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Transplantes
Acidose tubular renal distal hipercalêmica secundária ao tacrolimo em receptor de transplante de fígado com doador falecido
Hiperkalemic distal renal tubular acidosis secondary to tacrolimus in deceased donor liver transplantation


O.C.L. Fonseca-Neto, P.S. Vieira de Melo
Cirurgiões do aparelho digestivo do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
R. Lemos, L. Leitão
Médicos imagenologistas do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
A.A. Gusmão
Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco - UPE.
C. Lacerda
Professor titular de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco - UPE

RBM Jun 15 V 72 n esp l1
Transplantes
pags.: 2-4

Resumo

Tacrolimus é um potente imunossupressor que tem um importante papel no transplante de fígado, coração, pulmão e rim. Nefrotoxicidade na forma de acidose tubular renal (ATR) secundária ao tacrolimo em pacientes submetidos ao transplante de rim e fígado vem sendo publicada. Nós descrevemos um caso de ATR distal hipercalêmica secundária ao imunossupressor (tacrolimo) em receptor adulto de transplante de fígado com doador falecido.

Introdução

Tacrolimo é um fármaco imunossupressor que tem um importante papel terapêutico nos transplantes de fígado, coração, rim, pulmão e intestino (1). É o inibidor de calcineurina mais utilizado para prevenir rejeição de enxerto em transplantes alogênicos3. Entre os efeitos colaterais dos inibidores da calcineurina, a nefrotoxicidade é o maior desafio na prática clínica. Alterações do equilíbrio ácido-básico e hidrossalino são comuns aos receptores de enxertos renais, mas incomuns após o transplante de fígado (TxF)7. Nefrotoxicidade na forma de acidose tubular renal (ATR) após TxF vem sendo relatado por vários autores (4,8,10). Os autores descrevem a experiência com ATR distal hipercalêmica em receptor adulto de transplante de fígado com doador falecido.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos, portador de Colangite Esclerosante Primária com MELD 24 foi submetido ao TxF convencional sem by-pass, com doador falecido. Apresentou evolução no pós-operatório sem intercorrências, recebendo alta no 7º dia após o procedimento cirúrgico. Tacrolimo e prednisona foram os imunossupressores administrados ao paciente. No 6º mês pós-TxF o paciente foi admitido na enfermaria do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) com vômitos incoercíveis, oligúria e diarreia. Exames de rotina (bioquímica, hemograma, nível de tacrolimo e gasometria arterial) foram realizados na admissão hospitalar. Acidose metabólica grave e hipercalemia severa foram identificados (PH = 7,19, Bic = 12 mEq/L, BE = 15, lactato = 1,0, K = 6,8 mEq/L). O nível sanguíneo de tacrolimo era > 30mg\dL. Apesar das intensas e graves alterações ácido-básicas e hidrossalinas, o leucograma estava normal. Enzimas hepáticas não apresentavam alterações. O paciente apresentava hiponatremia, com sódio abaixo de 135mg/dL. O diagnóstico de ATR distal com hipercalemia (secundário ao tacrolimo) foi confirmado. O tratamento com reanimação volêmica (solução salina a 0,9%), furosemida e bicarbonato de sódio venosos foi prontamente iniciado. Poliestirenossulfonato de cálcio foi administrado por via retal para correção da hipercalemia, associado a nebulização com bromidrato de fenoterol. O tacrolimo foi imediatamente suspenso. A resposta ao tratamento farmacológico e redução do nível sanguíneo de tacrolimo foi completa. O quadro de acidose metabólica e hipercalemia foi revertido e o paciente se encontra no 13º mês pós-TxF sem novos episódios de ATR e sem disfunção renal.

Discussão

ATR é a denominação do conjunto de desordens que afetam a capacidade dos túbulos renais de secretar íons hidrogênio ou de reter íons bicarbonato (13), proporcionando uma acidificação urinária deficiente. Esse fenômeno foi inicialmente descrito, em 1935, por Lightwood em crianças (2). A origem tubular desse distúrbio foi confirmada por Albright em 1951 (2).

Os defeitos de acidificação renal são classificados em: a) Proximal ou Fanconi-Símile (ATR tipo II); b) Distal (ATR tipo I); c) Hipercalêmica (ATR tipo IV)13. A ATR distal pode apresentar-se nas seguintes formas: clássica ou voltagem-independente, hipercalêmica ou voltagem-dependente e efeito gradiente5. Todas as formas apresentam diminuição na secreção do hidrogênio no tubo coletor. A ATR distal hipercalêmica pode ser identificada em uma grande variedade de doenças renais, na anemia falciforme, na uropatia obstrutiva, na amiloidose, assim como nos transplantes renais9. Trata-se de um fenômeno incomum após transplante hepático (6).

A fisiopatologia da ATR distal secundária ao tacrolimo é incerta. Em modelo experimental a injeção intravenosa de tacrolimo causou diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), ao passo que a injeção intratubular teve efeito inverso, aumentando a TFG. Houve também redução da reabsorção tubular proximal com tacrolimo intravenoso (11). Christoph Schwarz encontrou uma prevalência de ATR em receptores de transplante renal da ordem de 13%, sendo que o emprego do tacrolimo foi um fator de risco tanto na análise univariada como na multivariada. Outros fatores associados foram os níveis de paratormônio, a taxa de filtração glomerular e a ingestão de bloqueadores do sistema renina-aldosterona (12).

Há descrições de alterações morfológicas renais induzidas pelo tacrolimo e responsabilizadas pela origem da ATR distal: depressão, hiperplasia e transformação celular no sistema justaglomerular (8,10). Essas alterações estão associadas à diminuição da atividade do sistema renina - aldosterona. Além disso, o uso de tacrolimus pode resultar na diminuição da secreção do íon hidrogênio pelos túbulos coletores (7).

No caso descrito, ambos os mecanismos podem ter causado os sintomas desde que ocorreu oligúria, hipercalemia e acidose metabólica (ATR distal tipo IV).

No manejo dos pacientes com ATR distal hipercalêmica a prioridade é normalizar o nível sérico do potássio e atenuar a acidose metabólica. Bicarbonato de sódio, furosemida e poliestirenossulfonato de cálcio devem ser administrados para corrigir a acidose e promover secreção do potássio (7,4,8). O nível sanguíneo de tacrolimo deve ser diminuído, se possível. O manejo descrito acima foi realizado no paciente, desse caso, com resposta adequada em 48 horas da admissão hospitalar.

O momento do aparecimento da ATR distal após o TxF secundário ao tacrolimo não está bem definido (4). Há descrições de casos de ATR distal após o TxF no 1º mês, como ambém no 15º mês7,8,10. A ocorrência de ATR distal deve ser considerada nos receptores de transplante de órgãos abdominais (ainda não há relato após o transplante de pulmão e/ou coração) em uso de tacrolimo (4). Apesar da maioria dos casos de ATR distal se apresentarem com quadro clínico pouco sintomático e com rápida resposta ao tratamento médico, os eventos não controlados poderão levar a injúria renal aguda grave, disfunção crônica, sepse e óbito. O ajuste da dosagem do tacrolimo guiado pelo nível sanguíneo e o acompanhamento rigoroso dos pacientes com enxertos alogênicos pode diminuir o aparecimento de intercorrências associadas ao imunossupressor.




Bibliografia
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6. Nasiri-Toosi Z., Dashti-Khavidaki S., Nasiri-Toosi M, Jafarian A., Khalili H., Badri S. and Sadrai S. Clinical Pharmacokinetics of Tacrolimus in Iranian Liver Transplant Recipients, Iranian Journal Pharmaceutical Research (2014), 13 (1): 279-282 Received: April 2012.
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