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Revisão/Atualização
Doença do refluxo gastroesofágico
Joaquim Prado P. De Moraes-Filho
CRM 13.432 Professor livre-docente de Gastroenterologia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
CT Gastroenterologia
Set 15 V 1 N 3
págs.: 3-8

Unitermos: esofagite, refluxo, pirose, regurgitação, inibidores da bomba protônica
Unterms: gastroesophageal reflux disease, esophagitis, hearburn, GERD

Resumo

As manifestações típicas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são pirose e/ou regurgitação. As manifestações podem também ser atípicas, como: pigarro, laringite, rouquidão, tosse crônica, asma, alterações do sono. A DRGE pode apresentar erosões (DRGE erosiva) ou mucosa de aspecto endoscopicamente normal (forma não erosiva). Ao exame físico não costumam ser encontrados achados relevantes, mas a obesidade deve ser destacada como importante fator agravante do refluxo. O tratamento é estabelecido com base nos achados clínicos e, quando necessário, exame endoscópico. Em determinados casos duvidosos em que o diagnóstico preciso se impõe, o exame indicado é a impedâncio-pHmetria. O tratamento clínico é dividido em medidas comportamentais/dietéticas (elevação da cabeceira da cama, perda de peso, dar intervalo para deitar de 2-3 horas após as refeições etc.) e medidas farmacológicas (inibidores da bomba protônica: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, pantoprazol-Mg). A maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico, mas o tratamento cirúrgico pode estar indicado como na presença de hérnia hiatal de maior dimensão e nas complicações da doença.

Introdução

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações (1).

Estudo populacional, abrangendo cerca de 14.000 pessoas em 22 cidades das diferentes regiões, identificou a prevalência de cerca de 12% a 20% da população urbana brasileira2. A DRGE apresenta, portanto, prevalência muito elevada, merecendo atenção das autoridades de saúde pública quanto ao estabelecimento diagnóstico e tratamento.

Aspecto muito importante da enfermidade é a diminuição da qualidade de vida nos indivíduos acometidos (a qual pode ser revertida com o tratamento clínico). O sono, por exemplo, pode estar comprometido, uma vez que o refluxo noturno está comumente associado aos sintomas da DRGE e suas complicações3. Além da saúde como um todo, a redução da qualidade de vida tem consequências negativas nas atividades sociais e produtividade laboral, com resultante impacto financeiro (abscenteísmo, custo de medicamentos, consultas médicas, perda de horas de trabalho etc.).

Etiopatogenia. Fisiopatologia

A DRGE tem como principal mecanismo de etiopatogênico o refluxo do conteúdo ácido gástrico do estômago ao esôfago em consequência de aberturas transitórias do esfíncter inferior do esôfago. O refluxo ácido é muito mais comum que o refluxo não ácido na etiopatogenia da DRGE: em menos de 10% dos pacientes, o refluxo pode ser fracamente ácido ou mesmo alcalino. As lesões ocorrem quando a mucosa do esôfago é exposta ao refluxato gástrico, o qual pode causar diminunuição da resistência do epitélio mucoso esofágico. A maior ou menor intensidade da esofagite é relacionada com o tempo de exposição ácida e ao pH do conteúdo gástrico refluído.

Em condições normais existe a barreira anatômica e funcional que impede que o material presente no estômago reflua para o interior do esôfago (que apresenta pressão intraesofágica negativa). Alterações nos componentes da junção esôfago-gástrica levam à incompetência na função dessa barreira, tendo como consequência o refluxo gastroesofágico. Nesse sentido se destaca o papel do esfíncter inferior do esôfago (EIE), principalmente a ocorrência de relaxamentos transitórios, que ocorrem independentemente da deglutição. Vale assinalar que o distúrbio anatômico mais importante é a presença de hérnia hiatal, principalmente aquelas maiores de 3 cm que favorecem a ocorrência de esofagite erosiva (8).

Apresentação clínica

A DRGE pode apresentar-se sob duas formas, conforme a ocorrência ou não de erosões que são detectadas ao exame endoscópico.


Figura 1 - Doença do refluxo gastroesofágico erosiva. Presença
de erosões na mucosa.


Doença do refluxo não erosiva

É a forma mais frequente da enfermidade, definida pela presença de sintomas clássicos ou atípicos de DRGE associados ao refluxo com ausência de lesões ao exame endoscópico1. Na maioria das vezes o diagnóstico é estabelecido pelos dados clínicos (pirose/ regurgitação duas ou mais vezes por semana por período prolongado indica fortemente a suspeita diagnóstica). A resposta satisfatória ao tratamento clínico sugere confirmação do acerto diagnóstico. Em situações inconclusivas em que a resposta ao tratamento não é totalmente satisfatória ou o diagnóstico da DRGE em sua forma não erosiva não está evidente, a pHmetria de 24 horas ou a impedâncio-pHmetria podem ser ferramentas diagnósticas importantes (4).

Doença do refluxo erosiva

Consiste na apresentação clássica da enfermidade com ocorrência de sintomatologia clínica sugestiva e presença de erosões ao exame endoscópico, embora o exame não apresente especificidade elevada (4) (Figura 1).

Diagnóstico

Existe ligeiro predomínio da enfermidade no sexo feminino e sua incidência aumenta com a idade2. O diagnóstico da DRGE se inicia com detalhada anamnese que permite identificar os sintomas característicos, bem como sua duração e frequência.

Os sintomas típicos são: pirose (sensação de queimação retrosternal, algumas vezes chamada pelos pacientes de "azia") e regurgitação (percepção do fluxo do conteúdo gástrico refluído para a boca ou hipofaringe). Esses sintomas apresentam valor preditivo para o diagnóstico da DRGE5, embora com baixa especificidade. A pirose costuma ocorrer algum tempo após as refeições, particularmente quando estas são muito volumosas e/ou ricas em gorduras. As condições que elevam a pressão intraabdominal podem também exacerbar os sintomas e, nesse sentido, deve ser dado destaque à obesidade. De fato, o aumento de peso tem sido sistematicamente associado à presença de refluxo gastroesofágico (9).

A atividade física intensa pode predispor à ocorrência de episódios de refluxo gastroesofágico particularmente em pacientes com a forma erosiva da enfermidade (6).

Os sintomas atípicos podem ou não estar associados aos sintomas descritos acima. As principais manifestações atípicas são: dor torácica não cardíaca (DTNC), tosse crônica, laringite, asma, rouquidão, pigarro, sensação de globus4. A associação entre fibrose pulmonar e DRGE está bem estabelecida8. A tosse crônica, laringite crônica e asma são processos multifatoriais que podem ter o refluxo como fator potencial de agravamento. Merece atenção a DTNC, uma vez que a etiologia cardíaca deve ser primeiramente afastada na abordagem diagnóstica, lembrando que a DRGE costuma ser causa comum de dor torácica.

Os sintomas de alerta (anemia, hemorragia digestiva, disfagia, odinofagia, emagrecimento, sintomas de grande intensidade, pacientes idosos com início abrupto e história familiar de câncer) merecem atenção especial porque podem estar associados a complicações e os pacientes devem receber abordagem diagnóstica mais agressiva (7).

Teste terapêutico

O teste terapêutico empírico com inibidor da bomba protônica em dose padrão é, em muitos casos, satisfatório e permite inferir o diagnóstico de DRGE8. O teste tem, contudo, limitações pela baixa especificidade e porque não existe padronização quanto à droga a ser empregada, nem a dose ou o tempo de observação.

Exames subsidiários

Exame endoscópico e biópsia de esôfago

O exame endoscópico em geral não está indicado na presença de sintomas típicos, particularmente em pacientes jovens com história típica de DRGE. Nos casos em que este pode contribuir para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo, como na caracterização de erosões, a endoscopia possibilita a realização de biópsias que são indispensáveis para o diagnóstico de complicações como esôfago de Barrett, úlceras do esôfago, estenose e do adenocarcinoma esofágico (9).

Raios X contrastados de esôfago ou esofagograma.

Videodeglutograma

O esofagograma não está indicado para o estabelecimento diagnóstico da DRGE, mas tem indicação na investigação de pacientes com disfagia e odinofagia. O videodeglutograma nesses casos é particularmente sensível.

Cintilografia

Pode demonstrar o refluxo do conteúdo gástrico após ingestão de contraste marcado com Tc99. O exame é oneroso e pouco disponível, mas por ser técnica não invasiva tem sido empregado para o diagnóstico da DRGE em crianças.

Manometria esofágica

Não tem indicação na investigação diagnóstica da DRGE. O achado de esfíncter inferior do esôfago de baixa amplitude, por exemplo, não necessariamente significa presença de refluxo.

O exame de manometria esofágica está indicado nas seguintes situações:

a) Localização do esfíncter inferior do esôfago (antes da realização do exame de pHmetria ou impedânciopHmetria);
b) Como exame pré-operatório de DRGE para afastar acalásia e distúrbios de motilidade do corpo esofágico (que, eventualmente, contraindicam a intervenção cirúrgica);
c) Investigação complementar da disfagia, particularmente quando existe suspeita de alterações motoras não confirmadas como o "esôfago em quebra-nozes", espasmo esofágico difuso (7).

pHmetria de 24 horas ou pHmetria ambulatorial prolongada

Avalia o pH ácido no interior do esôfago. Está indicada em pacientes com a forma não erosiva da doença, como parte da avaliação dos pacientes refratários ao tratamento com inibidores da bomba protônica e situações em que o diagnóstico de DRGE é questionável. Convém lembrar que a pHmetria de 24 horas é o único exame que permite verificar a associação entre refluxo fisiológico e a presença de sintomas (9).

Resultados bastante satisfatórios na determinação do pH ácido esofágico têm sido descritos com o emprego da cápsula Bravo (Medtronics Inc., EUA) que é um aperfeiçoamento da pHmetria prolongada. Esta permite que o período de avaliação do PH intraesofágico seja estendido de 24h para 48h, o que pode representar um incremento de cerca de 40% na capacidade diagnóstica. A cápsula Bravo é afixada por endoscopia no esôfago distal de onde transmite, via radiotelemetria, sinais para o receptor externo afixado no cinto do paciente. Após o período de exame os sinais são analisados por um computador. Ao término do exame a cápsula se desprende espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo10. São fatores limitantes do seu uso o custo elevado e o número restrito de centros em nosso meio que disponibilizam o exame.

Impedâncio-pHmetria esofágica

Permite diferenciar o trânsito esofágico de sólidos ou líquidos e caracteriza tanto os episódios ácidos como os não ácidos. A monitoração por 24 horas pelo sistema impedâncio-pHmetria tem maior sensibilidade do que a pHmetria isolada na detecção do refluxo gastroesofágico. As indicações são as mesmas da pHmetria de 24 horas.



Terapêutica

Do ponto de vista prático, é dificil determinar qual a alteração fisiopatológica predominante e que deve ser corrigida com o tratamento. Por isso, o objetivo das medidas terapêuticas consiste em corrigir ou minimizar as consenquências do refluxo. Os pacientes com DRGE erosiva costumam responder melhor ao tratamento do que aqueles com a forma não erosiva.

O tratamento visa o alívio dos sintomas, cicatrizar as lesões quando presentes, evitar recidivas e prevenir as complicações, podendo ser clínico ou cirúrgico. O tratamento endoscópico é bastante promissor, mas se acha em fase de investigação e, por isso, não pode ser recomendado como alternativa para o tratamento médico ou cirúrgico (9).

Tratamento clínico

A DRGE é primariamente uma doença motora, mas como não se dispõe de um fármaco procinético que efetivamente atue sobre as aberturas transitórias do EIE, os objetivos do tratamento consistem basicamente em minimizar e neutralizar os efeitos danosos do refluxato ácido.

O paciente deve ser informado da natureza crônica da sua enfermidade, devendo ser estabelecida uma relação muito satisfatória entre médico e paciente, com o propósito de assegurar a aderência ao tratamento. Pacientes com DRGE atendidos no Hospital das Clínicas de São Paulo (nível terciário de atendimento) exibiram nível muito elevado de baixa adesão ou aderência (47,5%) ao tratamento prescrito com inibidores da bomba protônica11. Nesse sentido é importante assegurar-se de que a orientação clínica proposta é atentamente seguida pelo paciente porque a aderência é um dos fatores mais importantes para o sucesso terapêutico.

A grande maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico que deve abranger medidas comportamentais e medidas farmacológicas, as quais devem ser implementadas simultaneamente.

Medidas comportamentais

A mudança no estilo de vida faz parte do tratamento da DRGE, compondo denominadas medidas comportamentais, que visam prevenir situações e alimentos que promovam ou facilitem o refluxo. As principais orientações se acham listadas na Tabela 1.

Tratamento farmacológico

O tratamento de eleição é constituido pelos inibidores da bomba protônica (IBP), considerados medicamentos de primeira linha, que são apresentados na Tabela 2 com as respectivas doses padrão/dia. Os índices de cicatrização são elevados com o uso dos IBP que se constituem em drogas seguras e eficazes para o tratamento prolongado.



Devem ser prescritos por períodos de oito semanas de tratamento (embora a cicatrização possa ocorrer muitas vezes em quatro semanas) para o alívio sintomático e cicatrização da forma erosiva da doença. Não existem diferenças maiores entre os diversos IBP, embora em casos específicos possam ter comportamentos diferentes.

É recomendável que o tratamento deve ser iniciado com a dose padrão uma vez ao dia, cerca de 30 a 40 minutos antes do café da manhã. Não existem diferenças maiores entre o uso de uma tomada ao dia pela manhã ou duas meias-doses (pela manhã e antes do jantar) e, por isso, quando existe predomínio de sintomas noturnos se pode prescrever o uso de IBP duas vezes ao dia8. Nos casos em que existe resposta parcial ao tratamento deve ser considerada a dose dobrada do produto e, eventualmente, a mudança para outro IBP. Essas medidas costumam oferecer alívio sintomático adicional (9).

As demais classes terapêuticas para o tratamento da DRGE são consideradas alternativas com papel secundário e são prescritas em situações incomuns. São elas:

a) Alcalinos (ou antiácidos). Empregados para neutralizar a secreção ácida gástrica com capacidade de neutralização efêmera, servindo apenas para controle imediato dos sintomas;

b) Alginato. Extraído de algas marinhas se acha associado ao bicarbonato de sódio e carbonato de cálcio, como objetivo de aliviar os sintomas do refluxo gastroesofágico. Forma uma camada protetora aderente à mucosa gástrica que impede o contato do conteúdo ácido do estômago com o esôfago, por um período relativamente prolongado de alívio. Pode ser indicado como adjuvante ao IBP em pacientes com sintomas noturnos;

c) Agentes procinéticos (metoclopramida, bromoprida, domperidona). A metoclopramida promove a elevação da pressão do EIE, melhora a motilidade do corpo esofágico e aumenta o esvaziamento gástrico9. Seu uso, entretanto, é bastante limitado pelos eventos adversos extrapiramidais do sistema nervoso central como náuseas, irritabilidade, agitação, depressão etc. Outros procinéticos, como bromoprida e domperidona, que atuam como agonistas da dopamina, têm ação semelhante a da metoclopramida, mas como existem poucas evidências de sua efetiva atuação no tratamento da DRGE, devem ser considerados medicamentos de exceção, empregados em associação com IBP em pacientes com quadro de dismotilidade associada à DRGE, como queixa de "empaxamento", ou seja, esvaziamento gástrico lento.

Tratamento de manutenção

O tratamento de manutenção deve ser indicado aos pacientes que continuam a apresentar sintomas após a descontinuação do IBP, em pacientes com esofagite erosiva e em complicações como o esôfago de Barrett. A DRGE é uma condição crônica e a melhora da sintomatologia observada com a supressão ácida promovida pela dose plena (ou eventualmente dobrada) é geralmente seguida pelo retorno dos sintomas quando o tratamento é descontinuado12, particularmente nos casos mais intensos.

Ao término da fase aguda do tratamento, determinados pacientes requerem cuidados de manutenção: aproximadamente 20% se mantem bem com o uso de antiácidos e medidas comportamentais13. Em até 80% dos pacientes com esofagite erosiva, entretanto, após a resposta satisfatória da primeira fase do tratamento, apresentam recaída maior ou menor dos sintomas dentro de 12 meses após a descontinuação do IBP14. Esses pacientes requerem tratamento de manutenção com IBP, geralmente metade da dose padrão ou a menor dose efetiva, incluindo a terapia sob demanda (administração de IBP quando ocorrem sintomas)9. O uso prolongado de IBP é seguro tanto doses diárias como em terapia sob demanda (12,15).

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico (fundoplicatura) se acha indicado na presença de hérnias hiatais maiores e é uma opção para a terapia a longo prazo, mas em geral não é recomendada para pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico9. Existem evidências do mesmo poder de equivalência entre o tratamento clínico com IBP (93%) e o tratamento cirúrgico de fundoplicatura de Nissen (90%) com pacientes em remissão por três anos8. Por outro lado, informações sobre o acompanhamento cirúrgico a longo prazo não são disponíveis e os pacientes devem ser informados que muitas vezes é, com o passar do tempo, necessária a reintrodução de tratamento clínico ou de reoperação (16).




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