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Transplantes
Transplante e adesão do paciente ao tratamento com imunossupressor
Samira Scalso de Almeida
Enfermeira Sênior do Programa de Transplante do Hospital Israelita Albert Einstein. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos BRIGHT - Building Research Initiative Group: Chronic Illness Management and Adherence in Transplantation. Especialista em Transplantes de Órgãos e Implante de Tecidos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Gestão em Saúde pelo SENAC. Membro do Grupo de Estudos em Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (GEDOTT) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro do Departamento de Enfermagem da ABTO-2010-2011.
Maria Celeste do Patrocínio de Almeida
Enfermeira especialista em Transplantes de Órgãos e Implante de Tecidos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro do Departamento de Coordenação da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) 2010-2011. Membro do Departamento de Enfermagem da ABTO-2012-2013. Membro do Grupo de Estudos em Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (GEDOTT) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Introdução

O transplante de órgãos sólidos tem avançado de maneira expressiva nas últimas décadas, um processo complexo, composto por diversos acontecimentos e etapas, como o aumento da qualidade de vida e sobrevida do paciente, a baixa oferta de órgãos, consideráveis taxas de rejeição e de mortalidade na fila de espera, imunossupressão, alto custo do procedimento e dificuldades na captação de órgãos1,2. Esses fatores tornam o transplante um procedimento desafiador, em que todos os recursos devem ser utilizados e disponibilizados de forma bastante criteriosa.

Quando terapias alternativas não estão disponíveis, como a diálise para pacientes com insuficiência renal, 10% a 20% de todos os candidatos a transplante, seja cardíaco, hepático ou de pulmão, morrem a espera de um transplante3. Nos Estados Unidos o Registro Científico de Resultados de Transplante (SRTR) relata um índice de sobrevida dos enxertos de 50% ou menos, em dez anos de transplantes de órgãos sólidos.

Esses dados sugerem que as intervenções terapêuticas não previnem com eficiência as complicações do enxerto, sejam de origem imunológica (rejeição) ou não imunológica (infecções, nefrotoxicidade dos inibidores de calcineurina etc.)4.

Segundo o Registro Brasileiro de Transplante (RBT), no Brasil a sobrevida do enxerto após dois anos no transplante renal é de 83% (doador falecido) e 92% (doador vivo), já no transplante hepático a sobrevida do enxerto gira em torno de 70% após dois anos estes dados correspondem às equipes que notificam ao RBT5.

O transplante é um tratamento que requer engajamento do paciente para assegurar resultados favoráveis. Para tal, uma série de medidas devem ser adotadas como: contato regular com a equipe de saúde, adesão à terapia proposta (medicamentosa, dietética, física etc.), monitoramento dos sinais e sintomas e conhecimento das medidas a serem tomadas.

É definido como "self-management", o conjunto de ações que o paciente executa para seguir o tratamento proposto, a maneira de lidar com os efeitos colaterais e as suas emoções e a capacidade de encontrar novas estratégias para se sentir realizado na vida profissional, social e familiar, apesar da nova condição6.

A adesão à terapia medicamentosa e aos comportamentos de saúde têm sido objeto de estudo, visando otimizar a sobrevida do enxerto e do indivíduo transplantado.

Em 2001, em um encontro promovido pela WHO (World Health Organization), especialistas no assunto elegeram a adesão como o conceito mais apropriado, pois consegue capturar melhor a dinâmica complexa que envolve os pacientes que seguem terapias específicas por um longo período de tempo, sendo definida como: "a medida com que o comportamento de uma pessoa - tomar a sua medicação, seguir a dieta e/ ou mudar seu estilo de vida - corresponde às recomendações de um profissional de saúde" 6.

Sugerindo que a responsabilidade de adesão ao tratamento não compete somente ao paciente, mas se estende aos profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado e por uma comunicação efetiva, contemplando a importância da adesão à terapia imunossupressora e mudanças para um estilo de vida saudável.

Estudos evidenciam que a não adesão aos comportamentos de saúde, como não tomar o medicamento prescrito, faltar às consultas, fumar, ingerir bebida alcoólica, estão associados com a rejeição do órgão transplantado e a mortalidade4,7,8.

A literatura internacional tem focado os estudos a não adesão principalmente à terapia imunossupressora.

Em uma meta-análise, publicada recentemente, foi identificado uma prevalência de 22,6 casos de não adesão a cada 100 pacientes transplantados por ano2.

A estimativa é que 15% a 60% das rejeições tardias e 5% a 36% das perdas do enxerto estão relacionadas com a não adesão ao tratamento do transplante de órgãos sólidos2.

No transplante renal a não adesão à terapia medicamentosa está entre 22% e 28% e estas taxas são ainda maiores quando nos referimos a receptores pediátricos.

O impacto econômico de pacientes não aderentes pode chegar a U$$ 33.000 a mais após três anos de tratamento, quando comparado a pacientes aderentes9.

A magnitude e o impacto da baixa adesão em países subdesenvolvidos é ainda maior e entre as causas atribuídas a este fato está a dificuldade de muitos pacientes em seguir o tratamento proposto, seja por questões sociais, escassez de centros de saúde ou desigualdade no acesso ao sistema4,6,10.

Adesão à terapia medicamentosa

Na última década houve um aumento substancial na quantidade de pesquisas realizadas na área de adesão medicamentosa, devido à magnitude do problema, à influência da não adesão em todas as áreas terapêuticas e, em parte, devido à sua contribuição para a variação global de resposta da droga. Muitos pacientes acabam não aderindo o suficiente para preservar a vida, qualidade de vida e dos órgãos, gerando repercussões clínicas e econômicas11.

A não adesão medicamentosa é definida como "qualquer desvio na prescrição medicamentosa que possa influenciar adversamente na evolução clínica do paciente (rejeições, perda do enxerto e mortalidade)" 12.

Existem algumas limitações metodológicas a serem superadas quando o objeto de estudo é a adesão. Entre elas estão as diversas descrições; variações na taxas de prevalência, que variam de maneira substancial em decorrência das diferentes definições atribuídas a adesão; e os métodos de mensuração, que variam em nível de sensibilidade e método10,13,14.

Em setembro de 2010, após vários encontros na Europa, uma nova proposta de taxonomia/terminologia foi apresentada para descrever e definir a adesão aos medicamentos na "European Society for Patient Adherence, Compliance and Persistence (ESPACOMP)" 11.

A adesão à terapia medicamentosa foi definida como o processo em que o paciente toma a medicação prescrita, composto por quatro etapas:

· Iniciação - É a etapa em que o processo se inicia, quando o paciente ingere a primeira dose do medicamento prescrito (início do tratamento);
· Implementação - Corresponde à etapa do processo em que o paciente está fazendo uso do medicamento prescrito, desde o início até a última dose tomada;
· Descontinuação - É o final da terapia, quando a próxima dose a ser tomada é omitida e nenhuma outra dose é ingerida;
· Persistência - É o período entre a iniciação e a última dose que precede a descontinuação11.

A não adesão poderá ocorrer nas seguintes situações isoladas ou combinadas: na iniciação (não iniciar o medicamento prescrito), tardiamente ou antes da descontinuação.

Outro termo sugerido desta nova taxonomia é o manejo da adesão, "management of adherence", que constitui o processo de monitoramento e suporte aos pacientes em relação à adesão a terapia medicamentosa, por meio do sistema de saúde, fornecedores e prescritores, paciente e suas redes sociais. O objetivo do manejo da adesão é manter o uso apropriado dos medicamentos prescritos, visando potencializar os benefícios e diminuir o risco dos danos11.

Métodos de mensuração

Existem dois tipos de métodos para se mensurar a adesão à terapia medicamentosa:

Métodos diretos

Incluem a observação direta da ingesta dos comprimidos, medição da concentração de fármaco no sangue e o uso de marcadores incorporados nos comprimidos. A observação direta verifica a adesão, no entanto são necessários encontros entre o paciente e o profissional de saúde, mas estes não deixam claras quais são as dificuldades do paciente em ingerir o medicamento da maneira adequada, assim como a medida do nível sérico da droga. Esta análise permite apenas detectar a droga ingerida nas últimas 24 horas e pode sofrer interferência da chamada adesão do "colarinho branco" (melhora da adesão à terapia antes da consulta médica)10,13,14.

Métodos indiretos

Contemplam o autorrelato do paciente, relato do médico assistente/profissionais da saúde, familiar/cuidador, contagem de pílulas e monitoramento eletrônico. O autorrelato e relato dos profissionais da saúde são medidas simples, baratas e possíveis de serem aplicadas na prática clínica, mas podem ser manipuladas pelo próprio paciente/família. A contagem de pílulas pode ser invalidada se o paciente retirar o medicamento e não o ingerir.

Transplante e adesão do paciente ao tratamento com Imunossupressor

O monitoramento eletrônico consiste em um aparelho, no qual será armazenado o medicamento, capaz de registrar o momento (data e horário) de abertura do frasco. Todas as informações são transferidas para um software, entretanto o uso errôneo, o descarte do medicamento e até mesmo o impacto na rotina do paciente podem gerar resultados "falsos" quanto a adesão15.

Nenhum destes métodos isolado é considerado como gold standard. Osterberg e Blaschke (2005)16 recomendam o uso combinado de diferentes métodos, denominado "triangulation", com o objetivo de aumentar a precisão do diagnóstico. Também é internacionalmente acordado que, na ausência da possibilidade de uma abordagem combinada, o autorrelato deve ser preferido, pois é de baixo custo, fácil de aplicar e de ser entendido pelos pacientes15.

Fatores de risco

Para que a não adesão seja rastreada é importante entender quais são os fatores que influenciam o comportamento do paciente. A Organização Mundial da Saúde classifica a não adesão como um fenômeno multidimensional, determinado por cinco dimensões6.

a) Fatores socioeconômicos

Estes fatores foram exaustivamente estudados e como exemplo podemos citar baixa renda familiar, baixo nível de escolaridade, jovens, solteiros, falta de suporte social, pacientes que residem longe do seu local de tratamento e desempregados6,9,17,18.

Geralmente apresentam uma relação inconsistente com a não adesão. São pouco utilizados na prática clínica porque muitas vezes são fatores difíceis de modificar1.

b) Fatores associados ao paciente
Estes fatores são mais utilizados na prática clínica e entre eles a autoeficácia favorece a adesão. É definida como a habilidade pessoal de desempenhar com sucesso determinadas tarefas ou comportamentos para produzir um resultado desejável, refere-se à capacidade de percepção para aprender ou executar comportamentos em diferentes níveis (influencia escolha de atividades, esforço, persistência e realização)19.

Outro fator de grande impacto está relacionado com as expectativas do paciente, a credibilidade no tratamento proposto, nas informações adquiridas em experiências anteriores, assim como a sua bagagem cultural e a interação com outros pacientes20.

c) Fatores associados ao tratamento do paciente

Fatores como a quantidade de medicamentos prescritos, a frequência elevada das doses, a complexidade do tratamento e os efeitos colaterais apresentados pelo paciente contribuem substancialmente para a não adesão1.

O tratamento do transplante é ininterrupto e ocorre por toda a vida do paciente, tornando-se um preditor para a não adesão.

d) Fatores associados à condição do paciente

O transplante é uma condição crônica que submete o paciente a lidar com uma série de sintomas, inclusive associados a outras comorbidades apresentadas pelo indivíduo, que requerem tratamentos específicos, impactando na adesão ao tratamento. Diagnósticos psiquiátricos, abuso de substâncias como álcool e drogas, distúrbios cognitivos também são fatores agravantes1,6.

e) Fatores associados ao sistema de saúde

Podemos definir sistema de saúde como todas as organizações, sejam públicas ou privadas, e todos os profissionais envolvidos no cuidado, sejam na área de prevenção, manutenção ou tratamento das doenças.

Associações como a OMS6, "American Heart21 Association" e "America Society of Hypertension"22 recomendam manter o foco não somente nos fatores ligados aos pacientes, mas também nos provedores do cuidado e nas organizações de saúde com o objetivo de aumentar a adesão ao tratamento.

Entretanto, são escassos os estudos que verificam este fator, o maior foco de atuação tem sido nos fatores socioeconômicos, associados ao paciente, tratamento e sua condição. Em uma meta-análise se verificou que estes fatores explicam pequena parte da variabilidade da não adesão23.

Não adesão intencional versus
não intencional

Outra área a ser ressaltada é a distinção entre a adesão intencional e não intencional. Muitos pacientes deixam de tomar o medicamento por razões que fogem ao seu controle, como esquecimento, vida agitada e falta de conhecimento. Outros param deliberadamente de tomar o medicamento para evitar os efeitos colaterais, por falta de recurso financeiro ou por conta de suas crenças (p. ex.: convictos que a rejeição não ocorrerá ou dúvidas em relação a qualidade do imunossupressor)23. Este último grupo está mais predisposto a descontinuar o medicamento.

Não existem trabalhos publicados diferenciando claramente estes dois grupos no transplante.

Intervenções

As intervenções são fundamentais para garantir a melhor adesão ao tratamento e consequentemente um melhor resultado no pós-transplante. O paciente não aderente tem um risco muito maior de apresentar uma evolução insatisfatória no pós-transplante.

É fundamental investir em intervenções para prevenir a não adesão tanto à terapia medicamentosa, quanto ao tratamento proposto. Apesar da importância, não encontramos na literatura evidência suficiente para direcionar as intervenções mais eficazes e efetivas na população transplantada. Uma revisão sistemática publicada, em 2009, encontrou somente 20 estudos com uma baixa qualidade metodológica24. Blesser et al. utilizaram o modelo ecológico de McLeroy et al. para classificar as intervenções:

1. Nível do paciente
Podem ser utilizados três diferentes tipos de intervenções:
a) Cognitivo/educacional - toda informação fornecida ao paciente, individualmente ou em grupo, por meio de material educativo, verbal ou áudio;
b) Comportamental - focada na mudança de comportamento, fornece ferramentas para que o paciente se sinta preparado para o autocuidado, desenvolve habilidades para o indivíduo se adequar à sua nova rotina;
c) Afetivo/psicológico - trata-se de intervenções que utilizam os sentimentos, emoções, relações e suporte social do paciente24.

As estratégias para otimizar a adesão no nível do paciente devem ter um caráter multidimensional, ou seja, um conjunto de intervenções combinadas.

Materiais educativos e programas de orientação fazem parte das estratégias cognitivas/educacionais.

A orientação do paciente pode ser realizada individualmente ou em grupo e as informações podem ser fornecidas verbalmente, por escrito ou em audiovisual. Para que esta metodologia seja efetiva é importante ser realizada por profissionais capacitados, aconteçam por um período de tempo prolongado e levem em conta as características do paciente, como seu conhecimento prévio, a capacidade cognitiva e o nível social. Esta atuação deverá ser iniciada antes do transplante e repetida regularmente24.

Apesar de existir uma tendência a focarmos neste tipo de estratégia cognitiva, este tipo de intervenção não garante que o paciente será aderente ao tratamento. É importante que as estratégias comportamentais e afetivas sejam associadas.

As intervenções comportamentais se destacam por facilitar o ajustamento psicossocial. Pavlov (1927) e Skinner (1938), pioneiros no desenvolvimento de intervenções nesta área, enfatizam o papel dos fatores ambientais no comportamento. Neste sentido as intervenções podem ser caracterizadas como práticas, cujo objetivo é mudar as condições ambientais e sociais que impedem o desenvolvimento de estratégias e habilidades de enfrentamento nas diversas circunstâncias da vida25,26, incentivando a participação ativa do paciente em seu cuidado, desenvolvendo novas habilidades e adaptando a rotina diante de sua nova condição.

2. Nível micro

Este nível de atuação corresponde à rede social (formal e informal) e de apoio do paciente, incluem a família, amigos, grupo de trabalho e os profissionais que o assistem diretamente. As relações interpessoais têm uma considerável influência nos indivíduos e por consequência no cuidado de sua saúde24.

Uma meta-análise publicada em 2009 mostrou um risco 19% maior de não adesão entre pacientes que foram comunicados de maneira inadequada pelo médico assistente do que aqueles que foram comunicados adequadamente24. Reforçando a necessidade de se investir no treinamento dos profissionais, para uma comunicação adequada, técnicas de verificação e no desenvolvimento de habilidades que favoreçam a adesão.

Amigos e família do paciente devem ser envolvidos no cuidado, nas decisões e serem informados sobre condutas que possam otimizar a adesão ao tratamento30. Em um estudo de Beck et al. os pais foram envolvidos ativamente nos cuidados para melhorar a adesão de seus filhos e foi concluído que as crianças que não são acompanhadas pelos seus pais são menos aderentes (P < 0.007).


* Fonte: Krueger, K.P. et al., 200529.

. Nível intermediário
Está relacionado com as características do centro transplantador (ambulatório ou hospital), como ocorre a continuidade do cuidado e as habilidades da equipe multiprofissional.

Ações como monitorar os pacientes com visitas domiciliares,contato telefônico, oferecer programas de treinamentos aos funcionários, maior tempo de consulta e estabelecer medidas de prevenção aumentam a adesão do paciente31. Um estudo realizado na área de oftalmologia mostrou que pacientes que compareciam às consultas a cada três meses eram mais aderentes ao tratamento do que pacientes com poucas consultas32.

4. Nível macro

Este nível se refere às políticas públicas e a sociedade em que o paciente está inserido, abrangendo seguro de saúde e cobertura, a forma de aquisição dos medicamentos e custo.

Para ilustrar, estudos apontam que pacientes norte-americanos são menos aderentes que os europeus e fatores como a inexistência de um sistema de saúde público e medicamento gratuito nos USA são apontados como a causa. A importância dos seguros de saúde como um fator predisponente a não adesão foi inicialmente sugerido por Butkus et al.
No Brasil, temos um panorama favorável em relação a estes fatores, como o Sistema Único de Saúde e os imunossupressores gratuitos, no entanto, não há evidência na literatura em relação ao impacto na adesão.

Conclusão

Para que a adesão seja efetiva, uma série de estratégias deve ser empregada de maneira individualizada, levando em conta os diversos fatores de risco.

Para isso, os sistemas de saúde e seus provedores precisam desenvolver estudos que agreguem as diversas características da adesão como: as intervenções nos diversos níveis, a identificação das barreiras e os métodos de mensuração.

Estudos envolvendo adesão são de extrema importância, pois poderão ser utilizados nos programas de transplante visando uma melhora na sobrevida do enxerto, nas taxas de mortalidade dos pacientes e da qualidade de vida, além de reduzir significativamente os custos em saúde.




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