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Breve Revisão
Depressão na mulher I: infância e adolescência
Sônia Maria da Motta Palma
Professora e chefe do Serviço de Psiquiatria Infantil da Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Michelle Alves Cury
Médica do Ambulatório de Depressão e Ansiedade da UNISA
Kalil Duailibi
Professor e coordenador de Psiquiatria da UNISA
Revista Brasileira de Clínica e Terapêutica Neurologia
Maio 15 V 1 N 1
págs.: 23-27

Introdução

Na vida da mulher os períodos como infância, adolescência, idade adulta e terceira idade são marcados por particularidades que propiciam uma maior compreensão na forma de como se comporta dentro da sociedade. Durante a infância e a adolescência ocorre o desenvolvimento de autoconceito e de autoestima, tratando-se de uma fase caracterizada pelo aumento gradativo das responsabilidades sociais e familiares, marcada por ser um período de grande aprendizado de normas, conceitos sociais e morais, além de intensas mudanças hormonais e biológicas que causam, em grande parte das vezes, dúvidas, inquietação e alterações comportamentais em relação aos amigos e à família. É um período da vida que acarreta grandes mudanças em muitos aspectos e, especialmente na puberdade e adolescência, requer um tênue equilíbrio entre as mudanças biológicas (como a maturação neuroendócrina) e o desenvolvimento emocional e social (4).

A conquista de independência dos pais e da família, o desenvolvimento de valores e a obtenção de identidade própria, o estabelecimento de relações com indivíduos da mesma idade, a tendência ao egocentrismo nos interesses, entre outros fatores, incidem diretamente no estado emocional das meninas que ainda não dispõe de um repertório adequado para enfrentar o novo e complexo mundo que lhes foi apresentado. Tal fato pressupõe certa preocupação relacionada com o desenvolvimento de problemas ligados à saúde mental, principalmente a depressão (4).

Os transtornos depressivos fazem parte de um grupo de doenças com alta e crescente prevalência na população geral (1). Ainda que os primeiros relatos de crianças com humor deprimido datem de 1621, quando Robert Burton descreveu crianças "melancólicas, tristes, sem coragem e felicidade, desanimadas e sem prazer" (5), o interesse científico pelo quadro em crianças e adolescentes passou a ser maior a partir da década de 1970 visto que, até então, acreditava-se que a depressão nessa faixa etária fosse rara ou até inexistente (1,6,11).

Epidemiologia

Além de seu reconhecimento ter sido estabelecido, a depressão em crianças e adolescentes vem ocorrendo cada vez mais cedo e com maior frequência (1,2). Olsson e Von Knorring, no estudo Los Angeles Epidemiologic Catchment Area Project, apontam que 25% dos adultos com Depressão Maior relataram primeiro episódio depressivo antes dos 18 anos (8). Em revisão realizada a respeito da epidemiologia da depressão em crianças e adolescentes, Bahls descreve uma prevalência de 0,4% a 3% em crianças e de 3,3% a 12,4% em adolescentes (9).

A literatura é condizente em afirmar que a depressão é mais comum no sexo feminino (1,2,3,10,14). Em um estudo realizado por Reppold e Hutz 2, no Rio Grande do Sul, no qual foi utilizada a escala do Inventário de Depressão Infantil (CDI) para pesquisa de prevalência de indicadores de depressão em adolescentes, observou-se que meninas apresentam sintomas depressivos com incidência muito maior do que em seus pares masculinos, com escores até três vezes mais altos. O estudo também aponta que as mulheres apresentam maior risco após a puberdade, mantendo-se na vida adulta (2).



Fatores de risco

Genéticos
Dentre os fatores de risco para a depressão em crianças e adolescentes o principal deles é a presença de depressão em um dos pais, aumentando em três vezes o risco3. Meninas filhas de pais que apresentam depressão têm até quatro vezes mais chances de desenvolverem a doença antes mesmo de completarem 18 anos (14).

Hormonais

Muitos estudos apontam o funcionamento hormonal como um fator de risco para o desenvolvimento da depressão no sexo feminino. No período que se situa em torno do Estágio III de Tanner (10 a 14 anos de idade), método de estadiamento da maturação sexual, foi observado que haveria um aumento do risco para o desenvolvimento de depressão em meninas, coincidindo com a época em que ocorre acentuada liberação de hormônios, como estrogênio e progesterona na corrente sanguínea (1,7). As evidências têm apontado para o fato de o estrogênio, hormônio sintetizado pelos ovários, pela placenta, pelo tecido adiposo e no cérebro, afetar a cognição e o humor, visto que também atua em regiões como o hipocampo e o cerebelo. A presença do estrogênio no sistema nervoso central se relaciona com crescimento e diferenciação de dendritos e axônios no cérebro em desenvolvimento, arborização dos dendritos e sinaptogênese e com a forma da produção e liberação de neurotransmissores. Em contrapartida, a progesterona interfere de maneira oposta, aumentando a atividade da monoamino-oxidase. Ambos os hormônios alteram a produção dos receptores de serotonina (5-HT), atuando na transcrição proteica. Em virtude disso as modificações na função e distribuição dos receptores 5-HT, acarretadas pela variação hormonal associadas a menarca, podem aumentar a vulnerabilidade para que ocorram transtornos de humor. Existem evidências científicas da ação do sistema serotoninérgico no desenvolvimento da depressão: um estudo comparativo entre pacientes institucionalizados e controles de 7 a 17 anos apontou que o nível sérico de 5-HT é reduzido em pacientes com transtorno de humor. Somado a isso, o fato de haver uma melhor resposta ao tratamento com medicações serotoninérgicas, se comparados ao de ação noradrenérgica, também corrobora com a hipótese (5). Portanto, os hormônios circulantes produzidos pelas gônadas modulam a neurotransmissão cerebral e têm participação na regulação dos estados de humor (7,14).

Sociais

Estressores ambientais, como abuso físico e sexual, e perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo também são considerados como fatores de risco importantes, assim como o baixo desempenho acadêmico e menor nível socioeconômico (1,3), divergindo, em se tratando deste último, de outros autores que afirmam que a classe social não é um fator preditivo para o desenvolvimento de depressão (2,14).





iagnóstico e características clínicas

Mesmo que pais, familiares, professores e até mesmo médicos sempre tenham concordado que crianças e adolescentes possam vivenciar tristeza e desespero passageiros, é certo que transtornos persistentes do humor aconteçam nesta faixa etária e sob diversas circunstâncias (6,14).

Atualmente se compreende que os transtornos depressivos, na infância, adolescência ou idade adulta, são entidades fenomenológicas iguais. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em sua 5ª edição (DSM-V), os sintomas de um episódio depressivo maior (Tabela 1) são iguais em adultos, crianças e adolescentes. Contudo, a predominância de sintomas característicos pode variar de acordo com a faixa etária (1,6,11).

Em pré-escolares a manifestação clínica mais comum é a presença de sintomas físicos como dores, tonturas e fadiga. Também é comum a presença de ansiedade, fobias, irritabilidade, agitação psicomotora, distúrbios do sono e redução do apetite, podendo prejudicar o ganho de peso (Tabela 2)1.

Em escolares, fase compreendida entre 6 e 12 anos quando a criança já consegue verbalizar melhor suas emoções, o humor deprimido é frequentemente relatado como irritabilidade, tristeza ou tédio. Podem apresentar choro fácil, apatia, isolamento social, rendimento escolar reduzido, fadiga, recusa escolar, fobias e desejo de morte (Tabela 3)1.

Na adolescência a depressão se assemelha ao quadro manifestado na idade adulta, mas com algumas peculiaridades. É comum que adolescentes com depressão não se apresentem tristes, mas principalmente com humor irritável e instáveis, com crises de explosão e raiva, anedonia, retardo psicomotor, desesperança, distúrbios do sono, sentimentos de desesperança e culpa. Também são comuns nessa fase queda no desempenho escolar, baixa autoestima, ideação ou tentativa de suicídio e transtornos relacionados com o comportamento, como abuso de álcool e drogas (Tabela 4)1,6.

Adolescentes do sexo feminino relatam mais sintomas subjetivos relacionados com o quadro, como sentimentos de tristeza, tédio, vazio, raiva e ansiedade. Garotas também costumam ter uma preocupação maior com a popularidade entre os amigos, menor satisfação com sua aparência e menor autoestima (1,3,4).

Em estudo realizado por Rudolph e Hamnen (13) observaram que as meninas investem mais do que os rapazes em seus relacionamentos como forma de apoio emocional e até identidade pessoal, fato que as leva a sentir mais o estresse interpessoal (como brigas com os pais e companheiros) como ameaça ao seu próprio bem-estar (3), mostrando-se mais vulneráveis e reagindo com sintomas depressivos ao estresse. Além disso, a maior frequência entre meninas pode ser um reflexo do fato delas sofrerem, com maior frequência, violência doméstica, abuso sexual e negligência (3,7).

Suicídio

Na criança e no adolescente o suicídio é o fato mais relevante do quadro clínico da depressão, sendo considerada muito dramática e grave nestes casos (1).

Nas últimas décadas a ocorrência do comportamento suicida vem aumentando entre crianças e, principalmente, em adolescentes. Mesmo em pré-escolares, ainda que muitos autores corroborem que nesta fase não ocorram ideação ou tentativas de suicídio, Shafii e Shafii apontam que atitudes autodestrutivas como bater a cabeça de forma repetida e severa, engolir objetos, morder-se e a propensão a acidentes pode ser, em crianças que não verbalizam emoções, um equivalente suicida (1, 10).

Meninas morrem menos por suicídio do que os rapazes, contudo as tentativas de suicídio são duas a cinco vezes mais comuns nas garotas (1,12).

Diagnóstico diferencial

Nos casos em que há presença de sintomas psicóticos nos episódios depressivos é imperativo que se faça a diferenciação com esquizofrenia. Os transtornos de humor secundários ao uso de substâncias, frequentemente observado em jovens, somente podem ser diferenciados de outros transtornos de humor após ter sido realizada a desintoxicação das mesmas (14).

Tratamento

Fundamentalmente, as metas do tratamento são reduzir a disfunção causada pelo episódio depressivo agudo e prevenir a recorrência5. Faz-se necessário o envolvimento da família e da escola para que se possa identificar os fatores precipitantes. Neste momento é importante que se investigue a presença de sintomas depressivos nos pais (30% a 50% dos adolescentes tinham seus pais com o diagnóstico no momento de seu tratamento), visto que, se estes não forem devidamente tratados, podem afetar a evolução da doença nos filhos (5).

O tratamento consiste no enfoque biopsicossocial, devendo incluir terapia (individual, familiar ou em grupo), uso de medicamento e treinamento de habilidades escolares. Existem evidências de que alguns tipos de terapia, como a terapia cognitiva, a cognitiva comportamental e interpessoal sejam particularmente mais eficazes, principalmente em adolescentes (5).

No tratamento farmacológico se deve priorizar a monoterapia e, na escolha do antidepressivo, é necessário considerar seus efeitos colaterais, perfil de segurança e baixa toxicidade. Para o tratamento de crianças e adolescentes a primeira escolha são os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): sertralina e fluoxetina, em particular. Em casos refratários ao uso de, pelo menos, dois ISRS o uso de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) poderá ser considerado. Nos casos refratários ao uso dos ISRS ou tricíclicos em monoterapia, algumas associações podem ser eficazes e o lítio pode ser utilizado como potencializador do efeito antidepressivo (5).

Curso e prognóstico

O primeiro episódio depressivo, em geral, dura entre cinco e nove meses aproximadamente. No que diz respeito ao índice de recuperação, grande parte dos autores considera, mencionando o artigo de Kovacs et al12, que 74% dos casos obtiveram melhora significativa em um ano e 92% em dois anos. Apesar do alto índice de recuperação, algum grau de prejuízo psicossocial costuma permanecer, como dificuldade nos relacionamentos, desempenho escolar prejudicado e baixa autoestima1. Considera-se como principais fatores preditores de recorrência o início precoce, gravidade do episódio, presença de sintomas psicóticos e fatores estressores, comorbidade (principalmente a distimia) e falta de adesão ao tratamento (1,14). A chance de recorrência é de 40% em dois anos e 70% cinco anos após ter ocorrido o primeiro episódio (14).




Bibliografia
1. Bahls SC. Aspectos Clínicos da Depressão em Crianças e Adolescentes. Jornal de pediatria, Volume 78, nº5, 2002.
2. Reppold CT, Hutz CS. Prevalência de indicadores de Depressão entre adolescentes no Rio Grande do Sul. Avaliação psicológica, Volume 2, nº2, Porto Alegre, Dezembro, 2003.
3. Dell´Aglio DD, Hutz CS. Depressão e desempenho escolar em crianças e adolescentes institucionalizados. Psicologia: Reflexão e crítica; 341-350; 2004.
4. Baptista MN, Baptista ASD, Dias RR. Estrutura e suporte familiar como fatores de risco para depressão em adolescentes. Psicologia: Ciência e Profissão, Volume 21, nº2, Brasília, Junho, 2001.
5. Scivoletto S, Tarelho LG. Depressão na infância e adolescência. Revista Brasileira de Medicina, 555-558, 2009.
6. Lima D. Depressão e Doença Bipolar na infância e adolescência. Jornal de Pediatria - Volume 80; nº2; 2004.
7. Justo LP, Calil HM. Depressão: O mesmo acometimento em homens e mulheres? Revista Psiquiatria Clínica 33; 74-79; 2006.
8. Olsson G, von Knorring A-L. Adolescent depression: prevalence in Swedish high-school students. Acta Psychiatr Scand, 1999.
9. Bahls SC. Epidemiology of depressive symptoms in adolescents of a public school in Curitiba, Brazil. Rev Bras Psiquiatr, 2002.
10. Shafii M, Shafii SL. Clinical Manifestations and developmental psychopatology of depression. In: Shafii M, Shafii SL, editors. Clinical Guide to Depression in Children and adolescents. Washington: American Psychiatric Press; 1992.
11. Palma SMM. Depressão na adolescência.
12. Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak MA, Paulauskas SL, Finkelstein R.Depressive disorders in childhood: I. A longitudinal prospective study of characteristics and recovery. Arch Gen Psychiatry; 1984.
13. Rudolph KD, Hammen C. Age and gender as determinants of stress exposure, generation, and reactions in youngsters: A transactional perspective. Child Development; 1999.
14. Duailibi K, Vasconcelos I. Depressão na Mulher. São Paulo, Segmento Farma Editores, 2007.