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Revisão/Atualização
Esofagite Eosinofílica - Diagnóstico e tratamento
Gerson Ricardo de S. Domingues
CRM 5246442-7 Prof. adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-doutor em Gastroenterologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor em Medicina pela Universidade de Aachen (Alemanha)/UFRJ
Miriam Chinzon
Faculdade de Ciências Médicas de Santos - Fundação Lusíada.
Décio Chinzon
CRM 49.552 Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do hospital das Clínicas da FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medica da Universidade de São Paulo.
CT Gastroenterologia Dez 15 V 1 N 4
págs.:

Unitermos: eosinófilo, esofagite eosinofílica,doença do refluxo gastroesofágico.
Unterms: eosinophil, eosinophilic esophagitis, gastroesophageal reflux disease

Resumo

A esofagite eosinofílica (EoE) é uma doença crônica, imune/antígeno mediada que afeta tanto as crianças como adultos. É caracterizada por uma infiltração eosinofílica do epitélio esofágico. Os sintomas de disfunção do esôfago incluem disfagia, impactação alimentar, além de sintomas semelhantes a doença do refluxo gastroesofágico. O exame endoscópico revela friabilidade da mucosa, presença de formações anelares ou mucosa de papelão ondulado, sulcos longitudinais, placas esbranquiçadas e diminuição calibre esôfago. Achados histológicos de> 15 eosinófilos por campo de alta potência é a marca registrada de diagnóstico de EoE. Dieta de eliminação, IBPs, corticosteroides tópicos ou em casos mais graves sistêmicos, além da dilatação endoscópica fazem parte do arsenal terapêutico desta afecção.

Introdução

A ocorrência de esofagite eosinofílica (EoE) e seu reconhecimento aumentou significativamente na última década, sendo diagnosticada por gastroenterologistas e imunologistas. Trabalho recente publicado na Suécia evidencia claramente o aumento da incidência e prevalência desta síndrome. (Tabela1). Este aspecto é corroborado pelo aumento significativo de trabalhos sobre o tema na última década.

Mais frequente no homem (3:1), na faixa entre 30 e 40 anos, estima-se que esta patologia afete entre 40 e 55 indivíduos para cada 100.000 habitantes. Nos Estados Unidos a prevalência observada foi de 56.7/100.000 habitantes.

Fisiopatologia e patogênese

A esofagite eosinofilica (EoE) é uma doença crônica imune/antígeno mediada do esôfago caracterizada clinicamente por sintomas de uma disfunção esofagiana e histologicamente por uma inflamação com predomínio de eosinófilos, na qual alimentos e/ou antígenos ambientais estimulam uma resposta inflamatória. Embora frequentemente associada a quadros alérgicos, esta relação causal não está bem documentada. Rinite, asma e eczema são os processos alérgicos associados com maior frequência no adulto, respectivamente nas seguintes proporções 40-75%; 14-70%; 4-60%. Na criança se destacam os processos atópicos como asma, dermatite atópica e alergia alimentar numa taxa que varia entre 29% e 60%.



A sazonalidade em que a EoE ocorre possivelmente está relacionada com a presença de aeroalérgenos. Entre 53% e 75% dos indivíduos exibem positividade nos testes alérgicos (prick test), fenômeno relacionado com reações alérgicas externas mediadas pela IgE. No entanto, cerca de 47% dos indivíduos tem os testes alérgicos negativos, o que nos faz considerar a possibilidade de um outro mecanismo, possivelmente endógeno, não alérgico, não relacionados com IgE, envolvidos na fisiopatologia desta afecção.

Em resposta a alérgenos alimentares ou aéreos, a imunidade adaptativa tipo 2 mediada por células T-Helpers (Th2), principalmente interleucinas, estimulam a secreção local de eotaxina 3. A infiltração eosinofílica está diretamente relacionada à presença de interleucinas (IL-4,5 e 13) além da presença da eotaxina que estimula a produção da eotaxina 3, uma potente quimiocina que recruta e ativa eosinófilos que secretam agentes pro inflamatórios e mediadores profibróticos na mucosa esofagiana. A interleucina 5 também ativa os eosinófilos estimulando fator de crescimento beta que por sua vez, atua estimulando fibroblastos induzindo, deste modo, fibrose tecidual. A IL13 tem importante papel na fisiopatologia, recrutando eosinofílica na mucosa esofagiana. Em outras palavras, estes mediadores causam infiltração esonofílica, dano local no tecido e interferindo na resposta inflamatória causando fibrose (Figura 1).


Figura 1 - Resposta inflamatória a alérgenos



Quadro clínico

As manifestações clínicas variam de acordo com a idade do paciente. Em crianças predomina a perda de peso, vômito, disfagia e dor abdominal. No adulto se destacam a disfagia e a impactação de alimentos. Sintomas como pirose, vômito e dor torácica também podem ocorrer na população adulta embora a frequência destas seja menor (Tabela 2).

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na tríade quadro clínico, aspecto endoscópico sugestivo e histologia confirmatória.

Uma história de alergia, associada aos sintomas característicos da doença tornam a suspeita da EoE objetiva, sendo a endoscopia o próximo passo. Achados como impactação alimentar, sulcos longitudinais, formações anelares, traqueização e pontos esbranquiçados disseminados e confluentes, que correspondem a microabcessos eosinofílicos tornam o diagnóstico extremamente provável (Figura 2).


Figura 2 - A. Impactação de alimento, G.Microabscessos eosinofílico, C.Formações anelares, D.Traqueização do esôfago

O achado de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento, infiltrando o esôfago é o marcador mais importante para o diagnóstico da EoE. Eosinófilos não estão presentes na mucosa normal. No entanto, cabe salientar que a infiltração de eosinófilos não ocorre somente na esofagite eosinofílica. Patologias como a DRGE gastroenterite eosinofílica, doenças do colágeno, infecções parasitárias podem cursar com infiltração de eosinófilos no tecido. Na DRGE, a infiltração de eosinófilos é bem mais modesta, habitualmente com menos de 5 eosinófilos por campo de grande aumento. Além disso, pacientes portadores de refluxo não respondem a corticoterapia tópica.

Desse modo, por ocasião do primeiro exame endoscópico, é necessário biopsiar também o estômago e o duodeno para afastar gastroenterite eosinofílica. No sentido de aperfeiçoar o diagnóstico as biópsias endoscópicas devem ser realizadas nas porções proximal e distal do esôfago, sendo que a obtenção de 2 fragmentos de cada sítio é considerada o número ideal de fragmentos para melhor acurácia.

A EoE é caracterizada histologicamente por um denso infiltrado no epitélio escamoso do esôfago. A presença de microabscessos eosinofílicos na camada superficial do epitélio é observada entre 25% a 35% dos indivíduos. Achados incaracterísticos como hiperplasia basal e aumento do tamanho papilar são frequentemente observados. Outras alterações como degranulação dos eosinófilos e espongiose também são observados.

Em 2011 os critérios diagnósticos da EoE foram atualizados, incluindo os seguintes aspectos: 1. sintomas relacionados com disfunção esofagiana; 2. >15 eosinófilos por campo de grande aumento em pelo menos uma amostra de tecido; 3. eosinofilia limitada ao esôfago; 4. exclusão de outras causas de eosinofilia.

Estudo motor do esôfago

A manometria habitualmente revela as alterações funcionais do esôfago como incoordenação contração esofagiana, relaxamento incompleto do E.I.E, contrações excessivas do esôfago e peristalse ineficaz são as mais frequentes. Aperistalse, contrações terciárias e espasmo esofagiano difuso também podem ocorrer. No entanto, cerca de 40% dos pacientes apresentam exame normal.

Laboratório

Eosinofilia periférica é observada em cerca de 40% a 50% dos pacientes assim como elevações dos níveis de IgE em 60%. A eosinofilia costuma decrescer com o sucesso do tratamento.

Tratamento

No período entre 2008 e 2010, várias séries pequenas ou relatos de casos em crianças e adultos destacavam a existência de pacientes sintomáticos que preenchiam critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos para esofagite eosinofílica (EE) com completa remissão clínico- -patológica após tratamento com IBP1-3. Em adição, nenhuma diferença na taxa de resposta terapêutica foi observada quando se comparou um IBP ao corticoide tópico em adultos com diagnóstico de EE baseado na presença de eosinofilia esofágica (4).


Figura 3 - Infiltração eosinofílica >15/campo


Figura 4 - Microabcesso eosinofílico


As evidências mais recentes sugerem que a eosinofilia esofágica responsiva ao IBP (EER-IBP) e a EE podem estar intimamente relacionadas e que a DRGE pode funcionar como um cofator para a EE em alguns pacientes5. Durante os últimos três anos, várias grandes séries dos EUA e Europa têm confirmado a EER-IBP como um fenótipo comum entre os pacientes com suspeita de EE6-8. Estudos recentes falharam em identificar características pré-tratamento, quer sejam clínicas, endoscópicas ou histológicas entre pacientes com EER-IBP e EE que os pudessem distingui-los após um curso de tratamento com IBP7, (9-10).

Assim, a EER-IBP corresponderia a um subtipo da EE cuja prevalência nestas grandes séries variou entre 35% e 43%, firmando a sua importância na prática clínica. Estas conclusões têm implicações terapêuticas, uma vez que um curso de tratamento com IBP antes de se chegar ao diagnóstico de EE é correntemente mandatório com o objetivo de se evitar intervenções terapêuticas desnecessárias em pacientes com EER-IBP, tais como esteroides tópicos e dietas de eliminação (11).

Fatores que merecem consideração quando da decisão da melhor terapêutica para um paciente com EE incluem a idade, o impacto dos sintomas do tratamento na sua qualidade de vida e a presença de doenças comórbidas.

O tratamento da EE se apoia em três pilares:

1 Manipulação da dieta - eliminar os alérgenos que funcionam como gatilho para incitar a resposta inflamatória que, na atualidade, é feita pela dieta de eliminação específica ou dietas elementares;

2 Tratamento medicamentoso - o corticoide e o IBP têm por objetivo bloquear a resposta inflamatória na mucosa;

3 Tratamento endoscópico - dilatação das estenoses esofágicas.

IBP

A hipótese primária para explicar a EER-IBP se fundamenta no fato de que a coexistência da DRGE poderia representar o primeiro evento, permitindo a entrada potencial de moléculas alérgenas derivadas dos alimentos através da barreira epitelial danificada pelo ácido incidindo sobre a mucosa esofágica12. Assim, este evento poderia expor as camadas mais profundas do epitélio esofágico escamoso a antígenos que ordinariamente não poderiam penetrar na mucosa normal, que a seu turno poderia facilitar o reconhecimento destes antígenos por células presentes na submucosa, tais como os mastócitos, ativando-os com o subsequente desenrolar da cascata inflamatória (13).

Além disso, evidências existem demonstrando que o IBP não somente restaura a integridade epitelial do esôfago, mas pode também modular a via inflamatória pela inibição da expressão genética das quimiocinas Th2 e citocinas, tanto em pacientes EER-IBP quanto em pacientes EE8. Esta modulação se sustenta pela observação de que o IBP é capaz de impedir ou reduzir o recrutamento de eosinófilos para o esôfago inibindo a ação das citocinas IL-4 e IL-13 que estimulam a expressão da eotaxina-3, responsável pela quimioatração dos eosinófilos para o epitélio esofágico (8,14).

Dessa forma, considerando-se que a EER-IBP e a EE são genética- e fenotipicamente indistinguíveis, o primeiro passo no tratamento destes pacientes é a administração do IBP, com dieta e corticoide representando um passo à frente desta conduta inicial para estes pacientes (5).

Dieta

. Dieta elementar

Desde as suas descrições iniciais, a origem da EE tem sido ligada a alergia. De fato, alergia a alimentos tem sido identificada como causa principal da EE. Assim, evitar alimentos que desenvolvam reações alérgicas nos testes cutâneos e/ ou sanguíneos está frequentemente indicado nos pacientes com EE. Neste contexto, é necessária a distinção entre pacientes adultos e crianças, uma vez que estes apresentam diferentes respostas a esta modalidade terapêutica.

As modalidades de dieta empregadas na abordagem da EE incluem formulações elementares baseadas em aminoácidos, a dieta elementar, eliminação de alimentos direcionados pelos testes cutâneos para alergia e restrição empírica dos antígenos alimentares mais comuns (16).

A maior experiência com crianças portadoras de EE foi relatada em um estudo que apresentou sua experiência de 10 anos com 381 crianças com EE. Neste estudo, após empregados critérios de inclusão, 172 crianças foram colocadas em dieta restrita à base de aminoácidos, sendo necessária para a maioria utilização de sonda nasogástrica para o adequado fornecimento da quantidade de calorias para manter o estado nutricional. Outras 75 crianças foram colocadas em regime de dieta de eliminação, baseada nos resultados de testes cutâneos alérgicos prick e patch. Os resultados deste estudo demonstraram que alérgenos alimentares estavam envolvidos com a inflamação tecidual observada na EE15.

Com a retirada específica de alguns alimentos ou de todos os alimentos houve marcante melhora dos sintomas e da histologia tecidual em 98% dos pacientes (15).

Aquelas crianças que fazem uso da fórmula baseada em aminoácidos e alcançam a remissão da doença, os alimentos podem ser reintroduzidos lentamente para a determinação específica daqueles que induzem à inflamação da mucosa11. Entretanto, com frequência, não é apenas um alimento que causa a EE, mas múltiplos alimentos. Em geral as crianças são mantidas em dieta elementar por um período de, no mínimo, 8 semanas, durante o qual a reintrodução dos alimentos é tentada. Estas formas alimentares não parecem favorecer ao desarranjo nutricional, considerando-se que a curva de crescimento, dados laboratoriais e nível de atividade física das crianças não estão alterados (17).

A identificação dos alimentos que produzem os antígenos pode ser difícil porque os pacientes, com frequência, não conseguem correlacionar seus sintomas com a ingestão de alimento específico. Isso ocorre porque a antigenicidade na EE está ligada a uma resposta de hipersensibilidade retardada ou mista18. Foi demonstrado que a recorrência dos sintomas após a ingestão de antígenos que causam a EE pode levar vários dias ou até semanas para o seu surgimento (18).

Em geral, as dietas elementares, estritamente não alérgicas, são de custo elevado, não são bem toleradas pela via oral, necessitando usualmente do uso de sonda nasoentérica ou gastrostomia para que o aporte calórico adequado seja alcançado. Contudo, aqueles pacientes com boa tolerância às restrições dietéticas podem eliminar o estímulo antigênico, diminuindo assim a inflamação, melhorando os seus sintomas. Em recente meta-análise ficou demonstrado que a dieta elementar com aminoácidos é eficiente em atingir remissão histológica na EE em 90,8% (95% CI, 84,7% - 95,5%) (16).

A abordagem terapêutica destes pacientes deve ser multidisciplinar, envolvendo alergistas e nutrólogos que realizarão o acompanhamento nutricional para verificar o adequado fornecimento de calorias, fluidos e outras necessidades nutricionais, como, por exemplo, vitaminas. Se for observado na endoscopia digestiva alta (EDA) após 8 semanas do início da dieta que houve normalização da mucosa esofágica e melhora expressiva dos sintomas, a reintrodução dos alimentos, um por vez a cada cinco a sete dias, conforme recomendações no Quadro X1 poderá ser iniciada.


Cada novo alimento deve ser introduzido a cada 5 dias, começando com os alimentos da coluna A. Quando vários alimentos da coluna A foram introduzidos, alimentos da coluna B podem ser introduzidos da mesma maneira, progredindo para os alimentos das colunas C e D. Alimentos com conhecida sensibilidade devem ser evitados.

. Eliminação de alimentos direcionados pelos testes alérgicos

Os testes alérgicos cutâneos ou o teste RAST têm valor limitado na maioria dos pacientes com EE, uma vez que, embora um alimento possa ter sido identificado, podem existir vários outros não tão facilmente identificados que também contribuem para a EE. Assim, o uso isolado deste tipo de abordagem pode não ser medida suficiente para a remissão da doença.

Uma meta-análise que avaliou 626 pacientes (594 crianças e 32 adultos) apresentou eficácia de 45,5% (95% CI, 35,4%-55,7%), mas com grande variabilidade na taxa de resposta. Os pacientes adultos mostraram taxa de resposta significativamente menor apenas com variação entre 26,6% e 35% (16).

. Dieta com eliminação empírica de seis alimentos

Esta estratégia de tratamento dietético consiste na retirada da dieta dos alimentos que mais provavelmente funcionam como gatilhos alérgicos a despeito dos resultados de testes alérgicos individuais. Os principais alimentos envolvidos são leite de vaca, soja, trigo, ovo, amendoim e semelhantes e frutos do mar/peixe. Esta conduta terapêutica se mostrou eficaz com melhora clínica e diminuição do infiltrado eosinofílico no esôfago em 74% das crianças19 e 70% dos adultos20. Reintrodução sequencial de cada alimento seguido por EDAs repetidas a cada 6-8 semanas com biópsias da mucosa esofágica levaram a identificação dos alimentos responsáveis pela recorrência da doença nestes pacientes (20).

Em outro estudo europeu a eficácia da eliminação empírica dos alimentos em pacientes adultos com EE foi de 73,1% com alergia para um alimento em 35,7% dos pacientes, para dois alimentos em 30,9% e para três ou mais alimentos em 33,3%. O leite de vaca foi a antígeno alimentar mais comum (61,9%), seguido pelo trigo, ovo e legumes. Além disso, todos os pacientes que permaneceram evitando os alimentos ofensores mantiveram a remissão histopatológica e clínica da EE por um período de seguimento até três anos (21).

O resultado da meta-análise de 7 estudos (4 em população pediátrica e 3 em população adulta) revelou eficácia de 72,1% (95% CI, 65,8%-78,1%). Os resultados combinados dos 197 pacientes foram extremamente homogênios a despeito da idade da população estudada16. Foi demonstrado que a dieta com eliminação empírica dos seis alimentos é capaz de modular o fenótipo dos mastócitos e reduzir a sua densidade e atividade em pacientes adultos com EE.

Em uma série pequena de pacientes pediátricos, Kruszewski et al23 relataram remissão histológica e melhora clínica e na qualidade de vida em 64% dos pacientes utilizando apenas a eliminação do leite de vaca da população estudada.

. Dieta com eliminação empírica de quatro alimentos

O racional para esta modalidade de terapia dietética decorre do fato de que a maioria dos pacientes que responderam ao tratamento eliminação empírica de seis alimentos apresentavam apenas um ou dois alimentos identificados com desencadeadores da EE, após o desafio com os alimentos e EDAs de controle. Assim, algumas restrições dietéticas e EDAs de controle poderiam ter sido evitadas. Isso posto, uma dieta empírica excluindo os quatro principais grupos alimentares poderia, presumivelmente, aproximar-se da eficácia encontrada na eliminação empírica dos seis alimentos. Além disso, esta abordagem dos quatro alimentos pode oferecer vantagens, tais como limitar restrições dietéticas desnecessárias, melhorar a aderência do paciente, redução do tempo total necessário para reintrodução dos alimentos e redução do número de EDAs. Molina-Infante et al aplicaram este tipo de dieta em 52 pacientes adultos e encontraram uma eficácia com remissão clínico-patológica em 54% dos pacientes com EE (24).

Corticoide

Na atualidade nenhuma droga foi aprovada pelas autoridades regulatórias, muito embora, os corticoides tópicos deglutido são altamente eficientes no tratamento da EE ativa (Quadro X2).

Corticoide tópico exerce efeito anti-inflamatório local no esôfago por vários mecanismos, promovendo a inibição transcripcional de elementos promoter específicos, desestabilização do mRNA da citocina e indução direta da apoptose celular. Além disso, induz resposta esofágica ao esteroide relacionada com o microRNA-645 (25). Como consequência, a habilidade dos esteroides tópicos em reverter a EE vem sendo repetidamente demonstrada ao nível da expressão genética e molecular. O corticoide deglutido age diretamente sobre a regulação genética das células esofágicas epiteliais (que representam a principal fonte de eotaxina-3) em que ele reprime a indução da expressão da eotaxina-3 mediada pela IL-13 (26).

Corticoide tópico deglutido pode também reverter o remodelamento fibrótico esofágico principalmente com o uso de budesonida em crianças. Em contraste, a deposição de colágeno na lâmina própria de pacientes adultos com EE não foi reduzida significativamente após um ano de tratamento com fluticasona a despeito da supressão da expressão genética relacionadas com citocinas pró-fibrogênicas (27). Uma explicação seria a habilidade limitada para drogas aplicadas topicamente em penetrar nas camadas esofágicas mais profundas e atuar sobre o infiltrado inflamatório nesta localização (27).



As duas drogas mais estudadas na terapia tópica da EE são o proprionato de fluticasona, dispensado na forma de spray e a budesonida, deglutida na forma de pasta viscosa ou de nebulização vaporizada, com ambas demonstrando eficácia no tratamento da EE28. Estas formulações, em verdade, são adaptadas para uso na EE, uma vez que originariamente são administradas no tratamento de doenças alérgicas respiratórias, como a asma e a rinite.

A fluticasona é administrada sem o uso do espaçador, duas vezes por dia, dois puffs por vez aplicados na boca durante a suspensão da deglutição e, em seguida, deglutidos. É recomendado a lavagem da boca com água corrente após a administração da fluticasona com o objetivo de se evitar o desenvolvimento da candidíase oral, uma complicação do tratamento (28).

A preparação para via oral de budesonida viscosa consiste na mistura desta medicação com sucralose (usualmente 3 a 5 mg de sucralose para cada 2 ml de budesonida aquosa para atingir a consistência espessa desejada) para produzir uma solução viscosa que é deglutida, duas vezes por dia29. No Brasil, dispomos de comprimidos dispersíveis de 2,3 mg em solução diluente que podem ser utilizados em mistura com a sucralose.

As doses de fluticasona tipicamente variam entre 440 a 880μg/dia em crianças e 880 a 1760 μg/dia em adultos. Entretanto, uma dose inicial de 1760 μg/dia pode ser a dose ótima para todos os grupos de idades dos pacientes28. A dose usual de budesonida é de 1mg/dia para crianças e de 2 mg/dia para adolescentes e adultos (Quadro X2). Para todos os esteroides tópicos, a sua administração deve ser realizada após as refeições e os pacientes não devem deglutir ou beber qualquer tipo de alimento por 30-60 minutos após a ingestão do medicamento.

A toxicidade associada ao corticoide tópico, como por exemplo, supressão adrenal, é improvável de ser observada, uma vez que a droga tem metabolismo hepático após absorção no trato gastrointestinal. Entretanto, esofagite por Candida tem sido relatada em 5% a 30% dos pacientes, com muitos casos sendo diagnosticados incidentalmente durante a EDA de seguimento. Esofagite herpética com ou sem o uso de corticoide tópico tem sido relata em pacientes. Estas complicações devem ser pensadas em pacientes com EE que apresentam súbito aparecimento de disfagia e/ou odinofagia.

A ciclesonida é um corticoide inalatório relativamente novo utilizado para o tratamento da asma e rinite alérgica, foi recentemente incorporado ao arsenal terapêutico da EE. Ciclesonida é uma pró-droga que é ativada após ser convertida por estearases das células epiteliais esofágicas. Apresenta maior capacidade de se ligar ao receptor glicocorticoide (100 vezes maior) que a fluticasona ou a budesonida e com baixa biodisponibilidade sistêmica devido à sua alta taxa de metabolização quando da primeira passagem pelo fígado (30). Estas características da ciclesonida oferecem vantagens potenciais em termos de maior potência farmacológica e menores efeitos colaterais sistêmicos.

Em estudo recente ficou demonstrado que a necessidade de dilatação do esôfago na apresentação da doença é fator preditor de não resposta ao tratamento com corticoide tópico, enquanto a presença de dor abdominal é um fator preditor de boa resposta31. Entretanto, a maneira pela qual o corticoide tópico foi entregue à mucosa esofágica parece ser um ponto chave para a adequada resposta dos pacientes28. Desta forma, para os pacientes refratários ao corticoide tópico, a utilização de formulações do corticoide mais eficazes, das dietas direcionadas por testes alérgicos, das dietas de eliminação empírica de alimentos e/ou as dilatações esofágicas por endoscopia, se necessário, seriadas, constituem-se em opções de linhas alternativas auxiliares do tratamento31. A taxa de não resposta para a fluticasona é de 38% a 50% e para a budesonida é de 13% a 36% (32,33).

Quando o tratamento é suspenso, a EE tipicamente recrudesce. Assim, as diretrizes mais recentes recomendam a manutenção do tratamento para todos os pacientes com EE, particularmente, para aqueles com recaídas frequentes ou com sintomas graves, história de impactação de alimentos, estenoses que requerem dilatação ou história de perfuração esofágica34. Nos casos em que o paciente obteve sucesso de tratamento com a dieta de eliminação, esta deve ser mantida como tratamento de manutenção.

Se os corticoides tópicos devem ser mantidos indefinidamente é tema controverso, sobretudo à luz dos potenciais efeitos colaterais e ausência de dados de longo prazo. Uma abordagem bastante razoável, até que mais dados estejam disponíveis, seria a redução progressiva da dose até a menor dose que mantém a doença em remissão.

Outras terapias

Poucos estudos experimentais utilizando imunomoduladores, montelukast, antagonistas CRTH2, omalizumab, anti-TNFα, anticorpos anti-IL-5 e anti-IL-13 foram descritos e têm obtido resultados clínicos notadamente piores do que aqueles com esteroides tópicos. Assim, a sua utilização deve ser considerada dentro de protocolos de pesquisa como tentativa de terapia de resgate para aqueles pacientes refratários que não responderam à terapia com corticoide, dieta e intervenções endoscópicas.

Tratamento endoscópico

O manuseio das estenoses nos pacientes adultos é realizado pelas dilatações endoscópicas do esôfago, podendo ser usados tanto dilatadores por sonda tipo Savary como balões. Entretanto, é importante lembrar que o processo fisiopatológico que originou a estenose não é modificado por este procedimento11. Portanto, o uso contínuo de corticoide tópico nestes pacientes continua sendo medida necessária. Nestes pacientes as dilatações são eficazes levando ao desaparecimento da disfagia por vários meses. Entretanto, com frequência as dilatações são dolorosas, algumas vezes os sintomas estendendo-se por vários dias, devendo, desta forma, ser cuidadosamente realizadas.

Após a dilatação é aconselhável o reexame endoscópico para a observação de possíveis complicações como lacerações, fissuras, dissecção da mucosa esofágica e, até mesmo, perfurações, decorrente da rigidez e inelasticidade da mucosa, função da infiltração eosinofílica. É sugerido que a longa evolução da disfagia, estenose esofagiana e alta densidade de eosinófilos são fatores preditivos destas complicações11. A dilatação está contraindicada para os pacientes que apresentaram lacerações profundas da mucosa ou perfurações em tentativas prévias de dilatação.

Conclusão

A EE é doença causada por infiltração eosinofílica exclusivamente da mucosa esofagiana, apresentando-se no adulto com disfagia e impactação de alimentos e nas crianças com sintomas semelhantes à DRGE. Os estudos sugerem etiologia alérgica. Consenso com relação aos critérios diagnósticos é extremamente necessário. Estudos randomizados, placebo-controlados são necessários para confirmar a eficácia dos regimes de tratamento. Nos pacientes adultos o corticoide tópico é a forma mais eficaz e conveniente de tratamento, podendo ser associado com a restrição dietética empírica. Nas crianças as dietas restritivas são utilizadas com mais frequência, além da imunomodulação com corticoide tópico ou sistêmico. A sua evolução pode apresentar complicações secundárias à remodelação das paredes esofágicas, como a redução difusa do calibre do órgão e estenoses. O tratamento de manutenção e sua história natural, ao longo prazo, estão ainda por ser determinados. Novas drogas e estratégias de tratamento são aguardadas.




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