complexidade ao qual complicações clínicas e cirúrgicas podem estar associadas. A seleção e preparo adequado dos pacientes no pré-operatório e a realização dos procedimentos por equipes especializadas têm importantes implicações em termos de morbimortalidade cirúrgica.

O índice de massa corpórea (IMC) [peso (kg)/altura(m)2] é o atual método para avaliação do grau da obesidade (Tabela 1) e sua possível indicação cirúrgica.

Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico da obesidade foram definidos por reunião de consenso promovida pelo NIH (National Institute of Health - EUA) em 1991 e adotados no Brasil por portaria do Ministério da Saúde e resolução do Conselho Federal de Medicina. Tais critérios se baseiam no IMC, no tempo de evolução da doença e na presença de comorbidades (doenças causadas ou agravadas pela obesidade). Definiram-se também critérios de exclusão ou contra-indicação cirúrgica baseados em idade, afecção psiquiátrica descompensada e causas secundárias de obesidade.

Em relação ao IMC, os critérios de indicação são:

1. IMC e" 40kg/m², independentemente da presença de comorbidades;
2. IMC entre 35 e 40kg/m² na presença de comorbidades.

São consideradas comorbidades, para fins de indicação de tratamento cirúrgico: diabetes tipo II, dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica, apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática (esteato-hepatite), artropatias graves, discopatias, ovários policísticos, pneumopatias.

As técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da obesidade grave são historicamente classificadas em restritivas, disabsortivas e mistas. As técnicas restritivas mais empregadas são a banda gástrica ajustável (BGA) e a gastrectomia vertical, que cada vez mais tem ganhado espaço no tratamento da obesidade mórbida. As técnicas mistas são a derivação gastrojejunal em Y de Roux (mais utilizada) e a derivação biliopancreática (tipo Scopinaro ou Duodenal Switch).

O seguimento pós-operatório deve ser feito com bastante rigor e atenção para as possíveis complicações (imediatas ou tardias) e na questão nutricional, tanto no seu diagnóstico quanto em suplementação que deve ser estabelecida.

Complicações

1. Precoces

As complicações cirúrgicas observadas no pós-operatório precoce das operações realizadas para tratamento da obesidade grave não são diferentes daquelas que ocorrem em outras operações de grande porte sobre o trato gastrointestinal. Entretanto, a presença de comorbidades clínicas em maior frequência (como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono), bem como a dificuldade no diagnóstico precoce das complicações (limitação da propedêutica abdominal clínica e dos métodos de imagem como a ultrassonografia e tomografia computadorizada, particularmente no paciente superobeso, demandam uma atenção especial no seguimento pós-operatório precoce. A complicação clínica relacionada com a cirurgia bariátrica que também necessita de maior atenção da equipe é o tromboembolismo pulmonar, dada a alta mortalidade relacionada.

O diagnóstico precoce e o tratamento correto das complicações estão diretamente associados à maior possibilidade do seu controle.

Admitem-se como precoces as complicações incidentes até o 30º dia de pós-operatório. As complicações cirúrgicas pertinentes são: sangramento, obstrução intestinal, fístulas digestivas e complicações peritoneais associadas, infecções profundas de parede abdominal.



Os critérios para diagnóstico de sangramento são: lesão intraoperatória de vaso maior ou víscera com perda sanguínea superior a 500 ml e no período pós-operatório hemorragia que tenha provocado instabilidade hemodinâmica e/ou queda de hemoglobina de no mínimo 2,0 g/ dl, de origem intraluminar (manifestada por hematêmese ou melena ou enterorragia) ou intraperitoneal (manifestada por sangramento pelo dreno abdominal).

O diagnóstico de obstrução intestinal é estabelecido por critérios clínicos (dor e/ou distensão abdominal, vômitos, débito de líquido bilioso ou de estase pela gastrostomia, quando houver, superior a 1.000 ml em 24 horas), complementados ou não por exame de imagem (tomografia com contraste por via oral, pela gastrostomia e endovenoso).

As fístulas e infecções peritoneais são diagnosticadas por sinais clínicos (taquicardia, taquipneia, febre, dor abdominal), associados à mudança do aspecto do líquido de drenagem (purulento, bilioso, entérico ou salivar) ou extravasamento de corante ingerido via oral (teste do azul de metileno) ou evidência por exames de imagem (tomografia ou estudo radiológico com substância de contraste hidrossolúvel) de coleção intra-abdominal ou extravasamento da substância de contraste.

Em estudo retrospectivo recente no HC-FMUSP, avaliando os resultados em 538 pacientes submentidos a gastroplastia em Y de Roux, a taxa de mortalidade foi de 0,55% e o total de complicações precoces de 9,6%, sendo de 1,5% a ocorrência de fístula na anastomose gastrojejunal.

2. Tardias

As complicações tardias são aquelas que ocorrem pelo menos um mês após a cirurgia.

A hérnia incisional, no caso das cirurgias abertas, ocorrem com uma frequência considerável, ao redor de 10%. A conduta nesses casos é a correção cirúrgica, com tela pré-aponeurótica.

Quando se depara com paciente em pós-operatório tardio associado a reganho de peso, deve-se inicialmente ser descartada quaisquer alteração anatômica, principalmente naqueles pacientes submetidos à gastroplastia redutora com derivação em Y de Roux. A radiografia contrastada pode mostrar uma fístula gastrogástrica, o que determina comunicação do estômago excluso com o pouch gástrico. Essa comunicação faz com que o alimento siga trajeto como antes da cirurgia, determinando sua absorção reganho de peso do paciente. A conduta definitiva é a cirurgia revisional.

O seguimento pós-operatório de cirurgia bariátrica tem grande importância multiprofissional, sendo de suma validade o seguimento por cirurgião, psicólogo, clínico e nutricionista, além de outra especialidade conforme necessidade. O acompanhamento específico tange a avaliação nutricional que deve ser feita periodicamente para que a suplementação seja a mais adequada possível.

Seguimento pós-operatório

O seguimento pós-operatório de cirurgia bariátrica tem grande importância multiprofissional, sendo de suma validade o seguimento por cirurgião, psicólogo, clínico e nutricionista, além de outra especialidade conforme necessidade.

O acompanhamento específico tange a avaliação nutricional que deve ser feita periodicamente para que a suplementação seja a mais adequada possível.

A suplementação com polivitamínico, ácido fólico e ferro são imperativas e tiamina, vitamina B12, cálcio devem ser realizadas conforme necessidade. A Tabela 2 mostra as doses para suplementação dos itens supracitados.



Conclusão

Podemos concluir que o paciente obeso, tanto no pré quanto no pós-operatório da cirurgia bariátrica, deve ser tratado de maneira multidisciplinar. Seu seguimento deve ser realizado para toda a vida, principalmente atentando para complicações a longo prazo e carências nutricionais.




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