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Como Diagnosticar e Tratar
Diagnóstico e indicações de tratamento do Helicobacter pylori
Marcela Paes Terra
CRM 132.067 Médica gastroenterologista. Departamento de Gastroenterologia do HC-FMUSP
Ricardo C. Barbuti
CRM 66.103 Médico assistente doutor. Departamento de Gastroenterologia do HC-FMUSP
CT Gastroenterologia
Jun 15 V 1 N 2
págs.: 8-12

Unitermos: Helicobacter pylori, dignóstico, erradicação
Unterms: Helicobacter pylori, diagnosis, eradication

Resumo

Helicobacter pylori (Hp) ainda é uma infecção muito prevalente entre nós. Seu diagnóstico é baseado em métodos invasivos e não invasivos , cujo uso varia entre os diferentes centros , devido a sua disponibilidade e custo . As indicações para a erradicação do Hp têm sido modificadas nos últimos anos. Normalmente , não devemos pesquisar esta bactéria se a intenção não é erradicá-la.

Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria gramnegativa, espiralada, presente na superfície luminal do epitélio gástrico, descrita pela primeira vez por Warren e Marshall, em 19831, cuja infecção gástrica é considerada a mais comum das infecções humanas (2) e é fator predisponente para o desenvolvimento de úlceras gastroduodenais, câncer gástrico e linfoma MALT (1).

A infecção crônica pelo H. pylori é universal e acomete cerca de metade da população mundial. A prevalência está fortemente relacionada com as condições socioeconômicas e sanitárias, chegando a 90% nos países em desenvolvimento e 40% nos países desenvolvidos (3).
No Brasil estudo realizado por Zaterka et al., com 993 doadores de sangue assintomáticos no Banco de Sangue do Hospital das Clínicas de São Paulo, mostrou uma prevalência de 65,6% de soropositivos para o H. pylori. Foram descritos os seguintes fatores de risco para infecção: idade, etnia não branca, realização prévia de endoscopia digestiva, condições de superpopulação, água não potável, ausência de banheiro, baixa renda familiar e menor escolaridade (4).

O modo de transmissão ainda é incerto, mas a hipótese mais aceita é que a transmissão ocorra de pessoa para pessoa através das vias fecal-oral e oral-oral (5), na maioria das vezes durante a infância, persistindo por toda vida se não for tratada. O DNA do H. pylori já foi isolado em vômitos, placas dentárias, saliva, suco gástrico e nas fezes. A transmissão pela água também já foi descrita e provavelmente se deve à contaminação fecal, podendo ser uma importante via de transmissão em locais com precárias condições sanitárias (6). Outra forma de transmissão já relatada é através da desinfecção inadequada de acessórios médicos como os endoscópios (7).

A infecção aguda pelo H. pylori resulta em hipocloridria transitória, facilitando a sobrevivência e colonização do estômago. A infecção crônica pode estar associada tanto a hipo como a hipercloridria, dependendo da gravidade e distribuição da gastrite. Na pangastrite crônica ocorre redução da acidez gástrica e com o tempo atrofia das glândulas oxínticas com acloridria irreversível, metaplasia intestinal e até câncer gástrico. Na gastrite com predomínio antral há aumento da produção ácida como resultado da redução da somatostatina e aumento da secreção basal e estimulada de gastrina no antro. A hiperacidez resultante predispõe ao surgimento de metaplasia gástrica, com posterior colonização pelo H. pylori e por fim, o desenvolvimento das úlceras duodenais (7).

Diagnóstico

Os testes diagnósticos para infecção pelo H. pylori incluem métodos invasivos (através de endoscopia digestiva) e não invasivos. As técnicas podem ser diretas, demonstrando a presença da bactéria (cultura, histologia, antígeno nas biópsias ou fezes) ou indiretas (urease e anticorpos). A escolha do teste dependerá da disponibilidade, do custo, da prevalência na população, da probabilidade préteste da infecção, além da situação clínica: diagnóstico ou confirmação da erradicação e do uso prévio ou concomitante de terapia antissecretora e/ou antibióticos (8).

Métodos invasivos

Histologia

É o método padrão-ouro para diagnóstico da infecção pelo H. pylori e fornece informações críticas relacionadas com a mucosa (presença e intensidade da inflamação, metaplasia intestinal, atrofia glandular, displasia e neoplasia) 3. Duas técnicas de coloração podem ser utilizadas: a hematoxilina e eosina (HE) para avaliação das células inflamatórias e uma coloração para o H. pylori (Giemsa, Warthin- Starry, Genta e imuno-histoquímica), cuja escolha dependerá da disponibilidade. O III Consenso Brasileiro sobre H .Pylori recomenda o uso da clássica coloração HE associada a Giemsa por sua simplicidade e baixo custo (9,10).

A avaliação histológica ideal é a preconizada pelo sistema de Sydney, atualizado com coleta de cinco fragmentos de biópsia, sendo um da pequena e um da grande curvatura do antro (2 a 3 cm do piloro), um da pequena e um da grande curvatura do corpo (8 cm da cárdia) e um da incisura angular com as amostras identificadas separadamente (11). Porém, de forma prática, o Consenso Brasileiro considera aceitável a realização de pelo menos uma biópsia do antro e uma do corpo em pacientes dispépticos (10).

Alguns fatores influenciam na acurácia diagnóstica da histologia para detecção do H. pylori: os inibidores de bomba de prótons ( IBP) diminuem a densidade e a distribuição do H. pylori (migração para o corpo proximal) e, por isso, o Consenso Brasileiro e o Maastricht IV recomendam a suspensão das drogas antissecretoras e dos antibióticos por duas e quatro semanas, respectivamente antes da realização da histologia (12-15). O sangramento do trato gastrointestinal diminui a sensibilidade dos testes diagnósticos, porém a histologia ainda apresentou elevada sensibilidade (maior que 90%) em estudo com pacientes com hemorragia por úlceras pépticas, quando realizados dois fragmentos do antro e dois do corpo e a coloração Giemsa (14).

Pacientes submetidos à gastrectomia parcial possuem menor carga bacteriana e menor produção de ácido e, nestes casos, a histologia mostrou melhor acurácia diagnóstica quando comparada ao teste da urease e respiratório, com as biópsias sendo realizadas no fundo ou parte proximal do coto gástrico remanescente.

Cultura

A cultura do H. pylori é um desafio devido a sua natureza fastidiosa com necessidades de crescimento particulares. As biópsias devem ser realizadas nas regiões do antro e corpo devido à distribuição irregular da bactéria na mucosa gástrica (principalmente após uso de antibióticos) e os fragmentos encaminhados para o cultivo logo após serem coletados, evitando-se assim crescimento de flora bacteriana comensal (16).

A cultura tem sensibilidade superior a 90% e especificidade de 100% quando realizada sob condições ótimas. No entanto, os valores de sensibilidade podem diminuir na vigência de sangramento. Na prática clínica, a cultura é realizada após falhas no tratamento do H. pylori para confirmar a suscetibilidade aos antibióticos e deverá ser considerada em locais em que existam elevadas taxas de resistência bacteriana (3).

Teste rápido da urease

É um teste rápido que detecta indiretamente a presença de H. pylori na mucosa gástrica com base na atividade da enzima urease. As biópsias obtidas durante a endoscopia são colocadas em um meio que contém ureia e um indicador de pH. Na presença de urease a ureia é decomposta em dióxido de carbono e amônia, e esta aumenta o pH e causa uma mudança na cor do meio. O resultado demora de poucos minutos a 24 horas, dependendo do número de bactérias na biópsia (3)

Normalmente, os kits comerciais têm especificidades acima de 95% a 100% e sensibilidade entre 85% e 95% (16). A sensibilidade diminui com amostras de apenas uma região do estômago (antro ou corpo), nos sangramentos digestivos (14), nas gastrectomias parciais (17) e em casos de contaminação com formol nas pinças de biópsias (17). Resultados falso-negativos podem acontecer com o uso recente de antibióticos, compostos de bismuto e IBP e em situações de acloridia (3). O III Consenso Brasileiro sobre H. pylori recomenda, sempre que possível, a suspensão das drogas antissecretoras e dos antibióticos, por 2 e 4 semanas, respectivamente, antes da realização do teste. Nos pacientes que não fazem uso dessas medicações e naqueles sem relato de tratamento prévio para H. pylori, o teste da urease positivo é suficiente para o diagnóstico da infecção.

Testes não invasivos

Teste respiratório com ureia marcada

Teste não invasivo, simples e seguro que oferece uma excelente acurácia, tanto para o diagnóstico inicial quanto para confirmação da erradicação após tratamento do H. pylori. O paciente ingere uma solução com ureia marcada com 13 C-ureia (não radioativo) ou 14 C-ureia (radioativo) e na presença de infecção, a enzima urease hidrolisa a ureia em 13 CO2 ou 14CO2, que se difunde pelo sangue e é exalado pelos pulmões e após medido no ar expirado (18,19). O teste com 13C pode ser realizado por crianças e mulheres em idade fértil, enquanto o com 14C não pode ser feito por crianças nem por mulheres grávidas (20).

Nos pacientes gastrectomizados o rápido esvaziamento da ureia marcada ingerida pode ocasionar resultados falsonegativos. Este teste deve ser evitado nesses pacientes ou ter valores de corte menores que naqueles sem cirurgia (20,17).

De acordo com o Consenso Brasileiro, o teste respiratório é considerado o método não invasivo de escolha e o padrão-ouro para o diagnóstico e confirmação da erradicação em adultos e crianças com mais de seis anos, com especificidade e sensibilidade sempre maiores que 95%. No Brasil, sua realização ainda está limitada a grandes centros urbanos e estudos epidemiológicos por causa das dificuldades para importação do aparelho e do substrato, além dos baixos custos e fácil acessibilidade à endoscopia digestiva e histopatologia no país.

Pensando nestas limitações, Mattar et al. avaliaram a utilidade, na prática clínica, de cápsulas com ureia marcada manipuladas na divisão de Farmacologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Os autores encontraram alta sensibilidade e especificidade (100%) para cápsula com 50 mg de ureia marcada com 13C após 20 minutos da ingestão (21).

As drogas antissecretoras e os antibióticos devem ser suspensos duas e quatro semanas, respectivamente, antes do exame (10).

Sorologia

A sorologia é método barato e amplamente disponível. Os testes imunoenzimáticos são baseados na detecção de anticorpos séricos IgG específicos para H. pylori. Anticorpos anti-H. pylori também podem ser demonstrados na urina e saliva. Possui alto valor preditivo negativo, mas seu valor preditivo positivo depende da probabilidade pré-teste que, por sua vez, é determinada pela idade do paciente, região geográfica e status socioeconômico (22). A validação local, com uso de antígenos das cepas do H. pylori presentes na população é fundamental para o sucesso do teste (16).

Tem como limitação a incapacidade de distinguir entre infecção passada e atual, uma vez que os pacientes permanecem soropositivos anos após a erradicação da bactéria. Por isso, os testes sorológicos não são rotineiramente indicados para o diagnóstico de infecção ativa e são recomendados, particularmente, em pacientes com gastrite atrófica,linfoma MALT, sangramento digestivo agudo e uso recente de antibióticos e IBP (10,16).

Teste do antígeno fecal

O teste do antígeno fecal utiliza um ensaio imunoenzimático para detectar a presença de antígenos do H. pylori em amostras de fezes. É um método que serve tanto para o diagnóstico de uma infecção ativa quanto para confirmação da erradicação após o tratamento.

No Consenso Brasileiro o teste do antígeno fecal (anticorpo monoclonal) é a técnica não invasiva de escolha para o diagnóstico e confirmação da erradicação da H. pylori, na ausência do teste respiratório (10).

As desvantagens do método incluem a baixa aceitabilidade dos pacientes e médicos em relação ao exame das fezes, as dificuldades para coleta e armazenamento e os resultados falso-negativos com uso recente de drogas antissecretoras e antibióticos. Além disso, os resultados são inferiores em indivíduos com mais de 65 anos devido a maior prevalência de constipação e maior chance de degradação do antígeno do H. pylori (23).

Indicaçôes para o tratamento

O tratamento para prevenção do câncer deve ser realizado nas seguintes situações:

 Parentes de primeiro grau de portadores de câncer gástrico;
 Após ressecção endoscópica ou cirúrgica de adenocarcinoma gástrico;



 Pangastrite intensa, gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal.

Os familiares de primeiro grau de portadores de câncer gástrico têm um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver neoplasia e por isso o tratamento é indicado nessa população, assim como nos indivíduos já operados, pelo risco de tumor metacrônico no coto gástrico remanescente (10).

Gastrite atrófica e metaplasia intestinal são consideradas lesões pré-neoplásicas. O ideal é realização do tratamento antes do surgimento destas alterações, mas mesmo quando já estão presentes, o tratamento do H. pylori reduz o risco de câncer gástrico.

De acordo com o último Consenso Brasileiro, não existe indicação para o tratamento de toda população infectada com o objetivo de prevenir o surgimento de câncer gástrico.

Outras indicações de tratamento estão descritas na Tabela 1.

No estudo HEROES, realizado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, 407 pacientes H. pylori positivos foram randomizados para tratamento com IBP e antibióticos versus grupo-controle com IBP e placebo. Após 12 meses do término do tratamento, 49% dos pacientes do grupo dos antibióticos e 36% do grupo-controle relataram redução maior que 50% nos sintomas dispépticos através de questionário validado (p:0,01), com número de pacientes necessários a tratar (NNT) de 8 (24).

O H. pylori é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do linfoma MALT (mucosa associada ao tecido linfoide). A associação está muito bem estabelecida com estudos mostrando remissão em 60% dos pacientes após a erradicação da bactéria (25).

De acordo com o Consenso de Maastricht VI, a erradicação do H. pylori é o tratamento de primeira escolha para pacientes infectados com linfoma de baixo grau (12).

A inflamação crônica causada pelo H. pylori altera a absorção do ferro e tem como provável mecanismo a diminuição considerável na concentração de ácido ascórbico (potente estimulante na absorção do ferro não heme) presente no suco gástrico. Outro mecanismo plausível seria o aumento da demanda por ferro para o crescimento da bactéria. Em um estudo com pacientes com anemia ferropriva, cujo único achado patológico, durante a investigação, foi a gastrite H. pylori positiva, os níveis de hemoglobina normalizaram seis meses após a erradicação da bactéria (26).

O papel do H. pylori na fisiopatogenia da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e o mecanismo pelo qual ocorre o aumento do número das plaquetas, após a sua erradicação, ainda são desconhecidos. Num estudo com 142 pacientes com PTI, 48% dos pacientes, que erradicaram o H. pylori, apresentaram aumento do número das plaquetas. A resposta na contagem das plaquetas teve duração de 48 semanas em 93% destes respondedores. As causas da recidiva também não são conhecidas (27).

O papel do tratamento do H. pylori na prevenção de úlceras e suas complicações, quando realizado antes do início da terapia com anti-inflamatórios, (AINEs) parece ser diferente do que naqueles que já fazem o seu uso a longo prazo. A erradicação da bactéria leva a uma diminuição do risco de sangramento no primeiro grupo, enquanto nos usuários crônicos, apenas o tratamento do H. pylori não é suficiente para eliminar o risco de recidiva e complicações. Neste caso, a melhor conduta é associar o uso de IBP à erradicação. Portanto, a presença do H. pylori contribui para um aumento no risco das úlceras pépticas em indivíduo que iniciarão terapia com AINEs, enquanto o próprio antiinflamatório causa a maioria das úlceras nos seus usuários crônicos, independentemente da presença do H. pylori (28, 10).




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