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Especial
Estigma e depressão
Edson Shiguemi Hirata
Diretor clínico do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RBM Abr 15 V 72 N ESP H2
págs.: 19-30

Resumo

A depressão é um dos principais problemas de saúde pública. Ela está associada a importantes complicações físicas, psiquiátricas e sociais. É uma das principais causas de incapacitação e está associada a elevados custos sociais e econômicos. Embora seja um problema importante, aproximadamente 50% dos pacientes com este transtorno não são tratados.


O estigma em relação aos transtornos mentais é uma das principais causas de subdiagnóstico e subtratamento destes transtornos e é a barreira mais importante a ser vencida na sociedade neste século. O estigma e o preconceito são muito frequentes na depressão e está associado a baixa autoestima, isolamento social, menor procura e menor aderência ao tratamento.

Apesar do alto impacto do estigma nos pacientes com depressão, são poucos os estudos nesta área. Há necessidade de pesquisas epidemiológicas para avaliar melhor a extensão do estigma e do preconceito em nosso meio. A partir deste diagnóstico é importante promover ações com o objetivo de aumentar a conscientização e o conhecimento da natureza da depressão pela população, que é fundamental para a redução do estigma e inclusão de mais pacientes deprimidos nos programas de tratamento.

Introdução

A depressão é considerada um dos principais problemas de saúde pública. É o segundo transtorno mental mais frequente. Estudos epidemiológicos mostram que ao longo da vida aproximadamente 16% da população geral é acometida pela depressão e 4% por distimia (Andrade et al., 2002; Kessler et al., 2003). Ela pode acometer qualquer pessoa independente de sexo, idade, escolaridade, condição social e econômica.

A depressão é acompanhada de intenso sofrimento, prejuízo social, familiar, ocupacional, na qualidade de vida e é potencialmente letal. O suicídio, que é um problema preocupante no mundo, tem a depressão como uma das principais causas, aumentando o risco em 26 vezes. Aproximadamente 70% de todos os casos de suicídio estão associados a quadros depressivos.

A depressão afeta também de forma importante a saúde física do paciente. Ela aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2 em 66% (Mezuk et al., 2008), de desenvolver doença física após o diagnóstico em 1,8 vez, de mortalidade por doença cardiovascular em 1,5 vez, e de 3 vezes se a pessoa for portadora de angina instável (Kennedy SH & Gorwood P, 2012; Lam RW & Mok H,2008). Além de aumentar o risco de distúrbio cardiovascular, de acidente vascular cerebral, de diabetes, a depressão piora a evolução de doenças como câncer, infecção, doenças degenerativas, acidente vascular cerebral, enfim de qualquer doença física.

É uma doença altamente incapacitante. A depressão atualmente é a principal causa de incapacitação nos países desenvolvidos e a quarta no mundo (Lam RW & Mok H, 2008). Em 2030 será a segunda causa de incapacitação no mundo, de acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde.

Os custos sociais e econômicos desta doença são elevados. Os custos diretos e indiretos da depressão nos Estados Unidos são de aproximadamente 44 bilhões de dólares por ano. Na Europa os custos dos transtornos do humor que inclui depressão e bipolar são de 113 bilhões de euros por ano (Gustavsson A. et al., 2011).

Apesar destes dados mostrarem que se trata de um problema preocupante, 50% dos pacientes nos Estados Unidos com depressão não recebem qualquer tipo de tratamento (Kessler RC, et al. 2003). A Organização Mundial da Saúde estima que a proporção de pacientes deprimidos não tratados no Brasil é também de aproximadamente 50% (Kohn et al. 2004). O problema é agravado pelo fato de que um terço dos pacientes abandona o tratamento no primeiro mês (Golden RN et al. 2002), sendo que no terceiro mês esta taxa aumenta para 44% (Lin EHB et al. 1995).

Entre os fatores que contribuem para que muitos pacientes não sejam tratados podem ser citadas as políticas públicas e os programas de saúde mental, a dificuldade no acesso ao tratamento seja por deficiência de equipamentos de saúde ou mesmo falta de profissionais, a desinformação e o estigma da doença, entre outros.

Inúmeros estudos constataram que o estigma e a autoestigma contribuem significativamente para que o paciente não procure tratamento (Menke R; Flym H, 2009; Pyne JM et al., 2004; Kanter JW; Rusch LC; Brondino MJ, 2008).

Apesar do estigma e preconceito serem problemas importantes, são poucas as pesquisas nesta área. As pesquisas sobre estigma têm enfocado principalmente a relação entre estigma e esquizofrenia, sendo poucos os estudos sobre estigma e depressão. Este artigo abordará o conceito de estigma e a sua relação com a depressão, enfocando principalmente a epidemiologia e o impacto no tratamento.

Estigma - conceitos

A palavra estigma está associada à ideia de marca indelével, a marca a ferro que se produzia nos escravos para identificar a sua condição social perante a sociedade. Assim, estigma público ou social pode ser definido como presença de ideias, crenças e atitudes negativas da sociedade em relação à pessoa estigmatizada.

O estigma se compõe de três dimensões: estereótipo (alteração cognitiva), preconceito (alteração emocional) e discriminação (alteração comportamental).

Os estereótipos são afirmações padronizadas simplificadas decorrentes de desinformação, adotadas por um grupo a respeito de pessoas, situação, raça ou classe social. São as crenças negativas. Um exemplo de estereótipo é achar que o doente mental é perigoso.

O preconceito seria uma atitude emocionalmente condicionada a partir de opinião desfavorável formada antes de ter um conhecimento adequado. Esta alteração emocional se manifesta através de sentimentos negativos diante de um estereótipo, por exemplo, sentir medo de pessoas com doença mental pois seriam agressivos.

A discriminação seria a alteração comportamental impulsionada pelo preconceito, por exemplo, evitar a proximidade de pessoas com doença mental devido ao medo de comportamento agressivo.

Resumidamente, pode-se dizer que o estereótipo leva ao preconceito que por sua vez leva à discriminação. Um dos estereótipos mais frequentes relacionado com paciente esquizofrênico é considerá-lo como imprevisível e agressivo. Este estereótipo leva ao preconceito, ou seja, reações emocionais negativas como temor e receio de paciente esquizofrênico. O passo seguinte é a discriminação, ou seja, evitar contato com um paciente esquizofrênico devido ao medo de ser agredido. Dessa forma, o paciente esquizofrênico tende a ficar segregado da sociedade e marginalizado.

Este mesmo mecanismo ajuda a entender como o estigma afeta o tratamento. Por exemplo, o rótulo "doença mental" frequentemente é associado com loucura, perda da razão, agressividade e por isso exerce um papel negativo importante na sociedade. De acordo com Corrigan (2004), uma das estratégias usadas pelos portadores de transtorno mental para lidar com este estigma é tentar manter-se distante do rótulo de doença mental e por isso não procuram ajuda em instituições psiquiátricas, para não serem identificados como doentes mentais. De acordo com Stuart (2003), o receio da repercussão social negativa contribui para que o paciente não procure tratamento.

Outro conceito importante é o de autoestigma. O autoestigma ocorre quando uma pessoa tem atitude negativa em relação a si mesma em decorrência de internalização de ideias estigmatizantes presentes na sociedade (Corrigan & Watson, 2002). A autoestigma também tem três componentes: o autoestereótipo, o autopreconceito e a autodiscriminação.

Alguns autores têm sugerido que o autoestigma media a relação entre o estigma público e a procura de tratamento. Ou seja, o estigma público levaria ao autoestigma que, por sua vez, levaria ao comportamento de não procurar tratamento.

As abordagens para diminuir o estigma público podem ser através de ações de combate ao estigma e discriminação, ações educativas e contato com pacientes com doenças mentais (Larson, EJ & Corrigan P, 2008). O combate ao estigma e discriminação se dá principalmente através dos meios de comunicação como rádio, jornal, televisão, Internet. A educação seja no ensino médio, na faculdade ou para profissionais de saúde ajuda a desmistificar os conceitos errôneos sobre doenças mentais através de fatos e informações científicas. O contato e convívio com pessoas com doença mental é uma ajuda valiosa para diminuir o preconceito e a discriminação. A abordagem para lidar com o autoestigma é através de reestruturação cognitiva (Larson, EJ & Corrigan P, 2008).

O estigma afeta não só o paciente, mas também os familiares. O termo estigma por cortesia foi criado por Goffman e se refere à condição em que os familiares ou pessoas são estigmatizados por sua ligação com um paciente numa condição estigmatizante (Goffman E. citado por Larson JE & Corrigan P, 2008).

Por exemplo, uma pessoa pode ser estigmatizada por ter um membro da família numa condição potencialmente estigmatizante como homossexualismo, síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), hanseníase, doenças mentais, entre outras. O estigma por cortesia é um sério problema para os familiares e repercute negativamente no tratamento do paciente.

O estigma por cortesia pode levar os familiares do paciente a situação de tensão e diminuir a autoestima. Os trabalhos mostram que 20% a 30% dos familiares relatam estar com baixa autoestima por ter um parente com doença mental. Alguns estudos revelam que 43% a 92% dos cuidadores de pacientes com doença mental relatam sentimento de estigma (Perlick DA et al., 2007).

Estudo realizado por Oestman M & Kjellin L (2002) mostrou que as pessoas evitavam mais os familiares que moravam com seu parente doente mental do que os familiares que não moravam com seu parente doente mental.

Estudo realizado por Clausen (1980) observou que a esposa (o) é relutante em definir seu companheiro como doente mental e nas famílias em que o paciente é uma criança pode ocorrer demora na procura de tratamento por receio da estigmatização.

A situação mais grave é apontada no estudo realizado por Wahl OF, Harman CR (1989) que mostrou que 25% a 50% dos familiares acham que deveriam esconder o relacionamento com um membro com doença mental para evitar trazer vergonha para a família.

O estigma familiar está associado a estereótipos como culpa e vergonha. Tipicamente a culpa seria atribuída à falta de habilidade do familiar que teria levado o filho a desenvolver a doença mental. Aproximadamente 25% dos entrevistados de um estudo que envolveu 178 familiares disseram estar preocupados de serem considerados culpados por ter um familiar com doença mental (Shibre T, et al., 2001).

O estigma familiar leva a menor procura ao tratamento, além de piorar a qualidade de vida do paciente. Os profissionais de saúde devem incluir os familiares no tratamento, estar atento para diagnosticar e combater o estigma. As estratégias incluem tomar consciência do estigma, identificar técnica de adaptação, treinar habilidades para lidar com o estigma, encontrar ambientes seguros e suportivos, participar de programas antiestigma (Larson, EJ & Corrigan P, 2008).

Estigma e transtorno mental

A desinformação e o estigma estão fortemente presentes nas doenças mentais, como esquizofrenia, autismo, transtorno bipolar, depressão, entre outras. O estigma não compromete somente o tratamento, mas marca os pacientes, suas famílias, as instituições de tratamento, o uso de medicamentos, o acesso ao trabalho, as atividades escolares e sociais.

A Organização Mundial da Saúde considera que a barreira mais importante a ser vencida na sociedade em relação à saúde mental neste século é o preconceito e o estigma em relação aos pacientes com transtorno mental e de comportamento (World Health Organization, 2001). O relatório "Surgeon General’s Report on Mental Health" coloca o estigma como a principal causa de subdiagnóstico e subtratamento das doenças mentais (Satcher, 1999). De acordo com Stuart (2003), a percepção de barreiras - sejam elas reais ou imaginárias - é um fator decisivo para retardar o tratamento, agravando o seu prognóstico.

Os estereótipos mais associados com discriminação contra os portadores de transtornos mentais são considerá-los como perigosos, agressivos, que não têm controle sobre seus comportamentos e que não são responsáveis por seus atos (Corrigan et al., 2001). A ameaça de perigo leva ao comportamento de medo, de evitação e segregação.

Há evidências que mostram que a atitude do público em relação à doença mental não é uniforme e não há consenso sobre quais os fatores que determinam estas atitudes. Ela varia de acordo com a cultura, a sociedade, o tipo de transtorno mental etc. Por exemplo, a carga de estigma associada à esquizofrenia é maior que em relação a depressão (Angermeyer MC, Matschinger H 1997; Link BG et al., 1999).

Na pesquisa Crisp et al. (2000), em que foram entrevistados 1.737 indivíduos adultos da população do Reino Unido, observaram que esquizofrenia e dependência de álcool/drogas eram as doenças com mais avaliações negativas e que contribuem para o estigma. Aproximadamente 70% dos entrevistados consideravam pacientes com estas doenças como perigosos e 80% como imprevisíveis. Entre 60% e 68% dos entrevistados consideravam pacientes com dependência de álcool/drogas culpados por sua doença e isso ocorria em apenas 7% quando se tratava de esquizofrenia. Sessenta e dois porcento dos pacientes consideravam pessoas com depressão grave como difíceis para conversar, 23% achavam que eram perigosos e 23% achavam que não recuperavam. Pacientes com transtornos alimentares receberam menos avaliações negativas (Tabela 1).

Angermeyer MC & Matschinger H (1997) analisaram 11 pesquisas representativas da República Federal Alemanha realizadas entre 1990 e 1993, que mediram o grau de estigma através da Escala de Distância Social de Bogardus (BSDS) que é um instrumento que mede a distância social. O conceito de distância social foi introduzido pelo sociólogo americano Bogardus, que pressupõe que preconceito social e racial a um grupo se manifesta através da distância interior em relação aos membros deste grupo. O nível desta distância representa o grau de intimidade emocional da pessoa com os membros do grupo. Esta pesquisa mostrou que as pessoas rejeitavam mais os pacientes com dependência de álcool, seguido por esquizofrenia. Depois aparecia a depressão. Em relação à idade, quanto maior a idade maior a rejeição e maior o distanciamento social em relação aos pacientes. Em relação a nível educacional a relação era inversa, ou seja, quanto maior a escolaridade menor a rejeição. Pessoas com valores tradicionais tendem a manter mais distanciamento social, enquanto pessoas mais liberais mostram mais aceitação em relação aos pacientes portadores de transtorno mental.

Não há consenso em relação a se homens e mulheres apresentam diferentes níveis de estigma. Embora o estudo citado acima de Angermeyer MC & Matschinger H (1997) não tenha encontrado diferenças em relação ao sexo, outros como o de Cook & Wang (2010) mostraram que homens apresentam mais estigma que mulheres.

Além dos fatores acima mencionados como idade, nível de escolaridade, valores culturais, sexo, outro aspecto que está associado com risco de estigma é o tratamento. Experiências prévias de tratamentos inadequados reforçam o estigma (Diala et al., 2000).



Wahl OF & Harman CR (1989) entrevistaram 489 familiares de pacientes com doença mental que relataram que os fatores que mais contribuem para aumentar o estigma são filmes populares sobre assassinos doentes mentais (86%), tragédias cometidas por doentes mentais (82%), violência cometida por doente mental (77%), uso de termos populares como louco (74%), piadas sobre doença mental (71%), referência a doença mental em produtos comerciais como brinquedos, camisetas.

O impacto do estigma no paciente é abrangente e envolve o comprometimento em várias áreas. No estudo realizado por Wahl OF & Harman CR (1989) 88% dos familiares relataram que a associação entre estigma e doença mental é intensa e 76% foram afetados pelo estigma. A avaliação do impacto do estigma no paciente mostrou que 76% relataram prejuízo na autoestima, 65% no comprometimento da capacidade de fazer e manter amizade, 64% relataram prejuízo em ser admitido em novo emprego e 60% relataram relutância em admitir que tinham doença mental.

Este estudo mostrou ainda que os efeitos mais frequentes do estigma da doença mental nos familiares dos pacientes são baixa autoestima e prejuízo no relacionamento familiar. Aproximadamente 20% a 30% dos familiares sentem baixa autoestima por ter um familiar com doença mental (Shibre T. et al 2001).

Estigma e depressão

Estudos realizados em países desenvolvidos mostram que o estigma em relação à depressão é muito forte, embora seja menor que em outras doenças mentais como esquizofrenia e dependência de álcool e outras drogas (Crisp et al., 2000).

Os estudos de prevalência mostram dados muito diferentes, pois variam de acordo com o conceito de estigma usado, a população estudada, a metodologia aplicada e especialmente os instrumentos utilizados. Roeloffs et al. (2003) avaliaram a presença de estigma em 1.187 pacientes depressivos de 46 centros de cuidados primários dos Estados Unidos e observaram que o estigma era comum entre pacientes depressivos, mais que em outras doenças como hipertensão e diabetes e menos que em HIV. Uma porcentagem alta de pacientes referiu que o estigma associado à depressão afetava negativamente o emprego (67%), o seguro saúde (59%) e a amizade (24%).

Os estudos mostram que o autoestigma em relação à depressão é também muito frequente. Yen C et al. (2005) avaliaram 247 pacientes taiwaneses com desordem depressiva, usaram a escala de avaliação de autoestigma e observaram que 25% tinham alto nível de autoestigma. Os pacientes com depressão mais grave e com menor nível educacional tinham maior nível de autoestigma.

Em nosso meio foi realizada uma pesquisa com o apoio da Eurofarma e realizada pelo Instituto Datafolha (Hirata ES 2014 a), com o objetivo de avaliar a percepção do paciente deprimido em relação à depressão, em que foram entrevistados 222 pacientes com idade superior a 16 anos. Observou-se que o estigma estava presente em uma porcentagem muito grande de pacientes. Os pacientes concordavam com afirmações como: existe preconceito da sociedade (73%), que o paciente tem que se esforçar para que as pessoas não percebam seu problema (67%), que é melhor não revelar que tem depressão (46%) e que a família acha que é frescura (50%) (Hirata ES, 2014 a). Estes dados estão ilustrados na Tabela 2.

Neste levantamento uma porcentagem nada desprezível de 37% dos pacientes apresentou resistência a procurar ajuda médica e aproximadamente 30% dos pacientes ofereceram alguma resistência a tomar medicamento após o diagnóstico de depressão. Dificilmente se encontraria uma taxa tão alta de resistência a tomar medicamento quando um cardiologista prescreve um medicamento para um paciente com angina ou insuficiência vascular.

Há evidências na literatura que mostram que o paciente deprimido com autoestigma se sente culpado, envergonhado, embaraçado com sua doença, acha que deve ser forte suficiente para resolver seus problemas emocionais e se sentiria incomodado em discutir este problema com outros e incomodado se amigos e familiares soubessem que está procurando ou recebendo ajuda profissional (Barney et al., 2010).

Vega et al., (2010) avaliaram 200 pacientes de cuidados primários com depressão, observaram que os pacientes com altos níveis de estigma eram menos prováveis a comentar sobre sua doença depressiva aos familiares e amigos, eram menos hábeis a lidar com a doença, menos prováveis a tomar medicamento e mais prováveis a faltar às consultas. Os autores orientam para que os médicos de cuidados primários estejam sempre atentos quanto à presença de estigma e tomem condutas para neutralizar este fator no tratamento de seus pacientes.

O comportamento de familiares de pacientes deprimidos tem sido investigado em algumas pesquisas. Por exemplo, estudo realizado por Hillert et al. (1999) mostrou que apenas 20% dos familiares comentavam para amigos ou vizinhos sobre um parente com depressão comparado com 64% no caso de ter um familiar com hipertensão e 55% no caso de diabetes.



Em nosso meio a percepção dos familiares de pacientes deprimidos em relação à depressão foi também estudada em uma pesquisa em que foram entrevistados 208 indivíduos de uma amostra da população geral da cidade de São Paulo com idade superior a 16 anos. Esta pesquisa mostrou que uma porcentagem alta de familiares de pacientes deprimidos concorda com afirmações relacionadas com estigma, como, por exemplo, que há na sociedade muito preconceito contra a depressão (67%), que o depressivo se esforça para as pessoas não perceberem o que ele tem (60%), que a família tende a achar que o que o depressivo tem é frescura (58%) (Hirata ES, 2014 b). Estes dados estão ilustrados na Tabela 3.

Os estereótipos frequentemente associados com paciente depressivo são de que não tem força de vontade, que são fracos. O estudo de Finkelstein J & Lapshin O (2007) observou que as crenças relacionadas com depressão mais difundidas eram de que pessoas com depressão são dependentes, desamparadas e imprevisíveis. Menos comum, apareceram que são estranhos, agressivos, perigosos e que não têm autocontrole.

Embora seja menos frequente, a percepção de que a depressão está associada à agressividade é muito alta. Estudo realizado por Crisp (2000) mostrou que 25% de uma amostra população geral do Reino Unido acreditavam que indivíduos com depressão grave são perigosos.
Cook & Wang (2010) em um estudo realizado no Canadá, que envolveu 3.047 indivíduos, observaram que 45,9% dos entrevistados afirmaram que pacientes deprimidos eram imprevisíveis e 21,9% que eram perigosos.

No Brasil, Peluso e Blay (2009), em estudo transversal com uma amostra probabilística de 500 indivíduos residentes na cidade de São Paulo, observaram que 56% dos entrevistados percebiam o paciente depressivo como potencialmente perigoso.

A discriminação, que é o estágio mais grave do estigma, está presente na depressão. Estudo realizado por Griffiths et al (2006) mostrou que 53,5% de uma amostra da população australiana e 27,6% de uma amostra da população japonesa acreditavam que pessoas com depressão são discriminadas pela comunidade.

Ozmen E. et al. (2004) entrevistaram uma amostra de 707 pessoas da cidade de Istambul, que relataram que não trabalharia com um deprimido (54%), não alugaria um imóvel para um paciente com depressão (43%) e consideram paciente deprimido como perigoso (43%).

Na Alemanha, estudo realizado por Angermeyer and Matschinger (1997) observou que 35% da população geral não alugaria um quarto e 42% recusariam recomendar um emprego para uma pessoa com depressão.

Alguns estudos têm tentado evidenciar os fatores que aumentam o risco ou o grau de estigma. Por exemplo, Wang et al. (2007) entrevistaram 3.047 adultos da população geral de Alberta, Canadá, observaram que maior nível educacional, ter depressão ao longo da vida, ser profissional de saúde, ter familiar ou amigo com depressão, considerar evento traumático como um fator causal estavam associados com menor estigma. Os autores observaram diferenças em relação sexo. Os homens seriam menos informados sobre depressão o que levaria a maior grau de estigma do que mulheres. De acordo com Finkelstein J & Lapshin O (2007), quanto menor o nível de conhecimento da depressão, maior o estigma desta doença.



Pyne JM et al. (2004) avaliaram 54 pacientes com depressão e observaram que quanto maior a gravidade do quadro, maior o estigma. Menke R & Flynn H (2009) também observaram associação entre gravidade da depressão e nível de estigma ao entrevistar 1.103 pacientes com depressão. Estes dados são preocupantes, pois o estigma faz com que o paciente que precisa mais de tratamento é justamente o que tenderá a não procurar ajuda.

Algumas medidas se têm mostrado eficiente para reduzir o estigma em relação à depressão. Entre elas podem ser citados as campanhas na mídia, grupos específicos com profissionais, palestra, aulas no ensino médio ou na faculdade e programas educativos através de internet.

Orientação psicoeducacional com a informação de que a depressão é uma doença, esclarecimentos sobre os mecanismos envolvidos na origem dos sintomas e a ação dos medicamentos antidepressivos são fundamentais para a vinculação do paciente ao tratamento.

Estigma e impacto no tratamento da depressão

O estigma tende a levar o paciente a esconder que tem depressão, a não procurar e não aderir ao tratamento.

Barney LJ et al (2006) entrevistaram 1.312 indivíduos adultos de uma comunidade australiana e observaram que 44% sentiriam embaraçados se tivessem que consultar um psiquiatra se tivesse depressão. Este número cai para 38% se fossem psicólogos e 29% se fossem médicos generalistas. Quarenta e seis por cento disseram que o estigma por parte de outras pessoas aumentaria se fosse procurar um psiquiatra para tratar de depressão. Este número cai para 39% se procurasse psicólogo e 21% se procurasse médico generalista. Análise de regressão logística deste estudo mostrou que tanto a autoestigma quanto o estigma percebido por outros são fatores preditores de risco para não procurar tratamento.

Em relação às doenças mentais graves como esquizofrenia, as pessoas acham que a depressão é mais causada por fatores sociais e menos quimicamente e que a melhora depende mais da força de vontade. Neste sentido, uma pessoa não procuraria tratamento se achar que a melhora da depressão depende da força de vontade. Halter MJ (2004), em um estudo em que foram entrevistados 117 indivíduos de centros de cuidados primários, observou que os pacientes que acham que a depressão depende do controle da própria pessoa são menos propensos a procurar tratamento.

Ou seja, o paciente que não reconhece que a depressão é uma doença, assim como são as doenças físicas, como diabetes, hipertensão etc., sente-se culpado pelos sintomas, acha que não melhora por não ter força de vontade, sente-se envergonhado e tenta esconder seus sintomas. Esta atitude prejudica a aderência e a resposta ao tratamento. Quando se resolve a questão do autoestigma o paciente passa a se permitir receber ajuda e o tratamento adequado.

A desinformação e estigma em relação à doença depressiva comprometem também a evolução do tratamento (Jorm AF & Reavley NJ, 2012). Estudo realizado por Mamber R. et al. (2003) observou que a forma como indivíduos percebem a doença tem impacto na aderência e resposta ao tratamento. Neste sentido, estudos realizados por Sirey et al (2001a) e Sirey et al. (2001 b) mostraram que pacientes deprimidos com alto grau de estigma são mais prováveis a abandonar o tratamento farmacológico.

Sirey et al. (2011), em um estudo prospectivo que avaliou 134 pacientes com depressão maior, observaram que estigma, ao lado de gravidade da doença, problemas interpessoais e idade superior a 60 anos são fatores preditivos para diminuir a aderência ao tratamento medicamentoso. Enfim, a percepção de barreiras sociais é um fator importante na decisão do paciente de tomar ou não um medicamento. Na prática clínica observamos pacientes e familiares compararem o uso de antidepressivos com dependência de drogas e oferecerem resistência ao tratamento medicamentoso. De fato, as pesquisas têm mostrado que é muito frequente a população pensar que antidepressivos são prejudiciais e que causam dependência (Paykel ES, 1997; Jorm AF,1997).

O comportamento estigmatizante e posturas preconceituosas dos familiares em relação à depressão também afetam o tratamento dos pacientes com este transtorno. Não é raro a família achar que o paciente não levanta da cama, não toma iniciativa ou não vai trabalhar por ser preguiçoso e não ter força de vontade. Estas cobranças geram desconforto e sentimento de culpa no paciente afetando a sua recuperação. Portanto, é fundamental a abordagem familiar com orientação psicoeducacional, informando sobre esta doença, os sintomas e o tratamento.

O estigma tem impacto também na preferência do tipo de tratamento dos pacientes com transtorno mental. Por exemplo, estudo de autoestigma realizado por Kanter et al. (2008) mostrou que a abordagem psicoterápico não estava relacionado com estigma ao contrário do que se observava em relação a tratamento com antidepressivos. Ou seja, do ponto de vista de estigma os pacientes aceitam para tratamento da depressão, mais a psicoterapia do que medicamento antidepressivo.

O enfrentamento do estigma da doença mental é fundamental e faz com que o paciente se envolva mais ativamente com o tratamento, melhorando a aderência (Currigan PW et al., 2002).

Considerações finais

O estigma está muito presente na depressão e tem impacto significativo no tratamento dos pacientes. O diagnóstico da extensão do estigma em relação à depressão é fundamental para que se possam instituir programas de combate ao estigma em relação a esta doença e que sejam adequadas à realidade brasileira. A redução do estigma é fundamental para melhorar o acesso aos serviços de saúde mental (Departamento de Saúde dos Estados Unidos, 1999).

Os programas de combate ao estigma e discriminação no mundo tem sido ora abrangentes envolvendo a doença mental de maneira geral, ora específico enfocando determinadas patologias. As ações específicas direcionadas a determinadas patologias tendem a ser mais eficazes. Os programas de combate ao estigma e discriminação contra esquizofrenia é um dos exemplos de intervenção específica e que tem sido implantado com sucesso em mais de 20 países (Sartorius N, 2007). Este mesmo programa não teria a mesma eficiência em relação a outros transtornos mentais como depressão, transtorno bipolar etc.

Ações com objetivo de aumentar a conscientização e o conhecimento da natureza da depressão são fundamentais para a redução do preconceito e desinformação. São inúmeras as possibilidades de intervenção como campanhas para o público geral, para alunos de ensino básico e médio, treinamento de profissionais de saúde, acessibilidade ao serviço de saúde mental, atividade psicoeducacional, orientação familiar, programas de reinserção social e ocupacional, mudança na legislação, entre outras.

De acordo com estudo realizado por Wahl OF & Harman CR (1989), as ações que ajudam a combater o estigma são informações sobre doença mental, interação com outros doentes mentais, apoio familiar, pesquisas que mostram bases biológicas para a doença mental, avanços no tratamento da doença mental, descrição positiva na mídia de pessoas com doença mental, contato com profissionais de saúde mental.

Os programas de formação de profissionais para especialização em saúde mental, incluindo as residências em psiquiatria e multiprofissional, deveriam incorporar treinamento de intervenções contra estigma. Os profissionais de saúde devem estar preparados para identificar o impacto da culpa, da vergonha nos pacientes e familiares e treinar habilidades para combater o estigma.

O envolvimento dos familiares no tratamento e a maior interação com os profissionais de saúde que tratam do paciente são fundamentais e contribuem significativamente para o entendimento da doença e redução do estigma.

O contato com pessoas com doença mental é outra ferramenta importante para diminuir a rejeição e o distanciamento social. Pessoas que tiveram contato com doentes mentais respondem positivamente ao contato social com eles e sentem menos medo ou receio dos pacientes (Angermeyer MC & Matschinger H (1997).

Os aspectos mais importantes no sucesso de programas de combate ao estigma das duas últimas décadas foram consultar os pacientes e familiares em relação ao alvo das ações contra o estigma, além de envolvê-los em programas relevantes; ter a consciência de que é uma luta de longo prazo e que deve ser incorporado nos serviços de saúde, obter envolvimento de todos os responsáveis no programa, incluindo governo, serviços de saúde privado, meios de comunicação e atuar sempre em problemas específicos que resultam em estigma, por exemplo, discriminação contra doentes mentais, do que realizar abordagens genéricas para mudar as atitudes das pessoas (Sartorius N, 2007).




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