Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Como Diagnosticar e Tratar
Cefaleia em salvas. Avaliação e tratamento
Abouch Valenty Krymchantowski
CRM 52 39620/8 Mestre e doutor em Neurologia (teses em cefaleia). Diretor e fundador do Centro de Avaliação e Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro. Fellow of the American Headache Society.
Correspondência:
Abouch Valenty Krymchantowski -
abouchkrym@uol.com.br

Revista Brasileira de Clínica e Terapêutica Neurologia
Maio 15 V 1 N 1
págs.: 3-14

A cefaleia em salvas (CS) é uma das cefaleias trigêmino-autonômicas, de acordo com a mais nova versão da Classificação Internacional de Cefaleias (1). Embora incomum, não é rara nas clínicas cefaliátricas e neurológicas, mas frequentemente é confundida com enxaqueca, sinusites, neuralgia do trigêmeo e até problemas dentários (2).

A prevalência da CS varia com a localização e a latitude onde o estudo foi realizado. É tanto maior quanto mais distante da linha do Equador. Esse fato enfatizava no passado a importância do fotoperíodo, isto é, da influência da exposição à luminosidade ambiental em função da época do ano nos pacientes com CS. Assim, prevalências tão baixas quanto 0,04% ou tão altas quanto 4% já foram reportadas, mas a maioria dos estudos apresenta prevalência variando entre 0,5% e 0,8%3.

A CS é considerada a cefaleia mais intensa que existe e o predomínio em homens (oposto ao observado na migrânea ou enxaqueca) é consistentemente documentado, variando de 3,5:1 até 5:1. A idade média de aparecimento da CS ocorre entre os 27 e os 31 anos (embora casos na infância possam ocorrer) e alguns estudos documentam maior prevalência em afroamericanos (novamente diferindo da migrânea)3,4. A despeito de ser a mais intensa dentre as cefaleias primárias, o seu impacto na qualidade de vida, assim como o seu impacto econômico, ainda não foram quantificados. No entanto, por ser patologia recorrente, extremamente severa e que ocorre em horários predeterminados, seus sofredores desenvolvem ansiedade antecipatória severa e importante prejuízo na qualidade de vida4,5.

Apresentação clínica

As crises de CS são intermitentes, geralmente localizadas na região periocular ou ocular, e podem acometer a hemiface, o hemicrânio ou até o pescoço. São sempre unilaterais, de grande intensidade, rapidamente progressivas e com duração de 20 minutos a três horas por crise. Frequentemente há sinais autonômicos ipsilaterais e as crises tendem a ocorrer regularmente, dia após dia, com periodicidade aparentemente relacionada com o ciclo de sono-vigília. A frequência de crises é variável de uma a oito vezes por dia e ocorrem em surtos, chamados de períodos ativos (na CS episódica), que duram de uma semana a alguns meses. Os períodos ativos são separados por remissões clínicas espontâneas, independentes de tratamento, com no mínimo duas semanas (1,4-6).

As causas da ritmicidade circadiana e circanual da CS não são conhecidas. Entretanto, disfunções transitórias dos centros cerebrais reguladores da ritmicidade ou da alternância sono-vigília, como o hipotálamo, são envolvidas em sua fisiopatologia6-8. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes sofrem cronicamente sem períodos de remissão (CS crônica) ou com estes durando menos de duas semanas. A intensidade das crises e o desespero que provocam resultam em relatos comuns de ideações suicidas e episódios em que o paciente projeta a cabeça contra a parede durante as crises de dor (6,9).

O diagnóstico da CS se faz, como nas outras cefaleias primárias, apenas com a clínica e em consultas demoradas e criteriosas (10). Na maior parte dos pacientes com história pregressa de crises similares o diagnóstico é feito com base nas informações e no exame físico. No entanto, indicamos propedêutica mais apurada e a possibilidade de exames complementares para os casos novos (9-11).





Por muitos anos a CS foi considerada uma variante da migrânea ou enxaqueca em função de alguns aspectos clínicos semelhantes a ambas as cefaleias. Entretanto, a análise cuidadosa da apresentação clínica dessas cefaleias primárias revelou importantes diferenças que permitiram separá-las em duas entidades clínicas bastante distintas e com critérios classificatórios e mecanismos fisiopatológicos diferentes (1). A forma crônica não revela períodos de remissão e as crises perduram por pelo menos um ano de maneira ininterrupta ou com remissões inferiores a duas semanas. A CS crônica pode evoluir dessa forma desde o seu início ou a partir da forma episódica, ao longo do tempo (11). O Quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos e o Quadro 2 demonstra a classificação da CS no atual sistema classificatório da Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC), ICHD-III beta (2013) (1).

Crianças também podem apresentar CS e, nelas, os surtos têm duração bem menor, variando de três a quatro dias a até três a quatro semanas. O aparecimento da CS nessas faixas etárias merece investigação apurada e criterio (10,12). A história familiar na CS sempre recebeu importância bem inferior àquela dada à migrânea ou enxaqueca. No entanto, mais recentemente se demonstrou que parentes de primeiro grau de sofredores de CS têm 14 vezes mais chances de apresentar essa cefaleia primária, enquanto os parentes de segundo grau têm apenas duas vezes mais probabilidade de apresentá-la (13). Segundo esses autores, a CS é uma doença de transmissão autossômica dominante de penetração incompleta em algumas famílias.

Alguns aspectos da CS devem representar o esteio principal do diagnóstico: caráter intenso das crises, unilateralidade da dor, curta duração (cessação espontânea em até três horas), localização orbitária ou periorbitária e aspecto temporal (em surtos ou clusters, daí o nome cluster headache). As crises podem iniciar com desconforto na região do olho, fronte ou têmpora. Em poucos minutos esses sintomas se tornam intensos e assumem um caráter de dor propriamente dita. Em menos de 20 minutos a dor se intensifica e pode tornar-se intolerável. O caráter é geralmente de pressão, queimação ou de um objeto fino e pontiagudo que penetra no olho. Durante as crises o paciente, ao contrário das crises de migrânea, quer se sentar ou ficar andando de um lado para o outro. Muitas vezes não pode sequer ser tocado. Durante os surtos, muitos pacientes deflagram crises de cefaleia quando da ingestão de álcool (mesmo em pequenas quantidades), do contato com odores ativos de solventes químicos e quando dormem à tarde. Fora dos períodos ativos ou de surto, esses fatores não precipitam os episódios de dor (11,12).

Fisiopatologia e mecanismos envolvidos

A fisiopatologia da CS ainda não é totalmente conhecida. Assim como a migrânea, a CS possui origem neurológica e a área do cérebro aparentemente responsável por sua presença é a posterior do hipotálamo (7, 8). Outros sugerem origem do processo doloroso em área periférica na vizinhança do seio cavernoso (12). Entretanto, independentemente da teoria proposta, a fisiopatologia da CS deve poder explicar o caráter cíclico da cefaleia, a presença dos fenômenos autonômicos que acompanham as crises e a localização da cefaleia. Há basicamente duas hipóteses para a CS: a periférica e a central. A hipótese periférica é defendida desde os achados de Limmroth e col. (12,14), que evidenciaram um processo inflamatório de origem desconhecida dentro do seio cavernoso, envolvendo as estruturas que transitam por ele durante as crises de CS. Essa inflamação resulta em alterações estruturais nas fibras simpáticas locais e justificaria a hipoatividade simpática observada. Também seria possível assim explicar a dor, mediada pela raiz oftálmica do nervo trigêmeo, como decorrente do processo inflamatório regional. Os sinais autonômicos de rinorreia, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, atribuídos à hiperatividade parassimpática, seriam explicados por meio da transmissão antidrômica trigeminal. Por outro lado, a teoria central responsabiliza a região hipotalâmica posterior, sede moduladora de vias nociceptivas e autonômicas onde também se encontram células marcapassos do ritmo circadiano, como a causa do problema (15,16). Uma alteração nesse núcleo atuaria estimulando o sistema trigêmino-vascular unilateralmente, explicando, assim, a dor. Haveria ainda a transmissão antidrômica trigeminal mediada por substância P, peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonina (CGRP), peptídeos vasoativos existentes nas terminações nervosas trigeminais, que provocariam inflamação e vasodilatação na região do seio cavernoso e de suas estruturas (7,8,15,16). A hiperatividade parassimpática aqui seria induzida pela estimulação do núcleo salivatório superior, o que seria possível pela ativação trigeminal mediada centralmente por meio da alça de retroalimentação no nível pontino. Embora ambas as teorias utilizem os mesmos elementos, divergindo apenas em relação à origem do evento desencadeador inicial, a teoria central ganha recentemente cada vez mais adeptos.

Tratamento

O tratamento da CS pode ser dividido em preventivo, transicional e agudo (6,10).

Tratamento preventivo

Deve-se sempre priorizar o tratamento preventivo da CS. A droga de escolha é o antagonista dos canais de cálcio derivado fenilalquilamínico verapamil e seu mecanismo de ação na CS é desconhecido, mas os componentes desse grupo de fármacos parecem exercer seus efeitos mediante o bloqueio da liberação de serotonina plaquetária, da interferência na inflamação neurovascular, do início e da propagação do fenômeno da depressão alastrante (6,10,12). Além disso, a inibição das enzimas cálcio-dependentes empregadas na síntese de prostaglandinas e a inibição da contração do músculo liso da parede vascular são mecanismos de ação propostos para o verapamil na prevenção das crises de cefaleia em salvas (6,10,12). A eficácia do verapamil foi inicialmente demonstrada em 1983 (12), mas foram Gabai e Spierings (17) que observaram sua utilidade como droga isolada em pacientes com CS episódica e crônica. Quase dois terços de todos os pacientes com doses entre 240 mg/dia e 480 mg/dia apresentam melhora superior a 50%, mas se pode indicar doses de até 1.200 mg por dia nos casos mais graves e refratários (17,18). Deve-se avaliar a condução atrioventricular e a força contrátil miocárdica, sempre que for necessário elevar as doses acima de 360 mg/dia, por meio dos exames de ergometria e ecocardiograma. O verapamil, nas formulações e na liberação prolongada, não apresenta os mesmos resultados do verapamil regular de 80mg (19).

Os efeitos colaterais do verapamil são pouco comuns mesmo em longo prazo e os mais frequentes são constipação, edema de tornozelos, astenia, bloqueio atrioventricular (BAV), insuficiência cardíaca congestiva e hipotensão. Em um estudo de Cohen e col.20, 217 pacientes (175 homens) com CS que receberam verapamil em doses entre 240 mg/dia e 960 mg/dia (um paciente recebeu 1.200 mg/dia) foram acompanhados quanto à realização de eletrocardiogramas (ECGs) para monitorizar o comportamento elétrico do coração. Em 89 pacientes (41%), o ECG não foi realizado e no restante dos pacientes foi realizado no hospital de atendimento ou em locais externos. Dentre 108 pacientes que realizaram ECG no ambiente hospitalar, 19% apresentaram arritmias; 13 (12%) apresentaram BAV de primeiro grau (intervalo PR maior do que 0,20 s), com um paciente necessitando de marcapasso permanente. Quatro pacientes revelaram ritmo juncional e BAV de segundo grau. Houve bradicardia em 39% dos pacientes sob essa faixa de doses do verapamil. Os autores concluíram que os pacientes com CS que recebem verapamil devem ser monitorados com ECGs realizados em intervalos regulares (20). As contraindicações mais importantes são a insuficiência cardíaca congestiva, o bloqueio cardíaco, a bradicardia moderada a severa, a hipotensão, o flutter ou fibrilação atrial e a constipação severa. O verapamil deve ser iniciado em doses de 80mg duas vezes ao dia e gradualmente aumentado em função da eficácia e da tolerabilidade. A posologia de três doses diárias é a ideal, em virtude da meia-vida plasmática desse antagonista do cálcio em sua formulação tradicional.

Os derivados da ergotamina, principalmente o tartarato de ergotamina, também podem ser usados no tratamento preventivo da CS. Pacientes com crises apenas durante a noite podem ser tratados com 0,7 mg a 1 mg de ergotamina por via oral (VO), uma hora antes de se deitarem (21). A adição da ergotamina, em dose única à noite, ao verapamil ou ao lítio também é responsável pelo aumento do sucesso do tratamento preventivo em 15% dos pacientes que não melhoram com monoterapia (21). Além disso, em alguns pacientes nos quais o início das crises é previsível, pode-se administrar ergotamina em um período de 30 a 60 minutos antes da fase de dor22. A ergotamina é derivada do fungo macerado do esporão de centeio (Claviceps purpurea) e passou a ser usada em medicina na década de 1920. Exerce ações de agonismo nos receptores 5-HT1A/B/D, assim como nos receptores alfa-adrenérgicos alfa-1 e alfa-2. Provoca vasoconstrição da musculatura lisa da parede arterial por meio de receptores serotoninérgicos e vasoconstrição de veias de capacitância. Reduz a inflamação vasogênica e neurogênica e inibe a recaptação de noradrenalina em terminais simpáticos (23). A ergotamina, mais especificamente o tartarato de ergotamina, pode ser usada em conjunto com o verapamil nas doses de 0,3mg a 0,4mg, duas vezes ao dia, para os pacientes com resposta parcial ao verapamil e que não podem ter suas doses desse antagonista de canais de cálcio aumentadas, principalmente por limitações de ordem cardiovascular (10).

O lítio tem sido usado em várias condições neurológicas e psiquiátricas desde que começou a ser indicado para doenças maníaco-depressivas e na depressão periódica (21). A sua eficácia na CS, observada casualmente, foi importante na elucidação de alguns mecanismos centrais envolvidos na ainda desconhecida fisiopatologia dessa cefaleia primária. Embora o lítio seja rápido e completamente absorvido no trato gastrointestinal após uso por via oral, a sua passagem na barreira hematoencefálica é lenta. A concentração plasmática máxima é atingida após duas a quatro horas de uma dose administrada por essa via e são necessários cinco dias de utilização regular para atingir o equilíbrio entre absorção e secreção. Apesar de possuir margem pequena de segurança, com efeitos adversos importantes ocorrendo já no limite superior de seu nível plasmático eficaz (0,8mM a 1,2mM), o lítio é considerado uma droga eficaz no tratamento da CS episódica e, sobretudo, da forma crônica21,23-26. O mecanismo de ação do lítio nas cefaleias também é incerto, mas a depleção do inositol com consequente diminuição da função do sistema de segundo mensageiro e seus efeitos hipotalâmicos e de elevação da melatonina noturna parecem estar relacionados com sua eficácia23. As doses de lítio devem ser iniciadas e aumentadas lentamente, com 150 mg a 300 mg, duas a três vezes ao dia. Recomenda-se monitorização criteriosa de seus níveis plasmáticos (que não têm relação com sua eficácia terapêutica) e da ingestão de sal, cuja diminuição pode exacerbar seu efeito. A reavaliação das funções tireoidiana e renal e a diminuição das doses quando há uso concomitante de verapamil e fluoxetina são importantes23. Tremor, poliúria e diarreia são os efeitos colaterais mais frequentes com o uso do carbonato de lítio. As funções renal e tireoidiana devem ser checadas e reavaliadas antes e durante o tratamento com essa substância, que irá beneficiar a maioria dos pacientes com CS nas doses de 600 mg a 900 mg ao dia12.

Mais recentemente se tem proposto o uso do topiramato como droga útil e eficaz no tratamento profilático da CS. Cinco estudos abertos avaliaram um total de 89 pacientes que sofriam de CS episódica (56 pacientes), CS crônica (32 pacientes) e cluster-tic (um paciente)27-31. Considerando todos os pacientes avaliados houve melhora moderada ou importante em 44 deles (49%), com doses variando entre 25mg e 250mg/dia. É importante ressaltar que em pelo menos dois desses estudos os pacientes obtiveram melhora rápida nas primeiras duas semanas, evolução desejável e fundamental para abreviar o sofrimento imposto pelas crises de CS27,29. A tolerabilidade do topiramato foi aceitável, uma vez que 44 pacientes referiram a presença de efeitos adversos, embora 11 tenham suspendido o tratamento em decorrência deles. Para Pascual e col.32, os pacientes que apresentam tolerabilidade satisfatória e/ou extremo desespero pela presença das crises podem aumentar a dose a cada cinco a sete dias e realizar incrementos de 25 mg a 50 mg por vez. A dose útil de topiramato para a CS varia entre 50 mg/dia e 200 mg/dia, sempre em duas tomadas diárias32.

A gabapentina também foi sugerida para a CS em dois relatos de casos com a forma crônica33,34. Em um desses casos, um homem de 28 anos que não respondeu ao uso de corticoides nem de verapamil (a despeito das doses usadas terem sido incorretas), além de algumas outras opções tradicionais de tratamento, obteve alívio da cefaleia com 1.200 mg/dia e ausência de dor com 1.800 mg/dia33. Posteriormente Leandri e col35 reportaram eficácia em oito pacientes com a forma episódica e quatro com a forma crônica de CS não responsiva a opções tradicionais de drogas. Todos os pacientes apresentaram ausência de cefaleia após oito dias de uso e a manutenção dessa evolução quando a droga foi suspensa. No entanto, o estudo não foi placebo-controlado e a tolerabilidade foi excepcional, com apenas dois pacientes reportando tonteira, o que não é habitualmente observado em pacientes tratados com gabapentinoides os quais exibem sonolência, tonteira e incapacidade funcional35,36.

A melatonina é uma substância envolvida no controledo ritmo circadiano e encontrada em grande quantidade no núcleo supraquiasmático hipotalâmico. O nível plasmático da melatonina está reduzido em pacientes com CS, particularmente durante um surto ativo. Em função desses achados e na íntima relação entre a CS, o ritmo circadiano e o hipotálamo, a melatonina tem sido avaliada como opção terapêutica para esses pacientes. Um estudo e um relato de caso sugerem a eficácia da melatonina nessa forma de cefaleia primária. O primeiro, duplo-cego e placebo-controlado37, avaliou 20 pacientes (18 com a forma episódica e dois com a crônica) e observou que 10 mg diários de melatonina foram capazes de abolir as crises de cinco pacientes e reduzir o número de crises e o consumo de sintomáticos em outros cinco que a utilizaram. No grupo do placebo, os outros dez pacientes não obtiveram melhora. Peres e Rozen38 observaram que dois pacientes com a forma crônica de salvas que não haviam respondido a 640 mg/dia de verapamil obtiveram alívio da cefaleia com a adição de 9 mg diários de melatonina.


Fonte: Extraída da literatura e modificada de acordo com a experiência pessoal do autor.

Tratamento ponte ou transicional

O tratamento preventivo pode demorar algumas semanas para fazer efeito e por isso podemos lançar mão do tratamento transicional cujo objetivo é propiciar alívio rápido nesse período. Os corticosteroides, notadamente a prednisona e a dexametasona, têm sido preconizados como primeira linha de tratamento para os casos mais severos de CS ou mesmo para o tratamento inicial das formas episódicas. Embora não haja demonstrações com rigor científico de sua eficácia provavelmente em virtude de sua alta velocidade de ação (24 a 48 horas), podem ser usados em conjunto com o verapamil nos primeiros seis a dez dias de tratamento para promover melhoria mais rápida e permitir que a dose de verapamil seja elevada de forma mais gradual. Recomenda-se usar 60mg de prednisona por dia, durante três dias, 40mg por dia, durante dois dias, e 20mg por dia, durante dois dias6,10. As razões para a nítida eficácia dos esteroides na CS são especulativas. Presume-se que a supressão da inflamação perivascular seja o mecanismo de ação mais óbvio 12. No entanto, as alterações nos níveis de cortisol basal e as respostas do cortisol aos estímulos hormonais que se apresentam anormais em pacientes com CS podem representar defeitos no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal que seriam revertidos pelos esteroides39,40. Também se sugere que os esteroides desempenham papel favorável na CS através do estímulo do sistema opioide endógeno41 e exercendo controle tônico na transmissão serotoninérgica42.

A escolha da substância a ser usada depende do tipo de CS, das caracterísicas do paciente e do perfil de tolerabilidade individual. A Tabela 1 apresenta o perfil de eficácia e tolerabilidade das drogas usadas no tratamento preventivo da CS.

Tratamento das crises

Tratar as crises de dor excruciante da CS é imperativo e bastante recompensador quando realizado com eficácia. A maioria dos pacientes ingere analgésicos de forma excessiva. Alguns até referem alívio, mas se esquecem de que a crise remite sozinha após um período variado e curto de tempo (20 minutos a 3 horas). Tais crises levam ao desespero, a ansiedade e ao sofrimento e o paciente se sente incapaz de viver com crises tão intensas, incapacitantes e frequentes. Além disso, em muitas ocasiões os pacientes imaginam que as crises são causadas por doenças graves devido a grande intensidade com que a dor se manifesta. Outro fator agravante é o desconhecimento, por parte da maioria dos médicos, desse diagnóstico e de como tratar essas cefaleias de forma adequada e eficiente12. A criação de uma relação ao mesmo tempo de confiança e autoridade entre o médico e o paciente, com a reafirmação de que a dor não é causada por lesão orgânica grave nem levará à lesão estrutural e/ou à morte, torna-se fundamental para o sucesso e a adesão ao tratamento. Recentemente, tivemos a oportunidade de tratar um paciente que exemplifica essa situação. Um homem bem-sucedido e profissional competente, de pouco mais de 50 anos vinha submetendo-se a tratamento para CS há oito anos com um autointitulado especialista no assunto. O paciente se apresentou à consulta bastante desesperado, com quatro a cinco crises diárias e ingerindo, há dois meses, prednisona diária, verapamil de ação prolongada na dose de 240mg, três vezes ao dia, lítio na dose de 450 mg, duas vezes ao dia, indometacina em supositório na dose de 100 mg, duas vezes ao dia, e zolmitriptano oral de quatro em quatro horas. O especialista mantinha seu paciente com esse arsenal esdrúxulo e em posologia incorreta, não obstante o paciente mantivesse suas crises incapacitantes em caráter diário. Além disso, suas queixas gerais e gástricas eram gritantes também, além de seu estado emocional. A única conduta adotada, além de suspender toda essa medicação, foi modificar a forma de administração do verapamil para a apresentação de ação imediata e usar tartarato de ergotamina na dose de 0,6 mg, em manipulação, aproximadamente uma hora antes de deitar. Adicionalmente, prescrevemos um ciclo de 28 dias com um inibidor de bomba de prótons. Após duas semanas o paciente se revelava com redução importante da frequência e da intensidade das crises, bem como melhora notável do estado geral e psicológico.

De forma geral, o tratamento das crises geralmente é eficaz e deve ser cuidadosamente discutido com o paciente em relação às drogas escolhidas, seus ajustes de dose, sua periodicidade de uso e seus efeitos adversos comuns e potenciais. O paciente deve anotar sempre, em relatório diário, a frequência, a intensidade e a duração das crises, bem como a utilização dos medicamentos que foram e estão sendo usados. É importante ressaltar que, por causa da alta frequência das crises em alguns pacientes, o tratamento preventivo deve ser priorizado em todas as ocasiões, mas até que seja instituído e/ou que haja tempo de se tornar eficaz, as crises precisam ser tratadas de forma objetiva e eficiente.

Tratar as crises de dor excruciante da CS é imperativo e bastante recompensador quando realizado com eficácia. A maioria dos pacientes ingere analgésicos de forma excessiva. Alguns até referem alívio, mas se esquecem de que a crise remite sozinha após um período variado e curto de tempo (20 minutos a 3 horas). Tais crises levam ao desespero, a ansiedade e ao sofrimento e o paciente se sente incapaz de viver com crises tão intensas, incapacitantes e frequentes.

O tratamento de eleição para as crises de CS é o sumatriptano injetável subcutâneo (SC)43 e a inalação de oxigênio (O2) a 100%. O tartarato de ergotamina sublingual ou a di-idroergotamina (DHE) injetável ou inalável também podem ser úteis para alguns pacientes12. Embora não tenham ação tão rápida, o sumatriptano por via intranasal e o rizatriptano em pastilha que dissolve (wafer ou rapidisc) usado sob a língua44,45 já foram sugeridos. O uso "preventivo" de sumatriptano para os pacientes com início previsível do período de surtos não impede que ele se inicie46.

A administração SC é rapidamente absorvida, apresenta Tmax de 0,17 a 0,23 hora e alta biodisponibilidade, da ordem de 96%. O sumatriptano intranasal propicia absorção mais rápida do que o oral, apesar dos níveis plasmáticos máximos (Tmax) ocorrerem após 1,0 a 1,5 hora e da biodisponibilidade ser semelhante (14%). Em pacientes temerosos da via SC, a via intranasal pode oferecer alternativa confortável, mas habitualmente não eficiente. A administração SC de 4 ou 6mg de sumatriptano é a terapia aguda mais eficiente para a CS12,47. Os níveis terapêuticos são atingidos com concentrações plasmáticas de 72 mg/l em dez minutos48. Os efeitos colaterais podem ser frequentes, mas de intensidade moderada e duração fugaz (usualmente menos de 15 minutos). Os sintomas torácicos são os mais proeminentes, podem ocorrer em até 40% dos pacientes, tendo, raramente, sido acompanhados por alterações isquêmicas eletrocardiográficas47,48. Apesar de bem tolerado, suas contraindicações devem ser respeitadas. Cardiopatia isquêmica, hipertensão não controlada, angina de Prinzmetal e uso concomitante de inibidores da MAO, devem fazer com que essa droga não seja escolhida para os pacientes48.

O oxigênio (O2) a 100% é outro tratamento eficaz e de comprovação demonstrada para as crises de salvas. Deve ser sempre administrado através de máscara facial, com fluxo de 10 l/min a 12 l/min, estando o paciente sentado, inclinado para frente e apoiando os cotovelos sobre as coxas. O O2 se revela eficaz e bem tolerado por um grande número de pacientes com CS.

O oxigênio (O2) a 100% é outro tratamento eficaz e de comprovação demonstrada para as crises de salvas. Deve ser sempre administrado através de máscara facial, com fluxo de 10 l/min a 12 l/min, estando o paciente sentado, inclinado para frente e apoiando os cotovelos sobre as coxas. O O2 se revela eficaz e bem tolerado por um grande número de pacientes com CS12. Com a utilização correta da técnica descrita anteriormente, 70% das crises podem ser eliminadas em dez minutos e 90% dentro de 20 minutos49. Deve-se iniciar a inalação de O2 no momento em que a dor começa e mantê-la por 20 minutos ou até que a crise desapareça. Se a dor não melhorar, deve-se parar por cinco minutos e repetir o procedimento por mais 20 minutos50,51. O paciente deve ser orientado a não hiperventilar, mas sim a respirar normalmente. Os pacientes que melhor respondem à inalação do O2 são aqueles com CS episódica com menos de 50 anos12. Além disso, demonstrou-se que os pacientes com apneia do sono e, portanto, distúrbios mais evidentes na curva de dissociação e saturação hemoglobínica podem ser mais responsivos a tratamentos que melhorem a saturação de O2 no sangue52. O O2 não tem efeitos colaterais e pode ser usado até por pacientes com doenças cardiovasculares, renais, hepáticas, pulmonares e vasculares periféricas. No entanto, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e CS devem ser alertados a não ultrapassar 15 a 20 minutos seguidos de uso contínuo. A propriedade vasoconstritora do O2 não parece ser o único mecanismo envolvido em sua eficácia na CS. Apesar de se observar que a pressão de O2 arterial elevada exerce efeito direto em vasos cranianos, estudos hemodinâmicos realizados durante a inalação de O2 para crises de CS não demonstraram aumento na oxigenação cerebral53. O oxigênio hiperbárico vem sendo preconizado para pacientes refratários, mas a metodologia dos estudos que o propõe é questionável e o uso de câmaras hiperbáricas não é de aceitação universal entre os especialistas54-56.

A DHE administrada nas formas intramuscular (IM) ou intravenosa (IV) também tem sido preconizada para o tratamento agudo das crises de CS12. Na forma de spray nasal (1mg) foi comparada ao placebo em um estudo duplo-cego e cruzado57, não tendo havido diferença na duração das crises, mas com melhora superior ao placebo na redução da intensidade.

A somatostatina demonstrou inibir a liberação de CGRP e VIP e sua administração IV foi útil na diminuição da intensidade de crises de CS58. No entanto, como seu uso não é prático do ponto de vista clínico habitual, seu análogo químico, a octeotrida, na dose de 100 mg em administração SC, ofereceu resposta de 52% em comparação a 36% do placebo (demonstrou-se superior com p < 0,01)59.

O tratamento das crises de CS é eficiente em mais de 90% dos pacientes, quando empregado corretamente. Medidas medicamentosas, como o sumatriptano injetável, e não medicamentosas, como o O2, são as mais eficazes e, quando respeitadas as contraindicações, seguras e bem toleradas (Tabela 2). Apesar disso, deve-se enfatizar o tratamento preventivo, reservando o agudo para sua fase inicial ou para os casos em que o paciente não responde à profilaxia dos episódios.



Tratamento não medicamentoso ou cirúrgico da cefaleia em salvas

A utilização de procedimentos cirúrgicos e invasivos para o tratamento de pacientes com CS refratários é profundamente questionável. No passado, com a importante toxicidade das opções medicamentosas de tratamento disponíveis na época e a pouca compreensão dos mecanismos envolvidos na gênese da CS, vários pacientes se submeteram a procedimentos neurocirúrgicos, nem sempre com resultados satisfatórios, frequentemente criando mais problemas e sofrimento do que a própria cefaleia. No início da década de 1970 se realizavam secções cirúrgicas de vias parassimpáticas, como o nervo intermédio, o grande petroso superficial e o gânglio palatino. No entanto, na maioria dos casos, a melhora era inconsistente e havia, possivelmente por regeneração neural, recorrência da cefaleia após tempo de evolução variável12.

A denaturação por radiofrequência do gânglio palatino foi descrita posteriormente60 e representa uma opção de técnica eficaz. Em um estudo que envolveu 56 pacientes com a forma episódica e 10 pacientes com a forma de evolução crônica, esse procedimento promoveu remissão da cefaleia em 34 e em 3 pacientes, respectivamente. Ainda nesse estudo, outros 14 pacientes com CS episódica e 3 com a forma crônica obtiveram alívio parcial das crises.

A descompressão cirúrgica do nervo trigêmeo associada ou não à secção do nervo intermédio é uma das técnicas mais recentes61 e também tem sido preconizada com resultados bons em metade dos pacientes estudados. A gangliorizólise das divisões oftálmica e maxilar do trigêmeo tem sido reportada como eficaz na remissão de pacientes intratáveis com CS12. Em 97 pacientes estudados, 50% a 60% obtiveram remissão da dor. Recentemente, a utilização da irradiação conhecida como gamma knife e a injeção de glicerol na cisterna trigeminal também foram sugeridas após estudo de um pequeno número de pacientes com resultados questionáveis. Todas essas técnicas parecem ser eficazes na medida proporcional à perda da sensibilidade que provocam no território manipulado e complicações como ceratites graves, anestesia dolorosa e recorrência da cefaleia têm ampliado o grau de insatisfação e insegurança quanto à indicação e à realização desses métodos. Além disso, e obviamente, não abordam os mecanismos envolvidos na origem da cefaleia, principalmente relacionados com a disfunção, de origem desconhecida, em áreas hipotalâmicas vinculadas ao controle do ciclo sono-vigília62,63.

As indicações para o tratamento cirúrgico da CS são apresentadas na Tabela 3.

Mais recentemente se sugeriu o uso de estimulação profunda, com colocação estereotáxica de eletrodos no hipotálamo posterior, em centros europeus. Em revisão de 200864, a técnica foi considerada segura e eficaz em seis pacientes com formas crônicas refratárias ao tratamento, mesmo em longo prazo. Fornecendo uma descarga média de 17 hertz, a estimulação profunda foi eficaz e não trouxe graves efeitos colaterais como ocorreu em um paciente, na fase inicial de uso desse procedimento, que faleceu por hemorragia durante o implante. Outras técnicas de eletroestimulação intracerebral ou extracerebral vêm sendo sugeridas nos últimos anos. Essas técnicas representam medidas de desespero para alguns pacientes intratáveis ou refratários e devem ser aventadas em casos extremos65,66.

Conclusões

Cefaleia em salvas é pouco prevalente na prática médica geral, mas comum em centros terciários. Não obstante, ainda são poucos os neurologistas que realizam o diagnóstico e principalmente os tratamentos mais eficazes. A maior parte dos pacientes melhora muito quando bem orientados sobre a natureza de sua cefaleia e abordados de forma correta com a medicação. Poucos são os casos que não melhoram com as opções farmacológicas bem empregadas ou que não as toleram. Para estes, tratamentos com a implantação cerebral de eletroestimuladores ou abordagens cirúrgicas podem ser aventadas após avaliações honestas e abalizadas que consideram o melhor para o paciente e não para o profissional que o conduz.




Bibliografia
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808.
2. Ekbom K. Cluster headache: a clinical and pathophysiological overview. In: Olesen J, Goadsby PJ (eds.). Cluster headache and related conditions. Oxford: Oxford University Press, 2000. pp. 13-22.
3. Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain 1997;120:193-209.
4. Weaver-Agostoni J. Cluster headache. Am Fam Physician. 2013;88:122-8.
5. Rozen TD, Fishman RS. Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache. 2012;52:99-113.
6. Halker R, Vargas B, Dodick DW. Cluster headache: diagnosis and treatment. Semin Neurol. 2010;30:175-85.
7. Qiu E, Wang Y, Ma L, Tian L, Liu R, Dong Z, Xu X, Zou Z, Yu S. Abnormal brain functional connectivity of the hypothalamus in cluster headaches. PLoS One. 2013;8(2):e57896.
8. Yang FC, Chou KH, Fuh JL, Lee PL, Lirng JF, Lin YY, Lin CP, Wang SJ. Altered hypothalamic functional connectivity in cluster headache: a longitudinal resting-state functional MRI study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:437-45.
9. Goadsby PJ. Trigeminal autonomic cephalalgias. Continuum (Minneap Minn). 2012;18:883-95.
10. Krymchantowski AV. Condutas em Cefaleia. Avaliação e Tratamento. São Paulo:Lippincottt Williams & Wilkins; 2008:105-122.
11. Bussone G. Strictly unilateral headaches: considerations of a clinician. Neurol Sci. 2014;35 Suppl 1:71-5.
12. Ekbom K, Solomon S. Management of cluster headache. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). The headaches. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. pp. 731-40.
13. Russell MB Andersson PG, Thomsen LL, Iselius L. Cluster headache is an autosomal dominant inherited disorder in some families: a complex segregation analysis. J Med Genet 1995;32:954-6.
14. Limmroth V, Cutrer FM, Moskowitz MA. Neurotransmitters and neuropeptides in headache. Curr Opin Neurol 1996;9:206-10.
15. May A Bahra A, Büchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352:275-8.
16. Sprenger T, Boecker H, Tolle TR, Bussone G, May A, Leone M. Specific hypothalamic activation during a spontaneous cluster headache attack. Neurology 2004;62:516-7.
17. Gabai IJ, Spierings EL. Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil. Headache 1989;29:167-8.
18. Bussone G, Leone M, Peccarisi C, Micieli G, Granella F, Magri M, Manzoni GC, Nappi G. Double-blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache 1990;30:411-7.
19. Krabbe A, Steiner TJ. Prophylactic treatment of cluster headache. In: Sjaastad O, Nappi G (eds.). Cluster headache syndrome in general practice: basic concepts. London: Smith-Gordon, 2000. pp. 91-6.
20. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Electrocardiographic abnormalities in patients with cluster on verapamil therapy. Neurology 2007;69:668-75.
21. Kudrow L. Cluster headache. In: Silberstein SD, Goadsby PJ (eds.). Headache. Blue books of practical neurology. Newton: Butterworth-Heinemann, 1997. pp. 227-42.
22. Matharu M, Goadsby PJ. Cluster headache: focus on emerging therapies. Expert Rev Neurotherapeutics 2004;4:895-907.
23. Baldessarini RJ. Tarasi FI. Pharmacotherapy of Psicosis and Mania. In: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. New York:MacGraw Hill; 2006:461-500.
24. Mathew NT. Clinical subtypes of cluster headache and response to lithium therapy. Headache 1978;18:26-30.
25. Ekbom K. Lithium for cluster headache: review of literature and preliminary results of longterm treatment. Headache 1981;21:132-9.
26. Manzoni GC, Bono G, Lanfranchi M, Micieli G, Terzano MG, Nappi G. Lithium carbonate in cluster headache. Assessment of its short- and long-term therapeutic efficacy. Cephalalgia 1983;3:109-14.
27. Wheeler SD, Carrazana EJ. Topiramate-treated cluster headache. Neurology 1999;53:234-239.
28. Forderreuther S, Mayer M, Straube A. Treatment of cluster headache with topiramate: effects and side-effects in five patients. Cephalalgia 2002;22:186-9.
29. Lainez MJ Pascual J, Pascual AM, Santonja JM, Ponz A, Salvador A. Topiramate in the prophylactic treatment of cluster headache. Headache 2003;43:784-9.
30. Mathew NT, Kailasam J, Meadors L. Prophylaxis of migraine, transformed migraine and cluster headache with topiramate. Headache 2002;42:796-803.
31. Leone M, Dodick D, Rigamonti A, D'Amico D, Grazzi L, Mea E, Bussone G. Topiramate in cluster headache prophylaxis: an open trial. Cephalalgia 2003;23:1001-2.
32. Pascual J, Láinez MJ, Dodick D, Hering-Hanit R. Antiepileptic drugs for the treatment of episodic and chronic cluster headache: a review. Headache 2007;47:81-9.
33. Ahmed F. Chronic cluster headache responding to gabapentin: a case report. Cephalalgia 2000;20:252-3.
34. Tay BA, Ngan Kee WD, Chung DC. Gabapentin for the treatment and prophylaxis of cluster headache. Reg Anesth Pain Med 2001;26:373-5.
35. Leandri M, Luzzani M, Cruccu G, Gottlieb A. A drug-resistant cluster headache responding to gabapentin: a pilot study. Cephalalgia 2001;21:744-6.
36. MacNamara JO. Pharmacotherapy of the Epilepsies. In: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. New York:MacGraw Hill; 2006:501-525.
37. Leone M, D'Amico D, Moschiano F, Fraschini F, Bussone G. Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster headache: a double-blind pilot study with parallel groups. Cephalalgia 1996;16:494-6.
38. Peres MF, Rozen TD. Melatonin in the preventive treatment of chronic cluster headache. Cephalalgia 2001;21:993-5.
39. Leone M, Bussone G. A review of hormonal findings in cluster headache. Evidence for hypothalamic involvement. Cephalalgia 1993;13:309-17.
40. Leone M, Zappacosta BM, Valentini S, Colangelo AM, Bussone G. The insulin tolerance test and the ovine corticotrophin-releasing hormone test in episodic cluster headache. Cephalalgia 1991;11:269-74.
41. Figuerola ML, Levin G, Leston J, Barontini M. Opioid and sympathetic nervous system activity in cluster headache under verapamil and prednisone treatment. Headache 1994;34:257-60.
42. De Kloet ER, Sybesma H, Reul HM. Selective control by corticosterone of serotonin S receptor activity in raphe-hippocampal systems. Neuroendocrinology 1986;42:513-21.
43. The Sumatritpan Cluster Headache Study Group. Treatment of acute cluster headache with sumatriptan. N Eng J Med 1991;325:322-6.
44. Hardebo JE, Dahlöf C. Sumatriptan nasal spray (20 mg/dose) in the acute treatment of cluster headache. Cephalalgia 1998;18:487-9.
45. Raffaelli E. Rizatriptan RPD sublingual para o tratamento agudo da cefaleia em salvas. Comunicação pessoal. IV Congresso Brasileiro de Dor. Rio de Janeiro, 2000.
46. Monstad I, Krabbe A, Micieli G, Prusinski A, Cole J, Pilgrim A, Shevlin P Preemptive oral treatment with sumatriptan during a cluster period. Headache 1995;35:607-13.
47. Matharu MS, Goadsby PJ. Cluster headache: focus on emerging therapies. Expert Rev Neurother. 2004;4:895-907.
48. Plosker GL, McTavish D. Sumatriptan: a reappraisal of its pharmacology and therapeutic efficacy in the acute treatment of migraine and cluster headache. Drugs 1994;47:620-6.
49. Petersen AS, Barloese MC, Jensen RH. Oxygen treatment of cluster headache: a review. Cephalalgia. 2014;34:1079-87.
50. Kudrow L. Cluster headache: mechanisms and management. Oxford: Oxford University Press, 1980. pp. 10-150.
51. Kudrow L. Response of cluster headache attacks to oxygen inhalation. Headache 1981;21:1-4.
52. Barloese M, Lund N, Jensen R. Sleep in trigeminal autonomic cephalalgias: a review. Cephalalgia. 2014;34:813-22.
53. Rozen TD, Fishman RS. Demand valve oxygen: a promising new oxygen delivery system for the acute treatment of cluster headache. Pain Med. 2013;14:455-9
54. Di Sabato F, Fusco BM, Pelaia P, Giacovazzo M. Hyberbaric oxygen therapy in cluster headache. Pain 1993; 52;243-5.
55. Di Sabato F, Giacovazzo M, Cristalli G, Rocco M, Fusco BM. Effect of hyperbaric oxygen on the immune-reactivity to substance P in the nasal mucosa of cluster headache patients. Headache 1996; 36:221-3.
56. Nilsson-Remahl A, Ansjön R, Lind F, Waldenlind E. No prophylactic effect of hyperbaric oxygen during active cluster headache: a double-blind placebo-controlled cross-over study. Cephalalgia 2002; 22:730-9.
57. Andersson PG, Jespersen LT. Dihydroergotamine nasal spray in the treatment of attacks of cluster headache. Cephalalgia 1986; 6:51-4.
58. Sicuteri F, Geppetti P, Marabini S, Lembeck F. Pain relief by somatostatin in attacks of cluster headache. Pain 1984; 18:359-65.
59. Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octeotride in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind cross-over study. Ann Neurol 2004; 56:488-94.
60. Sanders M, Zuurmond WWA. Efficacy of sphenopalatine ganglion blockade in 66 patients suffering from cluster headache: a 12- to 70-month follow up evaluation. J Neurosurg 1997; 87:876-80.
61. Lovely TJ, Kotsiakis X, Jannetta PJ. The surgical management of chronic cluster headache. Headache 1998;38:590-4.
62. Tepper SJ, Stillman MJ. Cluster headache: potential options for medically refractory patients (when all else fails). Headache. 2013; 53:1183-90.
63. Leone M, Franzini A, Proietti Cecchini A, Bussone G. Success, failure, and putative mechanisms in hypothalamic stimulation for drug-resistant chronic cluster headache. Pain. 2013;154:89-94.
64. Bartsch T, Pinsker MO, Rasche D, Kinfe T, Hertel F, Diener HC, Tronnier V, Mehdorn HM, Volkmann J, Deuschl G, Krauss JK. Hypothalamic deep brain stimulation for cluster headache: experience from a new multicase series. Cephalalgia 2008; 28:285-95.
65. Piacentino M, D'Andrea G, Perini F, Volpin L. Drug-resistant cluster headache: long-term evaluation of pain control by posterior hypothalamic deep-brain stimulation. World Neurosurg. 2014; 81:442.e11-5.
66. Pedersen JL, Barloese M, Jensen RH. Neurostimulation in cluster headache: a review of current progress. Cephalalgia. 2013; 33:1179-93.