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Especial
Projeto pandora: a percepção do paciente sobre a depressão 2
Edson Shiguemi Hirata
Diretor Clínico do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RBM Abr 15 V 72 N ESP H2
Neuropsiquiatria
págs.: 3-8

Resumo

Este artigo visa apresentar e comentar dados de uma pesquisa do Projeto PANDORA que teve como objetivo conhecer a relação do paciente com a depressão. Foram entrevistados 222 pacientes com diagnóstico de depressão de ambos os sexos, com idade superior a 16 anos e residentes na cidade de São Paulo. Os resultados mostraram consenso entre os pacientes sobre o preconceito da sociedade, de que têm que se esforçar para esconder a doença e a percepção de que a depressão é um problema que afeta as pessoas do seu meio. Em relação ao tratamento, 37% dos pacientes apresentaram resistência a procurar tratamento, sendo que 44% demoraram mais de seis meses para consultar um médico. Três de cada dez pacientes declararam resistência à aceitação de tratamento medicamentoso. Apenas 27% dos pacientes obtiveram os primeiros sinais de melhora após um mês do início do medicamento e 71% demoraram mais de um mês. Apenas 9% demonstraram insatisfação com o tratamento. Os resultados da pesquisa do Projeto PANDORA podem contribuir para estimular o desenvolvimento de pesquisas científicas e de ações que visam aumentar o conhecimento desta doença pela população geral e diminuir o preconceito.

Introdução

A depressão é um dos principais problemas de saúde pública. É o segundo transtorno mental mais frequente. Ao longo da vida aproximadamente 16% da população geral é acometida pela depressão e 4% por distimia (Andrade et al., 2002; Kessler et al., 2003).

É uma doença altamente incapacitante, acompanhada de intenso sofrimento, prejuízo social, familiar, ocupacional, na qualidade de vida e potencialmente letal. Em relação a pacientes não deprimidos, a depressão aumenta o risco de suicídio em 26 vezes, de desenvolver doença física após o diagnóstico em 1,8 vez, de mortalidade por doença cardiovascular em 1,5 vez, e de 3 vezes se a pessoa for portadora de angina instável (Kennedy SH & Gorwood P, 2012; Lam RW & Mok H, 2008). Além de aumentar o risco de doença cardiovascular, de acidente vascular cerebral, a depressão é também um importante fator de risco de diabetes especialmente tipo 2 (Mezuk et al., 2008), aumentando em até 66% o risco de desenvolver esta doença.

A depressão é a principal causa de incapacitação nos países desenvolvidos e a quarta no mundo (Lam RW & Mok H, 2008). Em 2030 será a segunda causa de incapacitação no mundo, de acordo com estimativa da Organização Mundial da Saúde. Os custos diretos e indiretos da depressão são de 44 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos e na Europa os custos dos transtornos do humor que inclui depressão e bipolar são de 113 bilhões de Euros por ano (Gustavsson A et al., 2011).

Apesar destes dados mostrarem que a depressão é um problema preocupante, 50% dos pacientes nos Estados Unidos com depressão não recebem qualquer tipo de tratamento (Kessler RC et al., 2003). A Organização Mundial da Saúde estima que a proporção de pacientes deprimidos não tratados no Brasil é também de aproximadamente 50% (Kohn et al., 2004). O problema é agravado pelo fato de que um terço dos pacientes abandona o tratamento no primeiro mês (Golden RN et al., 2002), sendo que no terceiro mês esta taxa aumenta para 44% (Lin EHB et al., 1995).

A desinformação é um dos fatores que contribui para que menos pacientes procurem e se vinculem ao tratamento. Além disso, a desinformação favorece o aparecimento de sentimentos negativos em relação às pessoas com depressão o que gera preconceito e como resposta comportamental pode ocorrer rejeição e discriminação, o que agrava sobremaneira a inclusão de pacientes em um programa de tratamento.

A Organização Mundial da Saúde considera que a barreira mais importante a ser vencida na sociedade é o preconceito e o estigma em relação aos pacientes com transtorno mental (World Health Organization, 2001).

A literatura é vasta em relação aos sintomas e tratamento da depressão. Entretanto, são poucas as publicações sobre o comportamento e a percepção do paciente deprimido sobre a sua doença. Especialmente em nosso meio, pouco se sabe sobre a extensão do estigma e desinformação sobre depressão e seu tratamento.

Este artigo visa apresentar e comentar dados de uma pesquisa do Projeto PANDORA realizada pelo Datafolha Instituto de Pesquisas que teve como objetivo conhecer a relação do paciente com a depressão.

Metodologia

O Projeto Pandora é uma iniciativa da EUROFARMA que tem como objetivo compreender a percepção de pacientes e familiares em relação à depressão e aos médicos.

O levantamento dos dados da pesquisa deste projeto foi realizado pelo Datafolha e a metodologia empregada está descrita a seguir.

Foram abordadas pessoas com 16 anos ou mais, residentes na cidade de São Paulo, distribuídas proporcionalmente de acordo com a faixa etária e sexo, segundo dados do IBGE, Censo Demográfico 2010/ Estimativa 2013. Essa abordagem foi realizada em ponto de fluxo das cinco regiões geográficas da cidade de São Paulo. A metodologia ponto de fluxo foi desenvolvida em 1983 pelo Datafolha em parceria com a Universidade de São Paulo.

Este método proporciona maior agilidade, otimiza custos e facilita o acesso dos pesquisadores a estratos da população que dificilmente respondem a pesquisas domiciliares (condomínios verticais, alta renda, favelas, morros e regiões de alta periculosidade).

As pessoas que informaram ter recebido diagnóstico médico de depressão e que tomaram algum antidepressivo apresentado previamente em uma lista foram selecionadas e receberam um questionário de autopreenchimento com questões sobre dados sociodemográficos, imagem que têm da depressão, reação ao receber o diagnóstico, apoio da família, demora para procurar tratamento, resistência a procurar médico e tomar o medicamento, especialidade do profissional médico, tempo para início da melhora dos sintomas e satisfação com o tratamento. O questionário preenchido era colocado em uma urna lacrada com o objetivo de garantir a privacidade e veracidade das respostas.

As entrevistas foram realizadas entre os dias 10 e 19 de março de 2014, sendo que no total foram selecionados 222 pacientes com diagnóstico de depressão.

A análise estatística foi baseada nas proporções ou em estatísticas de tendência central tais como média e mediana. A margem de erro máxima é de 7 pontos percentuais, para mais ou para menos, dentro de um nível de confiança de 95%.



Resultados

Os pacientes eram principalmente do sexo feminino (88%), sendo que apenas 12% eram do sexo masculino. Esta proporção é muito maior do que a encontrada na população geral de São Paulo, onde 54% são do sexo feminino e 46% do sexo masculino, segundo dados do IBGE, Censo 2010/ Estimativa 2013.

Os pacientes estavam na faixa etária significativamente maior do que na população geral de São Paulo. A média de idade encontrada foi de 48 anos, sendo que na população paulistana esta média é de 40 anos, segundo dados do IBGE, Censo 2010/ Estimativa 2013.

O perfil sociodemográfico dos pacientes está ilustrado na Tabela 1.

As principais sensações que os pacientes tiveram ao receber o diagnóstico de depressão foram preocupação, tristeza, alívio e medo.

Observou-se que existe consenso entre os pacientes em relação ao fato de que existe preconceito da sociedade, de que têm que se esforçar para esconder a doença e a percepção de que a depressão é um problema que afeta as pessoas do seu meio.

Uma porcentagem nada desprezível de 37% dos pacientes apresentou resistência a procurar ajuda médica. A metade dos pacientes demorou até seis meses (mediana) para procurar um médico, após apresentar os primeiros sintomas. Vale salientar que a demora para procurar ajuda foi muito maior em um grupo expressivo de pacientes; 9% demoraram entre um e dois anos e 18% demoraram mais de dois anos para procurar tratamento, ou seja, 27% retardaram mais de um ano para procurar ajuda médica.

A maioria dos pacientes (70%) afirmou não oferecer resistência para tomar a medicação para tratar da depressão. Entretanto, três de cada dez declararam que apresentaram resistência à aceitação de tratamento medicamentoso.

Dos pacientes, 27% obtiveram os primeiros sinais de melhora em um mês e 71% não tiveram melhora no primeiro mês de tratamento. A metade dos pacientes declarou que decorreu até três meses (mediana) entre o início do tratamento e os primeiros sinais de melhora. Porém, para alguns pacientes esse tempo foi muito mais longo. Aproximadamente 23% prolongaram mais de seis meses para obter melhora e 12% adiaram mais de um ano. Estes dados estão ilustrados na Tabela 2.

Comentários

Em relação ao perfil demográfico dos pacientes deprimidos, uma porcentagem alta (88%) era do sexo feminino. De fato, as pesquisas epidemiológicas mostram maior prevalência de depressão entre pessoas do sexo feminino, mas numa proporção menor, de duas mulheres para cada homem.

A média de idade dos pacientes foi alta, de 48 anos. Como a idade média de início da depressão varia entre 24 e 35 anos, com média de 27 anos, é provável que a população estudada nesta pesquisa tenha história longa de doença e com recaídas.

Em relação à imagem que o paciente tem da depressão chama a atenção o fato de considerar que é uma doença que a sociedade tem preconceito e que tem que se esforçar para que as pessoas não percebam os seus sintomas. Talvez por isso, 37% dos pacientes apresentaram resistência a procurar ajuda médica, sendo que a metade demorou até seis meses para procurar tratamento e aproximadamente um terço retardou em mais de um ano.

É importante lembrar que a demora em iniciar o tratamento aumenta o risco de cronicidade, de surgimento de complicações psiquiátricas/físicas e de comprometimento social, familiar e ocupacional. Por outro lado, o início precoce de tratamento além de reduzir o risco de complicações, reduz o tempo que o paciente terá de tomar a medicação e melhora o prognóstico.

O receio da repercussão social negativa pode contribuir para que o paciente não procure tratamento. De acordo com Stuart (2003), a percepção de barreiras - sejam elas reais ou imaginárias - é um fator decisivo para retardar o tratamento, agravando o seu prognóstico.

Outro aspecto é que o paciente enfrenta tanto uma reação negativa da população geral decorrente do estigma e preconceito quanto ao estigma que ele mesmo tem sobre a depressão, que é muito frequente. O fato de não reconhecer que a depressão é uma doença, assim como são as doenças físicas como diabetes, hipertensão etc., faz com que frequentemente o paciente se sinta culpado pelos sintomas, acha que não melhora por não ter força de vontade, sinta-se envergonhado e tenta esconder a doença. Esta atitude prejudica a aderência e a resposta ao tratamento. Quando se resolve a questão da autoestigma, o paciente passa a se permitir receber ajuda e tratamento adequado.

Outro dado que chama a atenção é que aproximadamente três de cada dez pacientes declararam oposição à aceitação de medicamento. Orientação psicoeducacional com a informação de que a depressão é uma doença, esclarecimentos sobre os mecanismos envolvidos na origem dos sintomas e a ação dos medicamentos antidepressivos são fundamentais para a vinculação do paciente ao tratamento.




O início do tratamento é um momento muito delicado para os pacientes, porque os resultados não são imediatos e os seguintes sentimentos podem aparecer: descrença, desmotivação e vontade de desistir. É fundamental que o médico oriente ao paciente sobre este aspecto e outros como efeitos colaterais e segurança do medicamento, a evolução do tratamento e da melhora.

De maneira geral os antidepressivos começam a fazer efeito em duas semanas, sendo que em torno de um a dois meses a melhora é significativa. Entretanto, uma proporção significativa de pacientes deste levantamento demorou em apresentar os primeiros sinais de melhora com o tratamento. A metade demorou mais de três meses para apresentar os primeiros sinais de melhora, sendo que 23% retardaram mais de seis meses e 12% mais de um ano. Vários fatores podem contribuir para a demora da resposta ao tratamento. Entre eles podem ser citados a resistência do paciente em tomar a medicação regularmente, deficiência na condução do tratamento, como, por exemplo, não aumentar a dose do medicamento, dificuldade para reconhecer os sinais de melhora, além de consumo de bebidas alcoólicas e presença de comorbidades físicas e psiquiátricas, entre outras.

O tratamento é comprometido também quando a família tem postura preconceituosa em relação à doença, que seria uma forma de estigma por contaminação ou coligação. Não é raro a família achar que o paciente não levanta da cama, não toma iniciativa ou não vai trabalhar por ser preguiçoso e não ter força de vontade. Estas cobranças geram desconforto e sentimento de culpa no paciente, afetando a sua recuperação. Portanto, é fundamental a abordagem familiar com orientação psicoeducacional, informando sobre esta doença, os sintomas e o tratamento.

Entre leigos e até entre profissionais da saúde é comum ter expectativa nihilista em relação à recuperação de um paciente com transtorno mental. Contrariando as expectativas negativas, os dados desta pesquisa mostraram que apenas 9% dos pacientes estavam insatisfeitos com o tratamento. Neste sentido, estudo recente de meta-análise sobre eficácia de tratamento de doenças mostrou que de todas as especialidades médicas, a psiquiatria é uma das que apresentam melhor resposta ao tratamento.

Embora não tenha o rigor de uma pesquisa científica, os resultados deste estudo indicam que a desinformação e o preconceito estão presentes nos pacientes deprimidos brasileiros. Este fato pode ter contribuído para a resistência e demora em iniciar o tratamento. Há necessidade de pesquisas científicas epidemiológicas com questionários e escalas para avaliar melhor a extensão da desinformação e preconceito desta doença em nosso meio.

Ações com objetivo de aumentar a conscientização e o conhecimento da natureza da depressão são fundamentais para a redução do preconceito e desinformação. São inúmeras as possibilidades de intervenção, como campanhas para sociedade e profissionais de saúde, atividade psicoeducacional, orientação familiar, reinserção social e ocupacional, mudança na legislação, entre outras.

Os resultados da pesquisa do Projeto PANDORA podem contribuir para estimular o desenvolvimento de pesquisas científicas nesta área e de ações que visam aumentar o conhecimento desta doença na população geral e diminuir o preconceito.




Bibliografia
1. Andrade LH; Walters EE; Gentil V; Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc. Psychiatry Psych Epidemiol 2002; 37:316-325.
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4. Kennedy SH; Gorwood P. Successful management of major depressive disorder. Evolving Medicine. London, 2012.
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9. Mezuk B; Eaton WW; Albrecht S; Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 31: 2383-2390, 2008.
10. Stuart H. Stigma and the daily news: evaluation of a newspaper intervention. Can J Psychiatry 2003; 48(10):651-656.
11. World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.