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Revisão/Atualização
Síndrome do Intestino Irritável. Aspectos clínicos, etiológicos e terapêuticos
Adriana Ribas Andrade
CRM 146465-SP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
Felipe Campos
CRM 144456 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
Claudio Lyoiti Hashimoto
CRM 77848-SP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
CT Gastroenterologia Dez 15 V 1 N 4
págs.:

Unitermos: intestino irritável, diagnóstico, tratamento
Unterms: irritable bowel, diagnosis, treatment

Resumo

A síndrome do intestino irritável (SII) ou cólon irritável se caracteriza por dor crônica no abdome e alteração do hábito intestinal (diarreia ou obstipação), na ausência de qualquer causa orgânica. É um dos problemas gastrointestinais mais frequentes na prática clínica e é responsável por aproximadamente 30% de todas as consultas no gastroenterologista. A elevada prevalência demanda conhecimento adequado sobre os sintomas, critérios diagnósticos e tratamento, principais tópicos abordados neste artigo.

Introdução

A síndrome do intestino irritável (SII) se caracteriza por dor crônica no abdome e alteração do hábito intestinal (diarreia ou obstipação), na ausência de qualquer causa orgânica. É uma das enfermidades mais frequentes na prática gastroenterológica, com ampla variação na prevalência, sendo estimada em 7% da população geral no sul da Ásia, 12% na América do Norte e 21% na América do Sul13. Esta doença acomete principalmente o sexo feminino e faixas etárias menores que 50 anos3, com impacto negativo na qualidade de vida, redução da capacidade laboral e aumento expressivo nos custos da saúde.

Existem várias hipóteses para fisiopatologia desta doença, envolvendo alterações no microbioma, imunidade, permeabilidade, motilidade e sensibilidade intestinal, além de distúrbios na interação cérebro-enterócito, status psicossocial e influência dietética (6).

Segundo os critérios de Roma III, existem quatro formas de apresentação clínica: diarreica (SII-D), obstipante (SII-O), mista ou alternante (SII-M) e a indeterminada3. A SII frequentemente está associada a outras enfermidades, como, por exemplo, fibromialgia, transtorno de ansiedade e/ou depressivo, estresse, cefaleia crônica, insônia.

O tratamento é multimodal incluindo mudança no estilo de vida, psicoterapia, antidepressivos, antiespasmódicos, serotoninérgicos, laxantes, formadores de bolo fecal, porém não existe tratamento curativo definitivo (13).

Fisiopatologia

Alteração da Flora intestinal

Postula-se que a alteração da flora intestinal predisponha ao desenvolvimento da síndrome do intestino irritável e que produtos de fermentação das bactérias, como o hidrogênio e metano, modulem a atividade de nervos sensoriais devido ativação do sistema imune inato e adaptativo. Dessa forma, o desequilíbrio da flora intestinal após um episódio agudo de gastroenterite infecciosa poderia causar sintomas da síndrome do intestino irritável (SII) e, por outro lado, probióticos como os Lactobacilli e Bifidobacteria, atuariam na restauração da microbiota comensal saudável, modulação da função imune, resultando na melhora dos sintomas da SII2. Estima-se que um terço dos casos de SII iniciam após episódio de gastroenterite aguda (Figura 1) (6). Na SII, o estresse emocional seria importante cofator na manutenção dos sintomas após o episódio agudo de gastroenterite (5,6).

Barreira de defesa intestinal

Sabe-se que na SII ocorre alteração na barreira de defesa intestinal, com diminuição da expressão das proteínas de junção celular e aumento da permeabilidade intestinal. Dessa forma ocorre aumento da exposição ao conteúdo luminal do trato gastrointestinal, com promoção da resposta inflamatória e maior ativação de nervos sensoriais (2).

Resposta imune

Observou-se aumento da expressão da IL-8 em portadores da SII, cuja ação é atração de mastócitos. Foi demonstrado que estes mastócitos se concentram próximos às terminações nervosas colônicas e podem ser estimulados por mediadores como as proteases, serotonina e histamina. Logo, pacientes portadores da SII e hipersensíveis à distensão colônica podem melhorar clinicamente com drogas estabilizadoras de mastócitos como cetotifeno e antagonistas da serotonina (2).

Em pacientes com SII se constatou, também, menor produção de citocinas estimuladoras de macrófagos e menor expressão de macrófagos CD68, em comparação a controles saudáveis, indicando menor capacidade de resposta a material antigênico (2).

Observou-se que pacientes com SII possuem maior quantidade de linfócitos T ativados na parede colônica em comparação a pacientes saudáveis. Estudos de genotipagem indicam que linfócitos T apresentam alelos relacionados com a maior produção de IL-6, IL-2 e TNF-alfa, citocinas relacionadas com sintomas da SII, principalmente da forma diarreica, com aumento na intensidade e frequência da dor, além da aceleração da motilidade (2).

Portadores da SII expressam mais comumente a integrina beta-7 e os marcadores CD80 e CD86 pelos linfócitos B e grande liberação de citocinas pelos linfócitos T, quando comparados a controles saudáveis. Esses pacientes produzem maior quantidade de anticorpos IgG e IgE em resposta a fatores alergênicos. Parece também existirem anticorpos direcionados contra canais neuronais, embora sua repercussão clínica não seja conhecida (2).

Apesar de evidências da resposta imune na gênese da SII, ainda existem questões não respondidas e controversas (Figura 1). As resoluções destas premissas poderão resultar no desenvolvimento de novas terapias.

Dieta

Muitos pacientes com SII têm seus sintomas desencadeados por alimentos. Estima-se que até um terço dos pacientes apresentem intolerância à lactose, cursando com distensão abdominal e flatulência. A dieta com glúten pode causar dor, distensão e diarreia, segundo estudo de Biesiekierski et al., 2011, em casuística de 34 pacientes, 68% dos indivíduos que receberam glúten pioraram dos sintomas em comparação a 40% dos que receberam dieta livre de glúten (p<0.001) após 6 semanas de seguimento (14). Até o momento, apenas a dieta com restrição de glúten e dos FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides e Polyols) é que demonstraram algum valor na literatura pg15 (Figura 1). Outros autores, entretanto, atribuem a oligossacarídeos de baixa absorção encontrados no trigo, cebola, algumas frutas e vegetais, sorbitol, com propriedades altamente fermentativas, a causa de flatulência exacerbada e piora da dor abdominal (15).

Base genética

Existem evidências para base genética do desenvolvimento da SII. Polimorfismos genéticos são preditores de endofenótipos. A associação de fatores ambientais com genéticos deve ser a chave para o aparecimento da sintomatologia6 (Figura 1).

Figura 1 - Fatores etiológicos envolvidos na síndrome do intestino irritável.



Apresentação Clínica

São reconhecidas quatro formas de apresentação clínica detalhados a seguir;

1. Síndrome do intestino irritável com constipação: fezes endurecidas em >25% das evacuações e pastosas ou aquosas em < 25% das evacuações;

2. Síndrome do intestino irritável com diarreia: fezes pastosas ou aquosas em >25% e consistência endurecida em < 25% das evacuações;

3. Síndrome do intestino irritável mista: fezes endurecidas em >25% e fezes de consistência pastosas ou aquosas em >25% das evacuações;

4. Síndrome do intestino irritável não classificável: anormalidade insuficiente da consistência das fezes para classificá-la como forma constipante, diarreica ou mista (6).

Diagnóstico

A síndrome do intestino irritável se caracteriza por dor crônica no abdome e alteração do hábito intestinal (diarreia ou obstipação), na ausência de qualquer causa orgânica. A decisão mais importante quando há suspeita de SII é avaliar se o paciente apresenta sinais e sintomas que indiquem presença de doença orgânica. Logo, é fundamental pesquisar e valorizar manifestações de alarme como sangue nas fezes, anemia ferropriva, perda ponderal, febre, antecedente familiar de câncer do intestino grosso e início dos sintomas após 50 anos de idade. Portanto, a constatação de algum sinal ou sintoma suspeito de doença orgânica demanda uma abordagem diagnóstica e terapêutica diferenciada. Questionar sobre consumo de medicações ou alimentos, viagens recentes, alterações anatômicas pós-cirúrgicas (colecistectomia, cirurgia gastrointestinal etc.) também é de fundamental importância no diagnóstico diferencial6. As principais doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial estão descritas nos Quadros 1 e 2 e exemplificados na Figura 2.

Figura 2. Diagnóstico diferencial com síndrome do intestino
irritável. (a) Retocolite ulcerativa (RCUI); (b) Doença
de Crohn; (c) Neoplasia Colorretal (d) Doença Celíaca.





O exame físico geralmente é normal na maioria dos pacientes, mas achados incaracterísticos, como dor em fossa ilíaca esquerda e distensão abdominal, são as únicas alterações do exame (7).

A recomendação mais importante é verificar a existência de sinais de alarme e solicitar exames complementares com intuito de investigar e excluir doença orgânica. Deve- -se evitar solicitação exaustiva de exames complementares já que, além de custosos, podem exacerbar a percepção negativa da doença6. Portanto, a solicitação de exames deve ser individualizada e voltada para o diagnóstico diferencial de sinais e sintomas apresentados pelo paciente. A seguir a descrição dos principais exames, de caráter ambulatorial, que podem auxiliar o gastroenterologista na investigação diagnóstica.

Laboratoriais: hemograma, proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), TSH/ T4 livre, glicemia.

Imagem radiológica: trânsito intestinal, defecografia, tempo de trânsito colônico, tomografia computadorizada de abdome com contraste.

Fecais: protoparasitológico de fezes, calprotectina fecal. A calprotectina fecal (CF) é uma proteína ligadora de cálcio e zinco encontrada no citoplasma dos neutrófilos, liberada quando há dano à mucosa do trato gastrointestinal. Uma das principais aplicações está na diferenciação com doença inflamatória intestinal, com uso cada vez mais frequente na prática clínica. A sensibilidade e especificidade do teste é maior que 90%, porém os valores podem estar alterados em casos de infecções entéricas, lesão por anti-inflamatórios não esteroides e neoplasias intestinais. O exame deve ser colhido na primeira evacuação do dia e pode ser conservado por até três dias em temperatura ambiente. Os valores de corte ainda não são bem estabelecidos na literatura, porém valores menores que 50mcg/g a 100mcg/g são considerados normais, indicando ausência de inflamação na mucosa colônica (10).

Endoscópicos: endoscopia digestiva alta com biópsia da segunda porção duodenal, para afastar doença celíaca. Colonoscopia, já indicada nos pacientes com mais de 50 anos para avaliação de câncer de cólon, é útil para avaliar doença inflamatória intestinal, colite infecciosa e colite microscópica, através de biópsias seriadas.

Respiratório: para diagnosticar supercrescimento bacteriano se utiliza o teste respiratório do hidrogênio (H2) no ar expirado. Tal condição está relacionada com alterações anatômicas intestinais, alterações na motilidade, como no diabetes mellitus e hipocloridria. O exame avalia os níveis de H2 expirado após a administração oral de lactulose, sendo positivo para supercrescimento bacteriano quando a lactulose é fermentada precocemente, portanto, com pico precoce de H2 exalado (6).

Manométrico: manometria anorretal pode auxiliar a diferenciar as causas obstrutivas de constipação com a SII-O, em pacientes que apresentam dúvida diagnóstica.

De acordo com os critérios diagnósticos para as desordens funcionais Roma III, a síndrome é classificada em quatro subtipos principais: forma com diarreia (SII-D), com obstipação (SII-O), mista (SII-M) e indeterminada3. Para confirmar o diagnóstico o paciente deve apresentar sintomas por pelo menos seis meses:

l Dor ou desconforto abdominal recorrente pelo menos 3 dias/mês, nos últimos 3 meses, associado a no mínimo dois critérios seguintes:

l Dor aliviada após defecação;

l Alteração na consistência e formato das fezes (é o parâmetro que melhor correlaciona com o subtipo da síndrome); pode ser acessada através da Escala de Bristol (Quadro 3), que varia de 1 (fezes endurecidas) a 7 (totalmente líquidas);

l Mudança na frequência das evacuações.

l A identificação da SII-M pode ser complexa, na medida em que o paciente já foi medicado com inúmeros medicamentos sintomáticos ou devido efeito colateral de medicações de uso crônico ou, até mesmo, por apresentar episódios de constipação/fecaloma com diarreia paradoxal.



Tratamento

A SII como doença funcional é fundamental estabelecer boa relação médico-paciente e esclarecer o paciente que a doença é benigna, mas, de evolução crônica com períodos de ativação e acalmia.

O tratamento não farmacológico é comum às duas formas principais da doença, tanto a SII-O quanto a SII-D. O objetivo é controlar sintomas de mal-estar, dor e distensão abdominal. As medidas que surtem efeito, em longo prazo, incluem mudança no estilo de vida, como cuidado com o sono, prática regular de atividade física, dieta com restrição de glúten e FODMAPs8, conforme a necessidade, além de psicoterapia cognitiva-comportamental.

l Agentes serotoninérgicos: os efeitos pró-secretórios da serotonina são determinados principalmente pela interação com os receptores 5-HT3 e 5-HT4, em que há liberação de acetilcolina nas terminações nervosas da inervação entérica, estimulando a motilidade e secreção de muco para o lúmen intestinal. Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), como nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina, e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS) como paroxetina, sertralina, fluoxetina, além dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina como venlafaxina e duloxetina são importantes na modulação do limiar da dor percebida por esses pacientes (13).

l Manipulação da microbiota: pacientes com SII geralmente cursam com estado de hipoativação imune, alterações na microbiota ou na resposta imune da mucosa que juntos, podem levar principalmente à SII-D1. As intervenções relacionadas com a microbiota incluem o uso de antibióticos, prebióticos e probióticos. No caso dos antibióticos, a rifaximina é considerada a melhor alternativa, tanto pela absorção sistêmica mínima (atua principalmente nas bactérias do lúmen intestinal) quanto pelo efeito duradouro de selecionar pools de bactérias saudáveis13, porém ainda não se encontra disponível no Brasil, muito embora, podemos lançar mão de antibióticos como ciprofloxacina e metronidazol para melhora dos sintomas. Os prebióticos, terminologia utilizada para descrever geralmente carboidratos que exerceriam efeitos benéficos na microbiota, são substituídos por farmabióticos1, termo mais amplo que abrange todos os ingredientes da dieta que, de uma forma ou de outra, exercem efeito biológico terapêutico na microbiota. Probióticos, considerados organismos vivos, que se administrados numa quantidade adequada, torna o microbioma mais saudável, na medida em que modulam a imunidade intestinal, diminuindo a quantidade de citocinas pró-inflamatórias circulantes e convertendo carboidratos não digeridos em ácidos graxos de cadeia curta, fontes de energia para o colonócito, auxiliando desta forma, a motricidade intestinal (4, 12).

l Antiespasmódicos: aliviam o espasmo da musculatura lisa do trato gastrointestinal. São eles: escopolamina, disciclomina, duspatalin, otilonium, cimetropium, pinaverium, Mentha piperita. Embora, na prática, sejam usados há décadas, existem poucos estudos randomizados comprovando bons resultados, com destaque para a uma meta-análise16 que comparou 12 antiespasmódicos x placebo, em 1.778 pacientes. Apenas a disciclomina na dose de 40 mg, 4 x dia (RR 0.65 95%, CI 0.45-0.95), e a hioscina (RR 0.63, 96%, CI 0.51-0.78) mostraram bons resultados. Como alguns pacientes apresentam reflexo gastrocólico exacerbado, colinergicamente mediado, o ideal é reservar essas drogas para cólicas abdominais pós-prandiais. Devem ser evitados em idosos e podem dar efeitos colaterais anticolinérgicos como constipação, fadiga, boca seca, tontura, visão turva.

l Drogas estabilizadoras de mastócitos: cetotifeno, indicado nos pacientes hipersensíveis à distensão colônica refratários às drogas habituais (3, 13).

Tratamento IBD-O

Os pacientes com doença obstipante podem beneficiar-se, além das medicações citadas acima, das seguintes classes:

l Procinéticos: prucaloprida - agonista seletivo do receptor 5-HTA; testado mais em mulheres com constipação grave. A dose varia de 2-4mg/dia (3).

l Laxantes: embora agentes laxativos possam melhorar a constipação, eles não tratam a dor e o desconforto abdominal associados com a hipersensibilidade visceral (3).

Podem ser classificados em:

l Irritativos: sena, bisacodil

l Espessantes: psyllium, metilcelulose, policarbofila cálcica

l Osmóticos: hidróxido de magnésio, polietilenoglicol e lactulose

l Emolientes: docusato de sódio. Laxantes osmóticos como o polietilenoglicol são considerado de primeira linha e, a dose inicial habitual é de 17g, misturado em suco ou água.

l Secretagogos: lubiprostone é uma prostaglandina que atua localmente no lúmen intestinal, após a administração oral, sem absorção sistêmica, ativando canais de cloro tipo-2 na produção de secreções intestinais (4). Dessa forma, há uma melhora na motilidade e passagem das fezes com mais facilidade, na dose de 24 mcg/dia. Linaclotide, um aminoácido que promove estímulo à secreção intestinal, rica em cloro e bicarbonato, leva a redução da dor, atuando através da produção de GMP cíclico (4).

l Fibras: geralmente usadas como terapia de primeira linha nos pacientes com SII-O, são tituladas gradualmente, até 20-30g/dia. Existem as fibras insolúveis, como farelos, e as solúveis. Cuidados ao prescrever as fibras insolúveis e os farelos de trigo, que como costumam conter FODMAPs, o paciente pode piorar dos sintomas como cólicas, distensão abdominal e flatulência. As fibras solúveis, como psyllium, podem ser mais adequadas (3, 13).

Tratamento IBD-D

l Antidiarreicos: exercem efeito inibindo a peristalse, prolongando trânsito intestinal, e diminuindo o volume fecal. A loperamida, um agente opioide, deve ser usada na posologia de 2 a 4 mg, três vezes ao dia, antes da ingestão dos alimentos. No uso crônico é preferível ao difenoxilato/ atropina, já que não atravessa a barreira hematoliquórica6, 13. Na prática, quelantes de sais biliares também são utilizados, como a colestiramina, geralmente em casos refratários.

l Antagonistas do receptor 5-HT3: alosetron (0,5- 1mg 1-2xdia), indicada nos casos de SII-D grave, não responsiva à terapia habitual. Outro antagonista 5-HT3, o ondansetron (4-8mg 1-3x/dia), também foi testado e demonstrou melhora dos sintomas (6).

l Aminossalicilatos: a mesalazina e a sulfassalazina, podem ser utilizados em pacientes com SII refratária, geralmente nos pacientes com etiologia pós-infecciosa. Estudos randomizados não conseguiram demonstrar benefícios frente ao placebo, porém houve melhora dos sintomas globais após um período de 10-12 semanas de uso (17, 18).



Conclusão

A SII corresponde a uma enfermidade comum na prática clínica, apresentando diversos mecanismos fisiopatológicos, ainda não totalmente compreendidos. O diagnóstico depende da exclusão de doenças orgânicas e as estratégias terapêuticas são traçadas a depender do sintoma dominante, envolvendo tratamento farmacológico e não farmacológico. Ainda há muito a aprender sobre a fisiopatologia e, dessa forma, desenvolver critérios objetivos de diagnóstico e novas opções terapêuticas.




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