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Transplantes
Transplante renal e a pele
Kidney transplant and the skin


Érica de O. Monteiro
Dermatologista colaboradora do Setor de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).
págs.: 11-16

Unitermos: imunossupressores, neoplasias cutâneas, transplante de rim, câncer de pele, transplante, infecção.
Unterms: immunosuppressive, cutaneous malignancies, kidney transplants, skin cancer, transplantation, infection.

Resumo

O tratamento imunossupressor necessário para a prolongada sobrevivência dos aloenxertos aumenta significativamente as taxas de neoplasias, tanto cutâneas quanto internas, nos receptores de transplantes de órgãos sólidos. O câncer de pele é o câncer mais comum nos pacientes após o transplante. Devido ao início precoce e grande quantidade de tumores cutâneos nos receptores de transplante, os dermatologistas têm grandes desafios no manejo terapêutico destes pacientes.

Introdução

A insuficiência renal crônica se caracteriza pela perda gradual e irreversível da função renal; e, na fase terminal, a terapia renal substitutiva ou o transplante renal se torna necessário1,2. No Brasil o primeiro transplante renal, com doador vivo, foi realizado em 1964, no Rio de Janeiro, e, com doador cadáver, em 1967 em São Paulo. Em 1963, com a associação de corticosteroides e azatropina se obteve o primeiro esquema de imunossupressores, até que no início de 1980 foi introduzida a ciclosporina, revolucionando os transplantes de órgãos. Com a disponibilização outros fármacos, como o tacrolimus, houve aprimoramento no controle dessas terapias1-4.

Riscos e complicações com o transplantado renal

Complicações "gerais" podem ocorrer com qualquer "operado" (hígido ou portador de morbidade) e em qualquer setor do organismo. Exemplo universal é a hemorragia que ocorre com a ruptura de ligadura ou hemostasia deficiente. No entanto, as complicações nos pacientes imunossuprimidos geralmente são frequentes e graves, podendo levar a perda do órgão transplantado ou até mesmo ao óbito5,6.
As complicações cirúrgicas do transplante renal incluem: infecção da ferida cirúrgica, hemorragia, trombose do enxerto, estenose de artéria renal, perda urinária e obstrução ureteral2-6.
Adicionalmente, as complicações infecciosas aumentam a morbidade e a mortalidade após o transplante renal5,6. Inúmeros fatores de risco relacionados com as infecções estão presentes após o transplante renal (Figura 1), destacando-se a necessidade de imunossupressão permanente. A imunossupressão e sua modulação apresentam relação direta com a incidência e a gravidade das infecções, sendo maiores nas fases iniciais do transplante, em que o risco para rejeições também é maior2,4,9. Aproximadamente 80% de todos os receptores de transplante renal apresentam alguma complicação infecciosa durante o primeiro ano de acompanhamento após o transplante2,4,7,8. Outras condições podem influenciar o risco de ocorrência das infecções após o transplante e são amplamente dependentes da condição socioeconômica e higiênico-sanitária da população estudada. Estudos populacionais indicam que a incidência, a morbidade, a mortalidade, o espectro, a distribuição cronológica e os fatores de risco para os eventos infecciosos apresentam diferenças significativas entre regiões geográficas distintas. Atualmente, avanços no diagnóstico e no tratamento, além da melhor qualificação profissional, determinaram redução na prevalência dos episódios infecciosos3.
Alguns riscos para o paciente transplantado renal, como infecções, mobilidade reduzida, integridade cutânea prejudicada, prejuízo com o autocuidado (higiene, banho, limpeza), alterações de temperatura corporal, estão destacados na Figura 1.


Figura 1 - Risco para pacientes transplantados renais que podem deteriorar a saúde e/ou propiciar o agravo ou início de doenças cutâneas1-4,8,10.

Pele, imunossupressão e o transplantado renal

Os imunossupressores diminuíram as rejeições e aumentaram a vida média do enxerto transplantado, aumentando o tempo de vida do receptor. No entanto, a toxicidade desses medicamentos demanda monitorização terapêutica rigorosa dos transplantados para o bom prognóstico e a boa qualidade de vida do paciente.
Com o advento do transplante de órgãos, muitos pacientes apresentam dermatoses na sua forma comum, ou modificada, muitas aparecendo como lesões exuberantes que podem afetar a autoestima e a qualidade de vida do paciente. A imunossupressão, o uso de regimes multidroga e hospitalização frequente levaram ao número crescente de formas atípicas de doenças de pele desencadeadas por medicamentos, infecções (micóticas, bacterianas ou virais), fotossensibilidade, lesões cancerizáveis e ao câncer de pele, além de outras condições adversas7,8,20-22 (Tabelas 1 e 2).


Figura 2 - Classificação simplificada dos fototipos (I a VI de Fitzpatrick), correlacionando a cor da pele e a sensibilidade à radiação ultravioleta. Os fototipos mais claros (I-IV) têm risco elevado para desenvolvimento do câncer de pele.
Fonte: Figura retirada da monografia do Lumixyl e gentilmente cedida pela Libbs indústria farmacêutica para este artigo.




Dermatoses infecciosas, virais, bacterianas e o câncer de pele

Na literatura médica a prevalência das infecções fúngicas nos transplantados renais varia entre 7% e 73,6%8-11. As micoses podem ser superficiais, profundas ou sistêmicas; e a lesão superficial pode ser o primeiro achado clínico de infecção fúngica sistêmica8,12,13. Deve-se, então, atentar para o diagnóstico e o tratamento precoce desses casos.
Nos países com clima tropical, como o Brasil, a frequência das micoses superficiais nos transplantados renais varia entre 48% e 85% das infecções cutâneas. Nos países com clima temperado as infecções cutâneas nos transplantados renais são predominantemente virais e a frequência das dermatoses fúngicas varia entre 7% e 15%8-12. No primeiro ano após o transplante a micose superficial mais frequente é a pitiríase versicolor, com taxas entre 69,8% e 83,8%, dependendo do estudo7,8, 12-14.
As candidoses são também descritas com frequência nesses pacientes.
A ocorrência da pitiríase versicolor dentro do primeiro ano do transplante se deve a utilização de altas doses de imunossupressores logo no período pós-transplante, resultando em acúmulo de lipídeos na pele e podendo favorecer o crescimento dessa levedura lipofílica7,8,12-14.
A criptococose ocorre geralmente após seis meses do transplante. As dermatofitoses têm incidência aumentada quanto maior o tempo pós-transplante. Já as infecções fúngicas por Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum e Blastomyces spp. podem aparecer a qualquer momento após o transplante8.


Figura 3 - Dermatose no transplantado renal. Hiperplasia gengival por ciclosporina. Fonte: Foto gentilmente cedida pela dra. Ana Paula Manzini do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas - Porto Alegre, RS, Brasil.


Figura 4 - Dermatoses no transplantado renal. Verruga filiforme perilabial. Pitiríase versicolor e hipertricose frontais. Fonte: Foto gentilmente cedida pela dra. Ana Paula Manzini do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas - Porto Alegre, RS, Brasil.



As infecções virais ocorrem quase exclusivamente pelo herpes-vírus nos primeiros anos após o transplante, enquanto as verrugas são de aparecimento tardio, sendo que 85% dos pacientes transplantados renais as relatam após cinco anos do enxerto7,8.
Os transplantados com tipos de pele I-IV têm risco elevado para carcinoma espinocelular (CEC), sendo que o risco é de 65 a 250 vezes maior quando comparado com a população não transplantada17,18 (Figura 4). Os cânceres de pele não melanoma (CPNM), representados pelo carcinoma espinocelular (CEC) e pelo carcinoma basocelular (CBC), são responsáveis por 90% de todos os cânceres de pele em transplantados. O CEC parece ser mais comum e agressivo, mas há estudos em que predominam os carcinomas basocelulares8. Após 20 anos de transplante 40% a 50% dos transplantados caucasianos nos países Ocidentais e 70% a 80% dos transplantados na Austrália desenvolvem, pelo menos, um CPNM.

Dermatoses secundárias ao uso de medicamentos imunossupressores

Muitos medicamentos imunossupressores podem ser utilizados, entre os mais frequentes, destacamos os corticosteroides, ciclosporina e o tacrolimus.
Considerando os corticosteroides, as dermatoses mais observadas são: hirsutismo, estrias, face cushingoide e erupções acneiformes. No caso da ciclosporina foi observado casos de hipertricose, erupção acneiforme e hiperplasia gengival (Figuras 3, 4 e 5 ).
Estas mudanças podem ser consideradas apenas estéticas, mas são muito relevantes para os pacientes, especialmente para mulheres e adolescentes, impactando negativamente na autoestima, na qualidade de vida e na aderência aos fármacos imunossupressores7,19.
Aproximadamente 7% de todos os receptores de transplante renal pediátricos apresentam hiperpigmentação associada a xerose cutânea, ou seja, a pele fica seca, descamativa e com aspecto mais escuro que o tom habitual. Essa aparência é mais acentuada em meninas adolescentes e é semelhante à ictiose. É atribuída ao uso de corticosteroides, azatioprina e ciclosporina, assim como a alterações hormonais7 (Tabela 3).


Figura 5 - Dermatose no transplantado renal. Herpes zoster no dorso, com área necrótica visível. Fonte: Foto gentilmente cedida pela dra. Ana Paula Manzini do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas - Porto Alegre, RS, Brasil.



Considerações finais

As manifestações cutâneo-mucosas são importante efeito secundário destes fármacos, com incidência elevada, contribuindo para a morbidade e casos de mortalidade, uma vez que sucedem várias neoplasias malignas, como os cânceres cutâneos. O sucesso do pós-operatório imediato, mediato e tardio está relacionado com a atuação da equipe multiprofissional, incluindo médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, fisioterapeutas, além do apoio de psicoterapeutas e dos familiares. Pela visibilidade das lesões cutâneas, o clínico e toda a equipe que acompanha o transplantado devem encaminhar ao dermatologista pacientes que apresentarem alterações tegumentares, mesmo que sejam mínimas. O tratamento precoce evitará complicações e sofrimento físico e psíquico do paciente.

Agradecimentos

Agradecimento especial, pelas fotos cedidas, à dra. Ana Paula Dorneles da Silva Manzoni, do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas - Porto Alegre, RS, Brasil. Agradecimento à dileta enfermeira Celeste do Patrocínio de Almeida por sua dedicação aos doentes transplantados e pelo convite para redigir este artigo. Agradecimento ao Laboratório Farmacêutico Libbs, que permitiu o uso das figuras da monografia Lumixyl.




Bibliografia
1. Draibe SA., Ajzen H. (2002). Insuficiência renal crônica. Ajzen, H.; Schor, N. Nefrologia: Guia de Medicina Ambulatorial. São Paulo: Manole, 339-343.
2. Harada KM, Sampaio ELM, Freitas TVDS, Felipe CR, Park SI, Machado PGP, Pestana JOM. Fatores de risco associados à perda do enxerto e óbito após o transplante renal; Risk factors associated with graft loss and death after kidney transplantation. J. Bras. Nefrol, 2008; 30(3):213-220.
3. Sousa SRD, Galante NZ, Barbosa DA, Pestana JOM. Incidence of infectious complications and their risk factors in the first year after renal transplantation. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2010; 32(1):77-84.
4. de Trasplante Renal, PO. Pós-operatório de transplante renal: avaliando o cuidado e o registro do cuidado de enfermagem. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, 2007; 11(3).
5. Wiikmann V, Passarelli F, Caniello M, Di-Francesco R, Miziara I. Complicações pós-operatórias em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringología, 2004; 70(4):446-51.
6. Saadaad I, Zambon L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev Ass Med Brasil, 2001; 47(2):117-24.
7. Manzoni APDDS, Kruse RL, Troian C, Cunha VS, Cestari TF. Skin changes in pediatric transplant patients. Pediatric transplantation, 2006; 10(2):210-214.
8. Lima AMD, Rocha SPD, Reis Filho, EGDM, Eid DRM, Reis CMS. Study of dermatoses in kidney transplant patients. Estudo das dermatoses em pacientes transplantados renais. An. Bras. Dermatol, 2013; 88(3):361-367.
9. Bencini PL, Montaginino G, De Vecchi A, Tarantino A, Crosti C, Caputo R, Ponticelli C. Cutaneous Manifestation in Renal Transplant Recipients. Nephron. 1983; 34:79-83.
10. Sandoval M, Ortiz M, Díaz C, Majerson D, Molgó M. Cutaneous Manifestations in Renal Transplant Recipients of Santiago, Chile. Transplant Proc. 2009; 41:3752-4.
11. Formicone F, Fargnoli MC, Pisani F, Rascente M, Famulari A, Peris K. Cutaneous manifestations in Italian Kidney Transplant Recipients. Transplant Proc. 2005; 37:2527-8.
12. Montenegro FF, Roselino AMF, Mazzocato TS, Maffei CML. Aspectos clínicos e micológicos de pele sã e lesada em transplantados renais. An Bras Dermatol. 1997; 72:231-6.
13. Vettorato G, Carvalho AVE, Lecompte SM, Trez EG, Garcia VD. Frequency of infectious dermatosis in 208 renal transplant recipients. An Bras Dermatol. 2003; 78:283-8.
14. Virgili A, Zampino MR, Mantovani L. Fungal skin infections in organ transplant recipients. Am J Clin Dermatol. 2002; 3:19-35.
15. Abel EA. Cutaneous manifestations of immunosuppression in organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol. 1989; 21:167-79.
16. Ghaninejad H, Ehsani AH, Ghiasi M, Noormohammadpour P, Najafi E, Naderi G et al. Benign and malignant skin lesions in renal transplant recipients. Indian Journal Dermatol. 2009; 54:247-50.
17. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med. 2003; 348:1681-91.
18. Ho WL, Murphy GM. Update on the pathogenesis of post-transplant skin cancer in renal transplant recipients. Br J Dermatol. 2008; 158:217-24.
19. Higa K, Kost MT, Soares DM, Morais MCD, Polins BRG. Qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiálise. Acta Paul Enferm, 2008; 21(especial).
20. Roza MS, Dornellas D, Rodrigues MT, Vieira PV, Frade MAC, Carvalho MTFD. Pityriasis versicolor and Aids. Anais Brasileiros de Dermatologia, 2003; 78(5):569-577.
21. Miranda LGDA, Magalhães V, Lima EDO, de Oliveira NMC, Vieira WL. Pitiríase versicolor: abordagem clínica e laboratorial. Revista de Patologia Tropical, 2008; 33(3).
22. Arlian LG. Biology, host relations, and epidemiology of Sarcoptes scabiei. Annual Review of Entomology, 1989; 34(1):139-159.