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Transplantes
Nutrição no pré-transplante hepático
Sandra Maria Matta
CRN 35281 Nutricionista e pesquisadora em Metabolismo da Nutrição (Imunonutrição) no Grupo de Neurociências do Instituto de Infectologia Emílio Ribas - SP, no Grupo Hepato e no HCFMUSP - LIM56. Pós-graduanda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Pós-graduada em Nutrigenômica - FAPES. Especialista em Nutrição e Oncologia pela Fundação Antônio Prudente - Hospital AC Camargo. Especialista em Bioquímica da Nutrição pela UNICAMP. Membro do Grupo de Apoio ao Transplantado da ABTO (GAT). E-mail: contato@sandramatta.com.br
Maria Celeste do Patrocínio de Almeida
CRE 66434 Enfermeira especialista em Transplantes de Órgãos e Implante de Tecidos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenadora do Grupo de Apoio ao Transplantado da ABTO (GAT) (2012-2015). Membro do Departamento de Enfermagem da ABTO (2012-2015). Membro do Grupo de Estudos em Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (GEDOTT) UNIFESP. E-mail: celestpatrocinio@ig.com.br
RBM Transplantes V 71 n esp l1
págs.: 28-32

Introdução

No Brasil, as doenças do aparelho digestório constituem a sétima causa de morte, entre estas, as doenças hepáticas estão em primeiro lugar1. As deficiências nutricionais são comuns em pacientes portadores de hepatopatias graves, constituindo um desafio no manejo destes pacientes, enquanto aguardam por um transplante hepático. A terapia nutricional é uma importante ferramenta na condução do paciente com hepatopatia crônica, contribuindo para melhorar seu estado nutricional e metabólico antes e após o transplante1,2.

Qual a importância da terapia nutricional

Um dos procedimentos de maior importância no manejo das doenças hepáticas (DH) é a terapia nutricional, independentemente da categoria da patologia, hepatocelular ou colestática. Em geral, os pacientes com estas doenças apresentam ingestão inadequada de nutrientes e alterações dos indicadores antropométricos, bioquímicos e clínicos, tornando o tratamento nutricional um adjuvante imprescindível às opções terapêuticas de que dispõe a clínica, contribuindo para a melhora da qualidade de vida e redução da taxa de mortalidade1,2.

Em 70% a 100% dos casos da DH terminal a desnutrição proteico-calórica (DPC) faz parte do quadro do paciente que aguarda por um transplante hepático (TH)2. O quadro nutricional do paciente representa fator prognóstico importante, pois suas implicações na morbidade e mortalidade são altas2. Hasse et al.3 detectaram a presença de DPC em 70% de 500 pacientes submetidos ao transplante hepático e confirmaram que pacientes desnutridos apresentam períodos mais prolongados de permanência em UTI e de internação hospitalar, quando comparados aos que exibem bom estado5 nutricional. Müller et al. constataram que os índices de mortalidade não são significativamente diferentes em portadores de hepatopatias crônicas com vários graus de desnutrição, mas em relação aos resultados do transplante hepático houve marcante melhoria de sobrevida (83% versus 47%) entre os que apresentavam melhor estado nutricional na época do transplante. A desnutrição moderada ou grave se associou à necessidade de ventilação mecânica por tempo mais prolongado, havendo maior incidência de traqueostomias e o tempo de permanência em UTI e hospitalar foi mais longo2-5. Para o paciente candidato ao transplante hepático, a nutrição deve promover quantidades adequadas de calorias, proteínas, vitaminas, fluidos e eletrólitos sem precipitar ou agravar condições como a encefalopatia hepática e/ou a ascite. Os benefícios dessa abordagem, na fase pré-transplante, incluem melhora da defesa imunológica, da cicatrização das feridas e a recomposição das reservas nutricionais3,5-11.

Embora menos frequente que a DPC, a obesidade pode estar presente em portadores de doença hepática crônica avançada. Estudos mostram que pacientes com obesidade grave têm risco maior de complicações perioperatórias, como infecção de parede, diabetes mellitus, hipertensão arterial, infecção respiratória e insuficiência respiratória2-4.

No pré-transplante, principalmente na cirrose hepática descompensada (CHD), as causas da desnutrição são multifatoriais, como:

· Alterações metabólicas (Tabela 1);
· Redução da ingestão calórica;
· Hospitalizações muito frequentes associadas com jejum prolongado.

A avaliação destes pacientes é de difícil interpretação, principalmente devido ao aumento do volume plasmático do cirrótico, com a formação de ascite e de edema de membros inferiores.

Também devemos levar em consideração a diminuição da síntese proteica pelo parênquima hepático, um reflexo da redução dos níveis de transferrina e albumina.

Não há definição de um método padrão-ouro para avaliação nutricional destes pacientes5,6. Dentre todos os métodos disponíveis para avaliação nutricional (bioimpedância, antropometria, questionários de frequência alimentar, recordatório 24 horas, avaliação subjetiva global e sinais e sintomas clínicos-nutricionais), a bioimpedância multicompartimental é o que mais se destaca quanto à acurácia da definição do estado nutricional. Nesta etapa, é importante que o avaliador reconheça as limitações e as vantagens de cada um dos métodos de avaliação, para que possa fazer um diagnóstico nutricional correto, possibilitando o início da terapia nutricional o mais breve possível, a fim de melhor preparar o paciente para o transplante hepático5,6,10.


(*) Ascite tensa, hemorragia varicosa, infecções, encefalopatia. (**) Ligadura elástica / escleroterapia de varizes esofágicas, quimioembolização intra-arterial de tumores hepáticos, exames de bioimagem. (#) Taxa metabólica basal. Fonte: adaptado de Bittencourt PL et al.

Necessidades de macro e micronutrientes no pré-transplante hepático

Os nutrientes provenientes dos alimentos são absorvidos nos enterócitos e conduzidos ao fígado através da circulação portal, sendo armazenados, metabolizados e redistribuídos, quer como metabólitos destinados à nutrição dos outros órgãos, quer como metabólitos destinados à própria síntese macromolecular hepática11,12.

Também chegam ao fígado nutrientes provenientes de outros tecidos, como os ácidos graxos e o glicerol, originários dos tecidos adiposos; o lactato e o piruvato, que são originados nas células sanguíneas; e também os aminoácidos, entre eles a alanina e os alfa-cetoácidos ramificados, resultantes da transaminação da leucina, isoleucina e valina nos músculo-esqueléticos13-15.
O fígado é responsável por diversas reações metabólicas de síntese e transformações, como armazenamento do glicogênio, síntese de fosfolipídios, regulação da relação ATP/ADP (Adenosina Trifosfato/Adenosina Difosfato), a qual é garantida pela presença de creatina, cuja síntese final também se processa no fígado. Portanto, podemos idealizá-lo como uma central metabólica, provida de sensores que identificam as necessidades energéticas que ocorrem nos tecidos14.

A síntese proteica hepática está reduzida em pacientes portadores de hepatopatias. Clinicamente, essa deficiência pode ser evidenciada pelo decréscimo, no sangue circulante, de albumina, protrombina, ceruloplasmina, transferrina e a proteína que se liga ao retinol. Entre os aminoácidos importantes para a integridade muscular que têm sua síntese prejudicada, a glutamina é considerada como essencial, representando 61% dos aminoácidos constituintes da massa muscular. Entre outros nutrientes importantes que devem ser considerados na correção da deficiência nutricional se destacam a arginina, pelo seu poder de geração de óxido nítrico, a colina, cistina, taurina e tirosina, cuja síntese também está prejudicada14,15.

Em relação às vitaminas hidrossolúveis, é comum a deficiência de tiamina, piridoxina e ácido fólico, especialmente se o fator etiológico da hepatopatia for o álcool. Quanto às vitaminas lipossolúveis, a vitamina A, que geralmente é transportada sob a forma de um complexo de ligação do retinol à pré-albumina, nas hepatopatias crônicas se ressente da síntese da proteína de ligação e da adequada formação de pré-albumina transportadora. A vitamina D depende do metabolismo hepático para a sua hidroxilação a 25-hidroxi-vitamina D, que no rim sofre outra hidroxilação e se transforma no composto ativo 1,25-hidroxi-vitamina D. Nas hepatopatias alcoólicas ocorre a diminuição da formação renal da hidroxilase necessária para a síntese de vitamina D ativa, ou se forma uma hidroxilase anômala (D-24), capaz de gerar um metabólito inativo de vitamina D13-15. No caso das colestases ou nas condições em que a falta de secreção biliar impede a formação de quilomícrons de metaquinona e filoquinona15, é importante ficar atento com a possível deficiência de vitamina K, especialmente por defeito no processo absortivo16.

Na cirrose, outro fator agravante em mais de 30% dos casos é o hipermetabolismo, que pode ser explicado pelo incremento de atividade adrenérgica. Entretanto, esta condição parece ser de natureza extra-hepática, pois em geral ainda persiste por mais de um ano após o transplante17. É importante salientar que os pacientes hipermetabólicos apresentam, em geral, um incremento da sua taxa metabólica basal (TMB) o que contribui, ainda mais, para o estado de desnutrição.
Estes são apenas alguns fatores associados com alguns importantes micronutrientes, que nas hepatopatias crônicas têm seu metabolismo prejudicado, o que determina o progressivo agravamento do estado nutricional destes pacientes.
Apresentam-se, gradativamente, outras condições de desnutrição na evolução da doença hepática, como náuseas e a anorexia, que levam à diminuição da ingestão de alimentos ou a síndrome disabsortiva que resulta ora da deficiência de sais biliares e enzimas pancreáticas, ora da esterilização da flora intestinal pelo emprego da neomicina, nos casos de encefalopatia iminente14,18.
Maior dispêndio energético em repouso se observa como outro elemento agravante da desnutrição, especialmente nos casos em que o fator etiológico é o álcool e na situação não incomum de ocorrência de sepse. Figuram ainda como fatores predisponentes para a desnutrição nas hepatopatias crônicas as alterações verificadas no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras que redundam em resistência periférica à insulina, redução das reservas hepáticas de glicogênio, maior aproveitamento das gorduras para a produção de energia e um aumento do catabolismo proteico, com grave perda da massa celular corpórea, esta parecendo estar ligada a menor produção do fator de crescimento insulina-símile (IGF-1)3,16.


(*) A restrição proteica não está indicada em pacientes com EH persistente ou intermitente, exceto naqueles casos em que a ingestão proteica elevada estiver diretamente relacionada com a EH. (**) Peso seco ou ideal. Fonte: adaptado de Bittencourt PL et al. e Peres WAF et al.1

Qual a importância da terapia
nutricional

A quantidade ideal de proteína, os seus valores diários variam conforme o estado evolutivo da hepatopatia. Empacientes com histórico de encefalopatia, apesar do conhecimento de que a proteína endógena é mais importante para seu desencadeamento do que a exógena, é aconselhável baixar a oferta de proteínas para 70 g/dia11,20. Segundo Maliakkal e Bistrian9, esse valor pode ser adotado na ausência de encefalopatia aguda, situação que demandaria o uso de uma fórmula enriquecida de aminoácidos de cadeia ramificada, na dosagem de 40 a 70 g/dia. Tal medida tem se mostrado eficaz para compensar a incapacidade hepática no metabolismo dos aminoácidos resultantes do catabolismo muscular na hepatopatia avançada. O planejamento alimentar em realizar refeições pequenas e frequentes e de uma pequena refeição antes de dormir visa minorar os efeitos de proteólise e gliconeogênese que os hepatopatas apresentam em períodos prolongados de jejum7,10,8,19.


Fonte: adaptado de Peres WAF et al., Akerman PA et al. e Bittencourt PL; Zollinger CC.

Avaliação do estado nutricional -
Parâmetros Gerais

A avaliação do estado nutricional (EN), tanto nos candidatos, como nos que já foram submetidos ao transplante hepático, representa um desafio para a equipe multidisciplinar, pela presença de alterações que decorrem da própria hepatopatia crônica, aumentando a limitação dos métodos usuais utilizados. Por isso, exige-se atenção especial do nutricionista, que deve utilizar o maior número possível de parâmetros, conforme a Tabela 3, a fim de aumentar a confiabilidade dos resultados18.
Também devemos lembrar a principal utilidade dessa análise que é a do controle evolutivo do EN a médio e longo prazo. Médicos e enfermeiros que estão mais próximos do paciente devem estar atentos à adesão ao tratamento, estabelecendo uma relação de confiança, atuando em conjunto no monitoramento do resultado18,19.

Qual a importância da terapia nutricional

O principal objetivo da avaliação do EN é a correção das deficiências nutricionais em candidatos ao transplante e a melhoria da qualidade de vida até a cirurgia, a fim de estabelecer reservas nutricionais capazes de garantir a síntese proteica e a regeneração das células hepáticas após o trauma cirúrgico. Condições nutricionais adequadas garantem também o processo de cicatrização e a competência do sistema imunitário na prevenção de infecções.
A dieta deve também corrigir alterações eletrolíticas, deficiências de vitaminas e minerais, minimizando o acúmulo de sódio e fluidos e limitando o catabolismo, a fim de procurar manter um balanço nitrogenado positivo.
A maioria dos estudos sobre cirróticos relata que suas exigências energéticas estão aumentadas, especialmente quando portadores de ascite de volume moderado a grande3,9.
Na prática clínica, a determinação das necessidades energéticas pode ser feita através da equação de Harris-Benedict que apresenta coeficientes distintos de peso, altura e idade, segundo os gêneros. Igualmente, pode-se determinar o requerimento energético utilizando-se um equipamento de calorimetria indireta (o funcionamento de um aparelho de calorimetria indireta se dá por meio da medição do VCO2 e VCO2, analisando o ar inspirado e expirado pelo paciente em um determinado período), principalmente quando pairam dúvidas sobre a precisão da equação de Harris-Benedict3,9. Outro indicador, também considerado de alta sensibilidade (quase 80%), é o Índice de Maastricht (IM) e o INR de sensibilidade menor, mas ainda efetiva4,5,8.



* O equipamento de calorimetria indireta emprega um conjunto de fórmulas para medir o gasto energético diário, mediante as trocas gasosas pulmonares. Fonte: adaptado de SBNPE, CBC, ABRAN. Terapia Nutricional nas Doenças Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática.
In: AMB, CFM. Projeto Diretrizes, v.09, 200124.


Conclusão

A Ciência da Nutrição avança em passos largos. Com o advento da biologia molecular uma nova área dentro da nutrição surgiu, a Nutrigenômica, em que exames de perfil genético/bioquímica permitem criar dietas totalmente individualizadas para as necessidades dos pacientes.
No entanto, nesta fase de transição científica, a desnutrição proteica calórica, ainda é predominante nos pacientes hepatopatas, afetando de modo adverso os resultados do transplante hepático, pois, além de prolongar a permanência hospitalar, eleva os custos do procedimento e aumenta a morbidade em virtude de seus efeitos deletérios sobre a função imunológica, propiciando infecção e retardando o processo de cicatrização.
Felizmente, seu impacto negativo pode ser minimizado pela intervenção da terapia nutricional na fase de pré e pós-transplante e o objetivo em melhorar o perfil nutricional do paciente deve ser perseguido sempre, com a finalidade de auxiliar a preservação e recuperação do enxerto após a isquemia.




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