Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Especial
Projeto pandora: a percepção do familiar sobre a depressão
Edson Shiguemi Hirata
Diretor Clínico do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RBM Abr 15 V 72 N ESP H2
Neuropsiquiatria
págs.: 9-18

Resumo

Este artigo visa apresentar e comentar os resultados sobre percepção do familiar em relação à depressão. Estes dados fazem parte de uma pesquisa do Projeto PANDORA que teve como objetivo compreender a percepção de pacientes e familiares em relação à depressão. Foram entrevistados 208 familiares próximos, com idade de 16 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes na cidade de São Paulo, de pacientes com diagnóstico de depressão. Os resultados mostraram que somente 42% dos familiares se consideraram estar informados sobre depressão. Apenas 3 de cada 10 familiares (27%) acharam que não demoraram para perceber que o paciente tinha depressão. Em relação à imagem que o familiar tem da depressão, foi consensual que a família é importante no apoio (89%), que a tristeza afeta as pessoas ao redor (83%) e que o deprimido tem receio de recaída (75%). Embora a opinião não tenha sido consensual, uma porcentagem alta de familiares concordaram com afirmações como que a família demora para entender o que o paciente tem (73%), que há na sociedade muito preconceito contra a depressão (67%), que o depressivo se esforça para as pessoas não perceberem o que ele tem (60%) e que a família tende a achar que o que o depressivo tem é frescura (58%). Em relação ao convívio com o paciente, 71% dos familiares relataram que é um processo muito preocupante; 63% que é muito difícil; 60% que é muito desafiador; 57% muito estressante; e 51% muito cansativo. Os resultados deste estudo podem contribuir para estimular o desenvolvimento de pesquisas científicas e de ações que visam aumentar o conhecimento desta doença pela população geral e diminuir o preconceito.

Introdução

A depressão, que é considerada um dos principais problemas de saúde pública, é um transtorno mental com alta prevalência, que pode acometer pessoas independentemente de sexo, idade, escolaridade, condição social e econômica. Estudos epidemiológicos mostram que ao longo da vida aproximadamente 16% da população geral é acometida pela depressão e 4% por distimia (Andrade et al., 2002; Kessler et al., 2003).

É uma doença altamente incapacitante, acompanhada de intenso sofrimento, prejuízo social, familiar, ocupacional, na qualidade de vida e é potencialmente letal. A depressão atualmente é a principal causa de incapacitação nos países desenvolvidos e a quarta no mundo (Lam RW & Mok H, 2008). Em 2030 será a segunda causa de incapacitação no mundo, de acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde.

Os custos sociais e econômicos desta doença são elevados. Os custos diretos e indiretos da depressão nos Estados Unidos são de aproximadamente 44 bilhões de dólares por ano. Na Europa os custos dos transtornos do humor, que inclui depressão e bipolar, são de 113 bilhões de Euros por ano (Gustavsson A. et al., 2011).

O suicídio, que é um problema preocupante no mundo, tem a depressão como uma das principais causas, aumentando o risco em 26 vezes. Estudos realizados sobre suicídio mostram que 90% dos casos ocorridos eram portadores de doença mental, sendo que em 70% esta doença era a depressão.

A depressão afeta também de forma importante a saúde física do paciente. Ela aumenta o risco de desenvolver doença física após o diagnóstico em 1,8 vez, de 66% de desenvolver diabetes tipo 2 (Mezuk et al., 2008), de mortalidade por doença cardiovascular em 1,5 vez e de 3 vezes se a pessoa for portadora de angina instável (Kennedy SH & Gorwood P, 2012; Lam RW & Mok H, 2008). Além de aumentar o risco de distúrbio cardiovascular, de acidente vascular cerebral, de diabetes, a depressão leva a piora na evolução de doenças como câncer, infecção, doenças degenerativas, acidente vascular cerebral, enfim de qualquer doença física. A melhora da depressão nestes casos é fundamental para que o tratamento da doença física seja eficiente.

Apesar destes dados mostrarem que se trata de um problema preocupante, 50% dos pacientes nos Estados Unidos com depressão não recebem qualquer tipo de tratamento (Kessler RC et al., 2003). A organização mundial de saúde estima que a proporção de pacientes deprimidos não tratados no Brasil é também de aproximadamente 50% (Kohn et al., 2004). Entre os fatores que contribuem para estes dados preocupantes podem ser citadas as políticas públicas e programas de saúde mental, a dificuldade no acesso ao tratamento seja por deficiência de equipamentos de saúde ou mesmo falta de profissionais, a desinformação e o estigma da doença, entre outros.

A desinformação e o estigma estão fortemente presentes nas doenças mentais, como esquizofrenia, autismo, transtorno bipolar, depressão, entre outras. O estigma não compromete somente o tratamento de pacientes, mas marca as pessoas, sua família, as instituições de tratamento, o uso de medicamentos, o acesso ao trabalho, as atividades escolares e sociais.

A relação entre desinformação, estigma e discriminação tem sido descrito na literatura. A desinformação favorece o aparecimento de sentimentos negativos em relação às pessoas com doença mental, o que gera preconceito e como resposta comportamental pode ocorrer rejeição e discriminação. Enfim, a desinformação propicia o aparecimento de preconceito, estigma que, por sua vez, pode levar a discriminação e a segregação. O estigma e a segregação agravam a condição emocional do paciente.

Estudo realizado por Wahl OF & Harman CR (1989), em que foram avaliados 487 membros da Aliança Nacional de Doentes Mentais (NAMI), observou que os efeitos mais frequentes do estigma nos pacientes com doença mental foram baixa autoestima, dificuldade para fazer e manter amizades, dificuldade para encontrar emprego e relutância para admitir que é portador de doença mental. Neste estudo os entrevistados citam alguns fatores que alimentam o estigma quais sejam: filme popular envolvendo criminosos doentes mentais; tragédia e violência cometidas por doentes mentais; uso de termos pejorativos como "louco" e brincadeiras sobre doença mental.

Especificamente em relação à depressão, Cook & Wang (2010), em um estudo realizado no Canadá que envolveu 3.047 indivíduos, observaram que 45,9% dos entrevistados afirmaram que pacientes deprimidos eram imprevisíveis e 21,9% que eram perigosos.

No Brasil, Peluso e Blay, em estudo transversal com uma amostra probabilística de 500 indivíduos residentes na cidade de São Paulo, observaram que 56% dos entrevistados percebiam o paciente depressivo como potencialmente perigoso.
De acordo com Finkelstein J & Lapshin O (2006), as crenças mais difundidas são de que pessoas com depressão são dependentes, desamparadas e imprevisíveis. Menos comum, aparece que são estranhos, agressivos, perigosos e que não têm autocontrole.

Um paciente estigmatizado pode ser afetado tanto pelo estigma social (atitude negativa do público em geral em relação à doença mental) quanto pela autoestigma (a internalização destas atitudes pela pessoa na situação estigmatizante). De maneira geral o estigma leva a autoestigma que, por sua vez, faz com que a pessoa evite tratamento, o que pode ocorrer de várias formas, como não querer ser registrado num serviço psiquiátrico, não querer tomar medicação psicotrópica, entre outras.

Há evidências na literatura que mostra que o paciente deprimido com autoestigma se sente culpado, envergonhado, embaraçado com sua doença e acha que deve ser forte suficiente para resolver seus problemas emocionais (Barney et al., 2010). Neste sentido, Halter MJ (2004), em um estudo que envolveu 117 pessoas, observou que os pacientes que acham que a depressão depende do controle da própria pessoa são menos propensos a procurar tratamento.

Barney LJ et al. (2006) entrevistaram 1.312 indivíduos adultos de uma comunidade australiana e observaram que 44% se sentiriam embaraçados se tivessem que consultar um psiquiatra por depressão. Este número cai para 38% se fossem psicólogos e 29% se fossem médicos generalistas. Dos entrevistados, 46% disseram que o estigma por parte de outras pessoas aumentaria se fossem procurar um psiquiatra para tratar de depressão. Este número cai para 39% se procurassem psicólogo e 21% se procurassem médico generalista. Ou seja, tanto a autoestigma quanto o estigma percebido por outros foram frequentes neste estudo. Análise de regressão logística deste estudo mostrou que tanto a autoestigma quanto o estigma percebido por outros são fatores preditores de risco para não procurar tratamento.
Inúmeros outros estudos também constataram que o estigma e a autoestigma contribuem significativamente para que o paciente evite a procura de tratamento (Menke R; Flym H., 2009; Pyne JM et al., 2004; Kanter JW; Rusch LC; Brondino MJ., 2008).

A desinformação, a atitude e a crença em relação à doença depressiva se relaciona também com a evolução do tratamento da depressão (Jorm AF & Reavley NJ, 2012). Estudo realizado por Mamber R. et al. (2003) observou que a forma como indivíduos percebem a doença tem impacto na aderência e resposta ao tratamento. Neste sentido, estudos realizados por Sirey et al. (2001a) e Sirey et al. (2001 b) mostraram que pacientes deprimidos com alto grau de estigma são mais prováveis a abandonar o tratamento farmacológico. Este aspecto certamente contribui para os resultados de estudos que têm mostrado que um terço dos pacientes deprimidos abandona o tratamento no primeiro mês (Golden RN et al., 2002), sendo que no terceiro mês esta taxa aumenta para 44% (Lin EHB et al., 1995).

Sirey et al. (2011), em um estudo prospectivo que avaliou 134 pacientes com depressão maior, observaram que estigma, ao lado de gravidade da doença, problemas interpessoais e idade superior a 60 anos são fatores preditivos para diminuir a aderência ao tratamento medicamentoso. Enfim, a percepção de barreiras sociais é um fator importante na decisão do paciente de tomar ou não um medicamento. De fato é frequente na prática clínica observamos pacientes e familiares compararem o uso de antidepressivos com dependência de drogas e oferecerem resistência ao tratamento medicamentoso.

A Organização Mundial da Saúde considera que a barreira mais importante a ser vencida na sociedade é o preconceito e o estigma em relação aos pacientes com transtorno mental (World Health Organization, 2001). De acordo com o relatório "Surgeon General’s Report on Mental Health", o estigma é a principal causa de subdiagnóstico e subtratamento das doenças mentais (Satcher, 1999).

O estigma afeta não só o paciente mas também os familiares. O termo estigma por cortesia, por associação, refere-se à condição em que os familiares ou pessoas são estigmatizados por sua ligação com um paciente numa condição estigmatizante como as doenças mentais (Phelan JC; Bromet EJ; Link BQ, 1998). Por exemplo, uma pessoa ser estigmatizada por ter um membro da família numa condição potencialmente estigmatizante como homossexualismo ou com doenças potencialmente estigmatizantes como síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), hanseníase, doenças mentais, entre outras. O estigma por associação é um sério problema para os familiares, o que repercute negativamente no tratamento do paciente.

Estudo realizado por Clausen (1980), citado por Wahl OR & Harman CR (1989), observou que esposa(o) é relutante em definir seu companheiro como doente mental e nas famílias em que o paciente é uma criança pode ocorrer demora na procura de tratamento por receio da estigmatização.

Estudo realizado por Wahl OF & Harman CR (1989) observou que os efeitos mais frequentes do estigma da doença mental nos familiares dos pacientes são baixa autoestima e prejuízo no relacionamento familiar.
Embora ainda sejam poucos os estudos sobre estigma e depressão, a maioria deles tem focado principalmente na percepção da sociedade sobre esta doença, ou seja, no estigma social e em menor escala a autoestigma. A atenção é menor ainda quando se investiga a percepção dos familiares de portadores de depressão.

Este artigo visa apresentar e comentar os resultados sobre percepção do familiar em relação à depressão. Estes dados fazem parte de uma pesquisa do Projeto PANDORA realizada pelo Datafolha Instituto de Pesquisa que teve como objetivo compreender a percepção de pacientes e familiares em relação à depressão. Os dados sobre percepção dos pacientes em relação à depressão foram publicados na edição anterior desta revista.

O Projeto Pandora é uma iniciativa da EUROFARMA que tem como objetivo compreender a percepção de pacientes e familiares em relação à depressão. E a partir desta revelação contribuir com o estabelecimento de políticas objetivas de comunicação social úteis para reduzir estigmas dos pacientes e parentes destes, podendo facilitar o diagnóstico e tratamento precoces.

O levantamento dos dados da pesquisa deste projeto foi realizado pelo Datafolha e a metodologia empregada por este instituto foi assim descrita:



Metodologia

Foram abordadas pessoas com 16 anos ou mais, residentes na cidade de São Paulo, distribuídas proporcionalmente de acordo com a faixa etária e sexo, segundo dados do IBGE, Censo Demográfico 2010/ Estimativa 2013. Essa abordagem foi realizada em ponto de fluxo das cinco regiões geográficas da cidade de São Paulo. A metodologia ponto de fluxo foi desenvolvida em 1983 pelo Datafolha Instituto de Pesquisa em parceria com a Universidade de São Paulo.

Este método proporciona maior agilidade, otimiza custos e facilita o acesso dos pesquisadores a estratos da população que dificilmente respondem a pesquisas domiciliares (condomínios verticais, alta renda, favelas, morros e regiões de alta periculosidade).

As pessoas que informaram que tinham um familiar próximo, ou seja, esposo(a); pai/ mãe; filho(a); irmão(ã); sogro(a); avô(ó) que tenha recebido diagnóstico médico de depressão e que tenha tomado algum antidepressivo apresentado previamente em uma lista, foram selecionadas e receberam um questionário de autopreenchimento com questões sobre dados sociodemográficos, imagem que têm da depressão, reação ao receber o diagnóstico, grau de informação sobre depressão antes do diagnóstico, meios de informação sobre depressão, grau de demora do familiar em perceber a depressão do paciente, sentimento em relação ao convívio com o paciente. O questionário preenchido era colocado em urna lacrada com o objetivo de garantir a privacidade e veracidade das respostas.

As entrevistas foram realizadas entre os dias 10 e 19 de março de 2014, sendo que no total foram entrevistados 208 familiares de pacientes com diagnóstico de depressão. Foi realizada checagem por telefone posterior a coleta de dados, cobrindo 20% do material recolhido.

A análise estatística foi baseada nas proporções ou em estatísticas de tendência central, tais como média e mediana. A margem de erro máxima é de 7 pontos percentuais, para mais ou para menos, dentro de um nível de confiança de 95%.

Resultados

Os familiares eram principalmente do sexo feminino (72%), sendo que apenas 28% eram do sexo masculino. Esta proporção é muito maior do que a encontrada na população geral de São Paulo, onde 54% são do sexo feminino e 46% do sexo masculino, segundo dados do IBGE, Censo 2010/ Estimativa 2013.

Os familiares estavam na faixa etária significativamente maior do que na população geral de São Paulo. A média de idade encontrada foi de 52 anos, sendo que na população paulistana esta média é de 40 anos, segundo dados do IBGE, Censo 2010 / Estimativa 2013. O perfil sociodemográfico dos familiares está ilustrado na Tabela 1.

Em relação à imagem que o familiar tem da depressão foi consensual de que a família é importante no apoio (89%), que a tristeza afeta as pessoas ao redor (83%) e que o deprimido tem receio de recaída (75%). Embora a opinião não tenha sido consensual, uma porcentagem alta de familiares concordaram que a família demora a entender o que o paciente tem (73%), que há na sociedade muito preconceito contra a depressão (67%), que o depressivo se esforça para as pessoas não perceberem o que ele tem (60%) e que a família tende a achar que o que o depressivo tem é frescura (58%).

Antes do diagnóstico da depressão, apenas 42% dos familiares relataram que estavam informados sobre depressão e 32% disseram que estavam desinformados sobre esta doença.

Apenas 3 de cada 10 familiares (27%) acharam que não demoraram para perceber o que o paciente tinha. A maior parte reconheceu que demorou pouco (51%) ou muito (22%) para perceber que o paciente tinha depressão.

A maioria dos familiares (72%) disse que recorre principalmente ao médico para obter informação sobre a depressão. Em segundo lugar, utiliza meios de comunicação de massa como Internet/Site (43%) e televisão (29%).
Em relação ao convívio com o paciente, 71% dos familiares relataram que é um processo muito preocupante; 63% que é muito difícil; 60% que é muito desafiador; 57% muito estressante; e 51% muito cansativo. Estes dados estão ilustrados na Tabela 2.




Comentários

Os resultados desta pesquisa fornecem informações importantes a respeito da experiência dos familiares de um paciente com depressão.

O convívio do familiar com o paciente não é simples e pode gerar conflitos. O comportamento alterado do paciente com frequência leva a uma sobrecarga nos familiares, que são as pessoas com as quais convivem e que estão no papel de ajudá-los. Em nossa amostra, a maioria dos familiares pesquisados disse que o convívio é um processo muito preocupante, difícil, desafiador, estressante e cansativo. Estudo realizado por Larson JE & Corrigan P (2008) observou que aproximadamente 20% a 30% dos familiares relatam que o paciente com doença mental causa cansaço e distanciamento no relacionamento. Sabe-se que as taxas de morbidade psiquiátrica estão aumentadas em cuidadores de pacientes com problemas mentais (Graham CR et al., 2009). O envolvimento dos familiares no processo de tratamento é importante para a melhora do paciente. Entretanto, os profissionais de saúde devem estar atentos quanto à possibilidade de repercussão emocional que pode ocorrer nos familiares.

A desinformação sobre a depressão é uma das constatações importantes desta pesquisa. Apenas 42% dos familiares relataram que estavam informados sobre depressão; 73% dos familiares concordaram que a família demora para entender o que o paciente tem.

Talvez por isso, 51% dos familiares reconheceram que demoraram um pouco e 22% demoraram muito em perceber que o paciente tinha depressão. A desinformação dos familiares em relação à depressão pode contribuir para a demora do diagnóstico e do início do tratamento. É importante lembrar que a demora em iniciar o tratamento aumenta o risco de cronicidade, de surgimento de complicações psiquiátricas / físicas e de comprometimento social, familiar e ocupacional.

Além disso, a desinformação é o primeiro passo para se instituir o estigma. Neste sentido, chama a atenção o fato de que uma porcentagem alta de familiares concorda com afirmações relacionadas com estigma, por exemplo, que há na sociedade preconceito contra a depressão, que o paciente esforça para que as pessoas não percebam o que ele tem e que a família tende a achar que o que o paciente tem é frescura.

O tratamento é comprometido quando a família tem postura preconceituosa em relação à doença. Não é raro a família achar que o paciente não levanta da cama, não toma iniciativa ou não vai trabalhar por ser preguiçoso e não ter força de vontade. Estas cobranças geram desconforto e sentimento de culpa no paciente afetando a sua recuperação. Portanto, é fundamental a abordagem familiar com orientação psicoeducacional, informando sobre esta doença, os sintomas e o tratamento, contribuindo assim para o diagnóstico e tratamento mais precoce.

O comportamento dos familiares pode contribuir para acentuar a autoestigma do paciente. Ou seja, o paciente não reconhece que a depressão é uma doença, assim como são as doenças físicas como diabetes, hipertensão etc., sente-se culpado pelos sintomas, acha que não melhora por não ter força de vontade, sente-se envergonhado e tenta esconder a doença. Esta atitude prejudica a aderência e a resposta ao tratamento. Quando se resolve a questão da autoestigma, o paciente passa a se permitir receber ajuda e tratamento adequado. De acordo com Stuart (2003), a percepção de barreiras - sejam elas reais ou imaginárias - é um fator decisivo para retardar o tratamento, agravando o seu prognóstico.

É importante lembrar que a família pode ser também estigmatizada, até discriminada por ter um parente numa condição estigmatizante. Goffman denominou esta situação de estigma por cortesia. O estigma por cortesia pode levar os familiares do paciente a situação de tensão e diminuir a autoestima. Os trabalhos mostram que 20% a 30% dos familiares relatam estar com baixa autoestima por ter um parente com doença mental. Alguns estudos revelam que 43% a 92% de cuidadores de pacientes com doença mental relatam sentimentos de estigma e que contribuem para o surgimento de sintomas depressivos (Perlick DA et al., 2007).

A abordagem dos familiares para a redução do estigma é essencial. De acordo com estudo realizado por Wahl & Harman (1989), os aspectos que as famílias relatam como sendo mais úteis para lidar com estigma são informações sobre doença mental, interação com outros familiares de portadores de doença mental, apoio familiar e pesquisas que mostram bases biológicas para a doença mental.

Os resultados desta pesquisa do Projeto Pandora indicam que a desinformação e o preconceito estão presentes entre os familiares dos pacientes deprimidos brasileiros. Há necessidade de pesquisas científicas epidemiológicas com questionários e escalas para avaliar melhor a extensão da desinformação e preconceito desta doença nos familiares de pacientes deprimidos.
O diagnóstico da extensão do estigma em relação à depressão é fundamental para que se possam instituir programas de combate a esta doença, adequados à realidade brasileira. A redução do estigma é fundamental para melhorar o acesso aos serviços de saúde mental (Departamento de Saúde dos Estados Unidos, 1999).

Os programas de combate a estigma e discriminação no mundo têm sido ora abrangentes envolvendo a doença mental de maneira geral, ora específico enfocando determinadas patologias. Os programas de combate a estigma e discriminação contra esquizofrenia é um dos exemplos de intervenção específica e que têm sido implantados com sucesso em mais de 20 países (Sartorius N, 2007).

Ações com objetivo de aumentar a conscientização e o conhecimento da natureza da depressão são fundamentais para a redução do preconceito e desinformação. São inúmeras as possibilidades de intervenção como campanhas para o público geral, para alunos de ensino básico e médio, treinamento de profissionais de saúde, acessibilidade ao serviço de saúde mental, atividade psicoeducacional, orientação familiar, programas de reinserção social e ocupacional, mudança na legislação, entre outras.

Os programas de formação de profissionais para especialização em saúde mental, incluindo as residências em psiquiatria e multiprofissional poderiam incorporar treinamento de intervenções contra estigma social e familiar. Os profissionais de saúde devem estar preparados para identificar o impacto da culpa, da vergonha nos pacientes e familiares. O envolvimento dos familiares no tratamento e a maior interação com os profissionais de saúde que tratam do paciente contribuem para o entendimento da doença e redução do estigma.

Os aspectos mais importantes no sucesso de programas de combate ao estigma das duas últimas décadas foram consultar os pacientes e familiares em relação ao alvo das ações contra o estigma, além de envolvê-los em programas relevantes; ter a consciência de que é uma luta de longo prazo e que deve ser incorporado nos serviços de saúde, obter envolvimento de todos os responsáveis no programa incluindo governo, serviços de saúde privado, meios de comunicação e atuar sempre em problemas específicos que resultam em estigma, por exemplo, discriminação contra doentes mentais, do que realizar abordagens genéricas para mudar as atitudes das pessoas (Sartorius N, 2007).

Os resultados da pesquisa do Projeto PANDORA podem contribuir para estimular o desenvolvimento de pesquisas científicas nesta área e de ações que visam aumentar o conhecimento desta doença na população geral e diminuir o preconceito e propiciar ações objetivando o diagnóstico precoce e início de tratamento apropriado, evitando as complicações da cronificação dos sintomas.




Bibliografia
1. Andrade LH; Walters EE; Gentil V; Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc. Psychiatry Psych Epidemiol 2002; 37:316-325.
2. Barney LJ; Griffiths KM; Christensen H; Jorm AJ. The Self-Stigma of Depression Scale (SSDS): development and psychometric evaluation of a new instrument. Int. J. Methods Psychiatr. Res. 2010; 19(4): 243-254.
3. Barney LJ; Griffiths MK; Jorm AF; Christensen H. Stigma about depression and its impact on help-seeking intentions. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006; 40:51-54.
4. Clausen, J. The family, stigma, and help-seeking behavior. In: Rabkin J.G.; Gelb, L.; and Lazar, J.B., eds. Attitudes Toward the Mentally III: Research Perspectives. (DHHS Publication No. ADM 80-1031) Washington, DC: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, 1980. p. 31-34.
5. Cook TM & Wang JL. Descriptive epidemiology of stigma against depression in a general population sample in Alberta. BMC Psychiatry 2010; 10:29.
6. Joseph Finkelstein J; Lapshin O. Reducing depression stigma using a web-based program. International Journal of Medical Informatics 2007; 76:726-734.
7. Graham CR; Banerjee S; Gill RS. Using postal questionnaires to identify carer depression prior to initial patient contact. Psychiatric Bulletin 2009; 33:169-171.
8. Efficacy and tolerability of controlled-release and immediate-release paroxetine in the treatment of depression. Golden RN; Nemeroff CB; McSorley P; Pitts CD; Dubé EM. J Clin Psychiatry 2002; 63:577-584.
9. Gustavsson A. Alonso J; Beghi E; Dodel R; Ekman M; Faravelli AC; Fratiglioni L; Gannon B; Jones DH; Jennum P; Jordanova A; Jönsson L; Karampampa K; Knapp M; Kobelt G; Kurth T; Lieb R; Linde M; Ljungcrantz C; Maercker A; Melin B; Moscarelli M; Musayev A; Norwood F; Preisig M; Pugliatti M; Rehm J; Carulla LS; Schlehofer B; Simon R; Steinhausen HC;Stovner LJ; Vallat JM: Bergh PV; Van Os J; Vos PE;, Xu W; Wittchen HU; Jönsson B; Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology 2011; 21:718-779.
10. Halter MJ. The Stigma of Seeking Care and Depression. Archives of Psychiatric Nursing, (October) 2004; XVIII(5):178-184.
11. Kanter JW; Rusch LC; Brondino MJ. Depression Self-Stigma. A New Measure and Preliminary Findings. J Nerv Ment Dis 2008; 196:663-670.
12. Kennedy SH; Gorwood P. Successful management of major depressive disorder. Evolving Medicine. London. 2012.
13. Kessler RC; Berglund P; Demler O; Jim R; Koretz D; Merikangas KR; Rush AJ; Walters EE; Wang PS. National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidtiy Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289(23):3095-3105.
14. Kohn et al. Bulletin of World Health Organization 2004.
15. Larson JE; Corrigan P. The Stigma of Families with Mental Illness. Academic Psychiatry 2008; 32:87-91.
16. Lam RW & Mok H. Depression. New York. Oxford University Press. 2008.
17. Lin EHB; Von Korff M; Katon W; Bush T; Simon GE. The role of the primary care physician in patients’ adherence to antidepressant therapy. Medical Care 1995; 33(1):67-74.
18. Manber, R., Chambers, A. S., Hitt, S. K., McGshueny, C., Delgado, P., & Allen, J.J.B. (2003). Patients’ perception of their depressive illness. Journal of Psychiatric Research, 37, 335-343.
19. Menke R; Flym H. Relationships Between Stigma, Depression, and Treatment in White and African American Primary Care Patients. J Nerv Ment Dis 2009; 197:407-411.
20. Mezuk B; Eaton WW; Albrecht S; Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008; 31:2383-2390.
21. Peluso ETP & Blay SL. Public stigma in relation to individuals with depression. Journal of Affective Disorders 2009; 115:201-206.
22. Perlick DA; Miklowitz DJ; Link BG; Struening E; Kaczynski R; Gonzalez J; Manning LN; Wolff N; Rosenheck RA. Perceived stigma and depression among caregivers of patients with bipolar disorder. British Journal of Psychiatry (2007)190:535536.
23. Phelan JC; Bromet EJ; Link BQ Psychiatric Illness and Family Stigma. Schizophrenia Bulletin, 1998; 24(1):115-126.
24. Pyne JM; Kuc EJ; Schroeder PJ; Fortney JC; Edlund M; Sullivan G. Relationship Between Perceived Stigma and Depression Severity. J Nerv Ment Dis 2004; 192:278-283.
25. Satcher, D. (1999). Mental health: A report of the surgeon general. Available: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html. [On-line] [2001, February 12].
26. Sartorius N. Stigma and mental health. www.thelancet.com September 8, 2007; 370:810-811. Published Online September 4, 2007. DOI:10.1016/S0140- 6736(07)61245-8.
27. Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, Perlick DA, Friedman SJ, Meyers BS. Stigma as a barrier to recovery: Perceived stigma and patient-rated severity of illness as predictors of antidepressant drug adherence. Psychiatr Serv. 2001 Dec; 52(12):1615-20.
28. Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, et al. Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. Am J Psychiatry. 2001; 158(3):479-81.
29. Stuart H. Stigma and the daily news: evaluation of a newspaper intervention. Can J Psychiatry 48(10): 651-656, 2003.
30. Wahl OF & Harman CR Family Views of Stigma. Schizophrenia Bulletin, 1989; 15(1):131-139.
31. World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.
32. U.S. Department of Health and Human Services. (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services.