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Revisão/Atualização
Vitaminas em Gastroenterologia: fundamentos para indicação e prescrição
Ana Cristina de Sá Teixeira
CRM 82.701 Médica assistente do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Tomás Navarro-Rodriguez
CRM 50.149 Livre-docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
CT Gastroenterologia
Jun 15 V 1 N 2
págs.: 13-16

Resumo

Vitaminas são micronutrientes essenciais que atuam na regulação do estado nutricional. Vitaminas obtidas na dieta, bem como a forma como serão utilizadas no organismo traduz o limite entre saúde e doença e qualidade de vida. Integridade do trato gastrointestinal é indispensável para digestão e absorção adequadas. Deficiência de vitaminas é frequente nas patologias do aparelho digestivo, leva a complicações graves, inclusive ao óbito. Tem etiologia multifatorial, sendo sua detecção precoce e tratamento adequado primordial para recuperação do estado nutricional e redução dos riscos de complicações.

Introdução

O termo vitamina foi incialmente utilizado por Casimir Funk no início do século XIX, sendo a palavra originada do latim "vita" - vida e "amina" - derivada da amônia. Muitas vezes a criação das palavras ocorre a partir de um engano. O bioquímico polonês que a inventou usou a palavra latina vita (vida) associada a "amine", pois acreditava que um aminoácido estava presente nessas substâncias orgânicas necessárias à boa saúde. Na verdade, os aminoácidos nada têm a ver com a história (http:// www.dicionarioetimologico.com.br/vitamina/). No entanto, sua descoberta foi marco importante no entendimento entre saúde e doença, tendo impulsionado o desenvolvimento da nutrição (1).

Vitaminas são compostos orgânicos de baixo peso molecular, sem valor energético, encontradas em diminutas quantidades na dieta (< 1g/dia), sendo sintetizadas pelo organismo em quantidades suficientes e sua deficiência causa distúrbios nutricionais específicos (2). Portanto, elas são micronutrientes essenciais, atuando como fatores e cofatores de inúmeros processos biológicos para regulação do estado nutricional do indivíduo, garantindo função, crescimento, desenvolvimento e reprodução adequados (3).

Sendo, por conseguinte, estado nutricional o equilíbrio entre consumo de nutrientes e necessidades nutricionais do indivíduo4. Consequentemente, tipo e quantidade de nutrientes obtidos na dieta, bem como a forma como serão utilizados no organismo traduz não só limite entre saúde e doença, bem como qualidade de vida (5).

Diante do exposto a integridade do trato gastrointestinal é indispensável, pois é o sítio no qual ocorrem processos de digestão e absorção. Situações em que haja alterações do trato digestivo, sejam por processos inflamatórios agudos, crônicos, ressecções cirúrgicas ou, ainda, fator obstrutivo que dificulte ou impeça chegada do nutriente ao enterócito, podem desencadear deficiências nutricionais graves.



Classificação

Vitaminas são classificadas, segundo solubilidade dos solventes em:

a) Hidrossolúveis (solúveis em água - podem ser acumuladas em altas doses no organismo e são eliminadas pela urina); e

b) Lipossolúveis (solúveis em gordura - podendo acumular-se no organismo alcançando níveis tóxicos).

Causas gastrointestinais de deficiência de vitaminas

1. Anemia perniciosa

Anemia perniciosa é uma doença autoimune caracterizada por gastrite atrófica e anemia, podendo cursar com neuropatia periférica, diarreia crônica e desnutrição. A atrofia da mucosa gástrica proporciona a rarefação da população de células parietais gástricas com consequente redução da produção do fator intrínseco.

O fator intrínseco, por sua vez, tem papel fundamental no transporte da vitamina B12. Esta, depois de ingerida, liga-se ao fator intrínseco secretado pelas células parietais do antro gástrico e, assim, é transportado, até seu receptor específico, no íleo seu receptor, no íleo terminal, onde é absorvida (6).

Portanto, lesões em mucosa gástrica e/ou do trato digestivo podem acarretar deficiência dessa vitamina (Tabela 1).

2. Doença celíaca

Doença celíaca é afecção multissistêmica, autoimune, causada por intolerância ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos. Caracteriza-se histologicamente por atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia de criptas, principalmente em duodeno e jejuno proximal, resultando em inflamação, má absorção de macro e micronutrientes e desnutrição.

Dentre as vitaminas, a deficiência da vitamina D é a mais frequente, ocorrendo em 64% dos pacientes do sexo masculino e 71% das mulheres. A osteoporose e osteomalacia têm prevalência em torno de 26% e 20%, respectivamente (7). Alguns trabalhos relatam redução da densidade óssea em até 70% dos celíacos (8).

Absorvida no duodeno atua como hormônio esteroide, interagindo com receptores de membrana celular e com proteínas do receptor de vitamina D nucleares, regulando transcrição gênica em vários tecidos. Além disso, tem papel fundamental na regulação da homeostase do cálcio e fósforo, bem como formação e reabsorção ósseas. Sua deficiência, na grande maioria dos casos, é assintomática. Por outro lado, pode levar à osteopenia e osteoporose, sendo que em casos crônicos podem complicar com osteomalacia.

3. Insuficiência pancreática exócrina

Insuficiência exócrina do pâncreas (IEP) se caracteriza por dor abdominal, esteatorreia e desnutrição secundária à fibrose da glândula pancreática. Resulta em má digestão e má absorção de macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos) e micronutrientes (vitaminas e minerais).

A deficiência de vitaminas na IEP tem início ainda na ausência do seu sintoma cardinal, a esteatorreia. Esta, que está presente apenas quando a secreção de lipase pancreática é inferior a 10% do normal, ocorre numa fase mais tardia (9).

Deficiência de vitamina B12 na IEP é consequência da degradação ineficaz da transcobalamina I, um dos seus transportadores ao longo do delgado, pelas enzimas pancreáticas. Entre as vitaminas lipossolúveis, a da vitamina D é a mais prevalente, podendo chegar a 75% dos casos (6).

Duggan e cols. estudaram 62 pacientes com pancreatite crônica e encontraram prevalência de deficiência de vitamina A em 14,5%, vitamina E em 24,5% e vitamina D em 58% dos pacientes (10). Já Dujsikova e cols. estudando 73 pacientes com pancreatite crônica (56 do sexo masculino), encontraram ocorrência de doença óssea metabólica em 39% dos casos, sendo osteopenia em 26%, osteoporose em 5% e osteomalacia em 8% (11).

Mais recentemente, Sobral e cols. estudaram 25 pacientes masculinos com pancreatite crônica alcoólica, porém, abstêmios por período superior a 60 meses demonstraram ser a frequência de osteopenia e osteoporose de 68% e 16%, respectivamente, sendo a osteoporose superior àquela da National Health and Nutrition Examination Survey III, que varia de 3% a 6% dos homens (12).

4. Cirurgia bariátrica - bypass gástrico em Y de Roux (BPGYR) - derivações biliopancreáticas

Em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica a deficiência de vitaminas hidrossolúveis ocorre mais precocemente, enquanto as lipossolúveis são mais tardias e mais comuns nas derivações biliopancreáticas.

Fatores que influenciam absorção de nutrientes nesse grupo de pacientes incluem componentes restritivos e disabsortivos da cirurgia, como tempo de trânsito intestinal, funções biliar e pancreática, secreção gástrica e supercrescimento bacteriano.

Naqueles submetidos ao BPGYR a prevalência de supercrescimento bacteriano varia de 25% a 40%, sendo comum má absorção de vitaminas B12, tiamina e vitaminas lipossolúveis (13).

Deficiência de vitamina B12 é uma das causas principais de anemia após derivações biliopancreáticas e BPGYR, com prevalência de 4% a 62% após dois anos de pósoperatório e 19% a 35% após cinco anos. Fatores de risco incluem supercrescimento bacteriano, uso contínuo de metformina e inibidores de bomba de prótons. Sua monitorização é recomendada anualmente em todos os pacientes, inclusive naqueles submetidos à gastrectomia com retirada do estômago distal (13). Dose de suplementação para manutenção dos níveis séricos normais recomendados para pacientes submetidos a técnicas disabsortivas é de 1.000 microgramas ou mais. Em contrapartida não se justifica sua utilização em doses altas nas técnicas restritivas.

Tiamina pode estar deficiente em até cerca de 50% dos pacientes bariátricos, sendo fatores de risco principais os vômitos persistentes, que dificultam ou impedem ingesta oral, sendo mais comum nas técnicas restritivas14. Associado a esse fator temos o fato de apresentar meiavida curta, em torno de 18 a 20 dias13. Monitorização dos níveis séricos devem ser feita a cada seis meses nos três primeiros anos de pós-operatório.

Já a prevalência da deficiência de ácido fólico no pósoperatório de cirurgias bariátricas restritivas ou disabsortivas varia entre 9% e 39%, sendo comum em mulheres operadas quando engravidam. Pode ocorrer precocemente, podendo ser facilmente corrigida com suplementação.

Sintomas precoces da deficiência da vitamina C surgem geralmente nos três primeiros meses de pós-operatório, caracteriza-se por fadiga e mialgia, podendo estar presente em até 34,5% dos pacientes submetidos à BPGYR (15). Casos extremos, com desenvolvimento de escorbuto, foram descritos (16).

Slater e cols. estudaram 170 pacientes submetidos à derivação biliopancreática e encontraram, após quatro anos de pós-operatório, deficiência de vitamina A em 69%, vitamina K em 68% e vitamina D em 63% dos casos17. Por outro lado, De Luís e cols. estudaram 64 pacientes submetidos a essa mesma técnica e demonstraram, após três anos de seguimento, deficiência de vitaminas E em 7,1% e K em 8,3% dos casos. Deficiência de vitamina D é frequente, sendo mais comuns em bariátricos submetidos a bypass gástrico em Y de Roux (18).

5. Outras

Diante do escopo do artigo e associado ao número enorme de publicações científicas disponíveis no meio médico, optamos em não abordar as doenças inflamatórias intestinais, pois as mesmas apresentam uma particularidade ímpar e várias deficiências de vitaminas dependendo de qual região do trato digestivo esteja comprometido, bem como em que fase da doença o paciente está (ativa ou em remissão).

Conclusão

Deficiência de vitaminas é frequente nas patologias do aparelho digestivo, podendo levar a complicações graves, inclusive ao óbito na presença de deficiências severas. Tem etiologia multifatorial, sendo sua detecção precoce e tratamento adequado primordial para recuperação do estado nutricional e redução dos riscos de complicações.




Bibliografia
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2. Reboul E, Borel P. Proteins Involved in Uptake, Intracelleular Transport
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3. Goncalves A, Roi S, Nowicki M, Dhaussy A, Huertas A, Amiot
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4. Hammond KA. In: Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.
Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL 2013:129-43.
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Vitaminas em Gastroenterologia: fundamentos para indicação e prescrição
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