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Revisão/Atualização
Dispepsia e Helicobacter pylori
Aloísio Carvalhaes
CRM 21.111
Antonio Frederico Novaes de Magalhães
CRM 11.296
CT Gastroenterologia
Set 15 V 1 N 3

Unitermos: Helicobacter pylori, gastrite, dispepsia, parasitoses intestinais
Unterms: H. pylori, gastritis, dyspepsia, intestinal parasites

Resumo

A relação entre dispepsia e gastrite por Helicobacter pylori é ainda controversa. Com base nos últimos consensos internacionais é possivel concluir que a erradicação do H.pylori ocasiona uma pequena, mas significativa melhora dos sintomas nos pacientes com dispepsia. O Consenso Brasileiro sobre H. pylori recomenda que, nos pacientes com dispepsia, deve ser realizada também pesquisa e tratamento das parasitoses intestinais.

Introdução

Vocábulo originado do grego (dys = má; peptien = digestão), dispepsia significa má digestão. É utilizada atualmente para designar sintomas originados no estômago e duodeno: empachamento pós-prandial, saciedade precoce e dor ou queimação epigástrica, ocasionados por alterações orgânicas (úlcera péptica, câncer gástrico, doenças metabólicas etc.). Quando os sintomas não se relacionam com nenhuma lesão estrutural, o diagnóstico passa a ser dispepsia funcional.

De acordo com o Consenso Roma III1, o diagnóstico de dispepsia funcional só pode ser estabelecido quando os sintomas estiverem presentes nos últimos três meses, com início há pelo menos 6 meses, após ter sido afastada a existência de doenças orgânicas, incluindo a realização de endoscopia digestiva alta.

O 3º Consenso Brasileiro sobre H. pylori2 recomenda que durante a endoscopia sejam realizadas biópsias para pesquisa de H. pylori: pelo menos uma amostra do antro Unitermos: Helicobacter pylori, gastrite, dispepsia, parasitoses intestinais Uniterms: H. pylori, gastritis, dyspepsia, intestinal parasites. e uma do corpo gástrico para teste de urease e/ou exame histológico. Se o resultado for positivo, a orientação é tratar para erradicar. Recomenda também a pesquisa de parasitas intestinais (especialmente estrongiloidíase e giardíase) ou, nas regiões de maior prevalência de parasitose, tratamento empírico antiparasitário.

O Consenso Internacional Maastrich IV / Florença3 estabelece que nos casos de dispepsia ainda não investigada deve ser utilizada a estratégia de testar e tratar H. pylori com testes não invasivos (teste respiratório ou antígeno fecal) e erradicar a bactéria antes de estabelecer o diagnóstico de dispepsia funcional. Como no Brasil os testes não invasivos só estão disponíveis em alguns centros, o Consenso Brasileiro recomenda endoscopia digestiva com biópsias para pesquisa de H.pylori.

A gastrite por H. pylori é uma das infecções mais frequentes no ser humano, com um índice que ultrapassa 50% da população4. Como a prevalência da dispepsia funcional é de mais de 20%, a coexistência de gastrite crônica por H.pylori e dispepsia funcional é muito frequente (5,6).

O Consenso de Kyoto concluiu que a erradicação do H. pylori está associada a um pequeno, mas significativo benefício na cura dos sintomas dispépticos em relação aos não erradicados (< 10%). Em geral, para ser considerada significativa, a melhora dos sintomas demora pelo menos 6 meses após a erradicação, já que a cura da inflamação da mucosa gástrica é mais lenta. Como não existe outro tratamento que cure a dispepsia funcional, a erradicação do H. pylori deve ser a primeira opção terapêutica.

Inicialmente a infecção pelo H. pylori ocasiona inflamação aguda da mucosa gástrica e pode provocar sintomas. A ingestão voluntária de culturas de H. pylori por dois médicos (Marshal, na Austrália, e Morris, na Nova Zelândia) ocasionou gastrite aguda e sintomas dispépticos poucos dias após a ingestão, que só desapareceram após a erradicação da bactéria (7,8,9).

A maioria dos pacientes com gastrite crônica permanece assintomática durante toda a vida. Durante sua evolução, aproximadamente 10% a 20% dos infectados irão desenvolver úlcera péptica e menos de 1% câncer gástrico.

Por provocar hiperalgesia visceral, alteração da sensibilidade do estômago e da acomodação gástrica10, a inflamação crônica pelo H. pylori é passível de provocar sintomas dispépticos.

A eficácia da erradicação da bactéria para a melhora dos sintomas dispépticos vem sendo objeto de estudo em todo o mundo. Meta-análise11 que avaliou os resultados de 21 estudos controlados, randomizados e considerados cientificamente bem elaborados, mostrou que a erradicação foi mais eficiente do que o placebo para melhora dos sintomas, sendo necessário tratar 14 pacientes para conseguir a melhora de um (NNT=14). Em números percentuais, melhora de 7,14%.

No Brasil foram realizados dois estudos para avaliação desta eficácia: um em Belo Horizonte, MG, e outro em Porto Alegre, RS.

Em Belo Horizonte a tese de doutorado de Maria do Carmo F. Passos12 relatou estudo clínico randomizado, duplo- cego, placebo controlado em 81 pacientes com dispepsia funcional H. pylori positivos, que foram medicados com antibióticos (amoxicilina, metronidazol e furazolidona durante cinco dias) ou com placebo. Após dez semanas se avaliou a erradicação do H. pylori e a melhora clínica. A taxa de erradicação no grupo antibiótico foi 57% e no grupo placebo 0%. A melhora clínica (redução da intensidade e/ou número de sintomas) foi observada em 88,8% no grupo placebo, 92,3% nos erradicados e 84,2% no grupo antibiótico não erradicado (não significativo). Os pacientes continuaram sendo observados após o tratamento (1 e 3 anos). Verificou-se que a proporção dos pacientes que apresentaram melhora clínica foi a mesma em cada um dos três grupos - melhora avaliada como pequena ou moderada na maioria dos pacientes.

Em Porto Alegre, Luiz E. Mazzolene e cols.13 realizaram estudo randomizado, duplo-cego, em 404 pacientes com dispepsia funcional H. pylori positivos. O grupo antibiótico foi medicado com omeprazol, amoxicilina e claritromicina durante 10 dias e o grupo placebo com omeprazol e placebo durante 10 dias. Após 12 meses foi realizada avaliação dos sintomas dispépticos, com questionário validado previamente, e endoscopia com pesquisa de H. pylori. Melhora clínica de pelo menos 50% dos sintomas dispépticos foi observada em 49% no grupo antibiótico e em 36,5% no grupo placebo (p= 0,01, número necessário para tratar = 8), o que corresponde à melhora de 12,5%. O trabalho teve repercussão internacional, sendo selecionado para comentários no periódico Gastroenterology (14).

A diferença nos índices da melhora sintomática entre esses dois estudos brasileiros (aproximadamente 90% em Belo Horizonte e menor que 50% em Porto Alegre) pode ser interpretada como decorrência do atendimento personalizado e acolhedor que a médica mineira dedicou a cada um dos pacientes, já que a dispepsia funcional está diretamente relacionada com aspectos psicossomáticos.

O Consenso Internacional de Kyoto sobre gastrite e Helicobacter pylori15 teve a participação dos pesquisadores internacionalmente mais reconhecidos na área, inclusive do brasileiro Luiz Gonzaga V. Coelho. O Consenso criticou a atual Classificação Internacional de Doenças (CID 10) por não incluir a gastrite por H. pylori, propondo uma nova classificação das gastrites a ser contemplada no CID 11, enfatizando que mesmo quando não provoca sintomas, a gastrite por H. pylori deve ser considerada doença infecciosa. Em 1997, um dos autores deste artigo já preconizava este conceito (7).


Algoritmo eleborado pelo Consenso de Kioto

O Consenso de Kyoto concluiu que a erradicação do H. pylori está associada a um pequeno, mas significativo benefício na cura dos sintomas dispépticos em relação aos não erradicados (< 10%). Em geral, para ser considerada significativa, a melhora dos sintomas demora pelo menos 6 meses após a erradicação, já que a cura da inflamação da mucosa gástrica é mais lenta. Como não existe outro tratamento que cure a dispepsia funcional, a erradicação do H. pylori deve ser a primeira opção terapêutica.

O algoritmo elaborado pelo Consenso de Kyoto define duas entidades nosológicas: dispepsia associada ao H. pylori e dispepsia funcional.

A definição dessas duas entidades clínicas pelo Consenso de Kyoto deverá nortear as futuras investigações desta área em todo o mundo.

E as parasitoses intestinais?

Os médicos brasileiros estão habituados a tratar as parasitoses intestinais em pacientes com dispepsia. Quando o tratamento da parasitose resulta em cura ou em melhora significativa dos sintomas dispépticos é possível estabelecer diagnóstico de dispepsia associada à parasitose. Quando os sintomas permanecem ou recidivam, é conveniente seguir o consenso de Kioto, com realização de endoscopia e pesquisa de H. pylori.




Bibliografia
1. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the
Roma III process. Gastroenterology 2006; 130: 1377-90.
2. Coelho LGV, Maguinilk J, Zaterka S, et al. 3rd Brazilian Consensus
on Helicobacter pylori. April 12 - 15, 2011, Bento Gonçalves,
RS, Brazil.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of
Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV / Florence Consensus
Report. Gut 2012; 61:646-64.
4. Pounder RE. The prevalence of Helicobacter pylori infection in
different countries. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9 (suppl 2):
33-39.
5. Jones RH, Lydeard SE, Hobbs FD, et al. Dyspepsia in England and
Scotland. Gut. 1990; 31; 401-405.
6. Tack J, Talley NJ, Camilieri M, et al. Functional Gastroduodenal
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7. Magalhães AFN. Gastrite por Helicobacter pylori deve ser
classificada como doença. GED 1997; 16: 247-8.
8. Marshall BJ, Armstrong JA, Mc Geghie DB, et al. Attempt to fulfill
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142: 436-9.
9. Morris A, Nicholson G. Ingestion of Complylobacter pyloridis
causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol
1987; 82: 192-9.
10. Mearin F, Ribot X, Balboa A, et al. Does Helicobacter pylori infection
increase gastric sensitivity in functional dyspepsia? Gut 1995;
122:1738.
11. Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, et al. Eradication of Helicobacter
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CD 002096.
12. Passos MCF. Ensaio prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo
controlado do efeito da erradicação do Helicobacter pylori
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13. Mazzoleni L E, Sander GB Francesconi CFM, et al. Helicobacter
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14. Ford AC. Select Summaries. Gastroenterology 2012.
15. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report
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