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Revisão/Atualização
Quando é recomendado o retratamento do Helicobacter pylori?
Daniel Nakagawa
CRM 139.546 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Gastroenterologia - FMUSP.
Jaime Natan Eisig
CRM 19.222 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Gastroenterologia - FMUSP.
CT Gastroenterologia
Jun 15 V 1 N 2
págs.: 3-7

Unitermos: Helicobacter pylori, tratamento, retratamento
Unterms: Helicobacter pylori, treatment, retreatment

Resumo

A infecção pelo Helicobacter pylori está relacionada com a gastrite crônica, úlcera péptica, câncer gástrico e linfoma. As indicações e os esquemas de tratamento e retratamento serão os principais alvos deste artigo.

Introdução

O Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria espiralada, gram-negativa, que coloniza a camada de muco que reveste a mucosa gástrica, descoberta em 1979 por Robin Warren, cujos estudos junto com Barry Marshall modificaram totalmente o enfoque sobre a etiologia e o tratamento das doenças gastroduodenais.
A úlcera passou a ser uma doença curável; tumores, como o linfoma MALT, passaram a ter melhor prognóstico, com possibilidade de cura com a erradicação da bactéria; e o adenocarcinoma gástrico, com significativo declínio da prevalência em países ocidentais, foi reconhecido como uma doença relacionada com o H. pylori.

Epidemiologia

A infecção pelo H. pylori é uma das mais comuns em seres humanos, estimando-se que acometa mais de 50% da população mundial, com prevalência maior em países em desenvolvimento. No Brasil se estima uma prevalência de 70% em crianças com cinco anos e de até 80% em adultos com 20 anos, estas taxas variam conforme o grau de acesso ao saneamento básico1. Estudos realizados por Zaterka et al.2, em 993 doadores assintomáticos, no Banco de Sangue do Hospital das Clínicas de São Paulo, demonstraram a prevalência da bactéria em aproximadamente 65% dos casos estudados. A colonização pelo H. pylori na infância pode ser decisiva para a morbimortalidade na vida adulta 3.

Fisiopatologia e interação com o hospedeiro

A evolução clínica da infecção é determinada pela interação complexa entre o hospedeiro e os fatores do microorganismo. Classicamente, a quantidade de bactérias e a presença de fatores de virulência, como a ilha de patogenicidade associada aos genes cag-A (cytotoxin-associated gene) e vac-A (vacuolating cytotoxin A) e os componentes bacterianos como a urease e as porinas, são necessárias para que a bactéria possa instalar-se, sobreviver sobre o epitélio gástrico e ser responsável pela resposta inflamatória do hospedeiro. Estima-se que cerca de 70% dos casos de úlcera gástrica e mais de 90% dos casos de úlcera duodenal são relacionados com o H. pylori.

Indivíduos com gastrite predominantemente antral mantêm a capacidade de secretar ácido e poderão ter risco aumentado para úlcera duodenal, ao passo que naqueles em que a gastrite é mais intensa no corpo haverá uma secreção ácida reduzida, em consequência da destruição progressiva da mucosa oxíntica. Nesse grupo de pacientes a inflamação pode resultar no desenvolvimento de atrofia da mucosa gástrica que predispõe ao câncer gástrico, principalmente quando associada a tabagismo, consumo de álcool ou história familiar de câncer de estômago.

O H. pylori é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de câncer gástrico, sendo considerado carcinógeno tipo 1 desde 1994, podendo aumentar seu o risco em 18,3 - 21 vezes comparando-se com um não infectado4. A erradicação diminui o risco de câncer ao reverter a gastrite crônica ativa, primeiro passo da cascata de Pelayo Correa5. Estudos mostram que mesmo na presença de lesões préneoplásicas como gastrite atrófica e metaplasia intestinal a erradicação do H. pylori reduz o risco de câncer (6).

Indicações de erradicação

Apesar de ser considerado carcinógeno tipo1, a pesquisa e tratamento do H.pylori como medida populacional não é indicado no Brasil7, sendo a erradicação indicada para prevenção de câncer em pacientes com histórico familiar de primeiro grau positivo para câncer gástrico (8), histórico pessoal de ressecção gástrica parcial por adenocarcinoma ou presença de pangastrite severa, gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal (7).

Outras indicações de erradicação são úlceras pépticas, o uso crônico de AINEs e AAS deve ter o H. pylori erradicado para redução do risco sangramentos, sendo o "testand- treat" recomendado antes do início do uso crônico de AAS em pacientes com alto risco de úlcera péptica/ sangramento (7,9). Pacientes com anemia ferropriva de origem desconhecida (7) ou púrpura trombocitopênica idiopática (10) também devem ter o H. pylori erradicado.

É sempre importante lembrar que a gastrite crônica é uma entidade eminentemente histológica. A erradicação da bactéria em pacientes dispépticos levará, evidentemente, à resolução do processo inflamatório, porém os sintomas podem permanecer. Pacientes com dispepsia funcional e H. pylori positivo têm indicação de erradicação e têm um NNT de 8 para uma resposta positiva (11).

Esquemas para erradicação do H. pylori

O tratamento para o H. pylori é feito com antibióticos e antissecretores, geralmente, inibidores da bomba de prótons (IBP), que preferencialmente devem ser usados duas vezes por dia para se atingir uma melhor supressão ácida11,12. Existem diversos esquemas e cabe ao médico escolher qual o melhor para o seu paciente, baseado na disponibilidade de medicações, resistência bacteriana local aos antibióticos, facilidade de posologia e uso de tratamentos prévios. Visando orientar e homogeneizar o tratamento contra o H. pylori foram feitos diferentes consensos, sendo os mais relevantes o Maastricht IV (europeu) e o III Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori.

Em países com altas taxas de resistência a claritromicina (> 15-20%) o uso da terapia empírica (sem antibiograma) não deve ser baseado neste antibiótico (11).

Na Europa os tratamentos tríplices IBPl-claritromicinaamoxicilina e IBP-claritromicina-metronidazol são considerados equivalentes, porém no Brasil a taxa de resistência ao metronidazol é alta, sendo preferido o uso da amoxicilina.

O tratamento clássico para o H. pylori no Brasil, onde a taxa de resistência a claritromicina é menor do que 20% (13), é a terapia tríplice com o IBP, amoxicilina 1g e claritromicina 500 mg, duas vezes por dia por 7 dias (14,15), tendo uma boa taxa de erradicação, perto de 80% (7,14). O prolongamento do tratamento por 10 dias leva a um ganho de 4% na taxa de erradicação e um prolongamento por 14 dias leva a um ganho de 5% (16).



Esquemas alternativos para alergia derivados da penicilina incluem a furazolidona 200 mg duas vezes por dia, metronidazol 500 mg duas vezes por dia ou levofloxacino 500mg por dia. Em casos ou em regiões onde há resistência a claritromicina se pode utilizar o esquema quádruplo com subcitrato de bismuto 120 mg 4 vezes por dia, tetraciclina 500 mg 4 vezes por dia e metronidazol 250 mg 4 vezes por dia por 7-10 dias (17).

Esquemas com furazolidona mostraram uma taxa de erradicação pouco inferior ao tratamento tríplice habitual, cerca de 79,1%, e com maior taxa de efeitos adversos (18).

Um esquema alternativo criado na Itália que apresenta altas taxas de erradicação (cerca de 90%) é conhecido como esquema sequencial; consiste na associação de IBP dose habitual durante todo período, com amoxicilina nos primeiros 5 dias, 1 g duas vezes por dia, e do sexto ao décimo dia claritromicina 500 mg, duas vezes por dia, e tinidazol 500 mg duas vezes por dia. Este esquema mostrou uma taxa de 76,5% de erradicação em um estudo latino-americano (19).

Em regiões onde os sais de bismuto não estão disponíveis se pode usar o esquema concomitante com doses habituais de IBP, claritromicina, amoxicilina e metronidazol por 7 a 14 dias, com uma taxa de erradicação de 89,7% (20). O levofloxacino normalmente é reservado para o retratamento devido a crescente taxa de resistência, porém estudos mostram ainda haver boa eficácia, com taxas de 80% de erradicação (21).

Indicações de retratamento

Recomenda-se que o controle de erradicação seja sempre feito nos pacientes com úlcera gastroduodenal, linfoma MALT, ressecção gástrica parcial por câncer gástrico e em pacientes com sintomas persistentes após o "test-and-treat"7. Existem também pacientes que, com razão, querem saber se o micróbio foi realmente erradicado, já que a sua confirmação permitirá ao clínico prognosticar a possibilidade de a doença ulcerosa não mais recidivar. No caso de falha terapêutica é indicado o retratamento da infecção.

É discutível o número de retratamentos que deve ser realizado, quando não se consegue erradicar a bactéria. O III Consenso Brasileiro7 , ao contrário do Consenso anterior, não recomenda a limitação do número de tentativas de retratamento.

Esquemas de retratamento

Falhas no tratamento com o esquema clássico podem ocorrer em cerca de 20% dos casos. Para retratamentos são recomendados esquemas tríplices amoxicilina-levofloxacino por 10 dias ou furazolidona-levofloxacino por 7- 10 dias ou o esquema quádruplo com sais de bismutotetraciclina- furazolidona por 10 a 14 dias, ambos com taxas de cerca de 80% de eficácia (7,22-25). A claritromicina não deve ser repetida porque estudos mostram taxas de até 60% de resistência em indivíduos com falha do tratamento clássico (26).

Se o retratamento também falhar se recomenda a coleta de biópsia gástrica para cultura e antibiograma (27).

Em obesos a taxa de erradicação parece ser menor, talvez por haver maior distribuição do medicamento e menor concentração na mucosa gástrica (28). O tabagismo aparece como outro fator de falha terapêutica (29).



O uso de pró e pré-bióticos ainda carece de estudos contundentes como adjuvantes na erradicação do H. pylori.




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