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Artigo Original
Aspectos clínicos da síndrome de Edwards
Clinical aspects of Edwards syndrome


Marcus Vinícius Oliveira de Mello
Médico pediatra e residente de Neonatologia do Hospital Infantil Albert Sabin.
Rosicler Pereira de Gois
Coordenadora, mestre e preceptora da Residência Médica em Neonatologia do Hospital Infantil Albert Sabin
Diego Silva Lima
Mestre em Patologia pela UFC - Universidade Federal do Ceará.
Endereço para correspondência: Marcus Vinícius Oliveira de Mello. Avenida Norte, 1920 - Luciano Cavalcante - CEP 60813-670 - Fortaleza - CE - E-mail:
marc1vinicius@hotmail.com

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Pediatria Moderna Out 14 V 50 N 10
págs.: 461-465

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202014008000005

Unitermos: síndrome Edwards, trissomia, cromossomopatias
Unterms: Edwards syndrome, trisomy, chromosome disorders.

Resumo

Introdução: A síndrome de Edwards é polimalformativa decorrente da presença de um cromossomo extra no par 18 como trissomia. Tem mutação baseada em mais de 90% em trissomia livre e a minoria dos casos em mosaicismo e translocação. Métodos: Relato de série de 13 casos confirmados de trissomia 18 em hospital pediátrico terciário em cinco anos. Amostra com maior prevalência do sexo feminino, prematuros limítrofes, baixo peso, nascidos de parto cesáreo e sem diagnóstico pré-natal. Os estigmas genéticos mais registrados foram micrognatia, dedos de mãos superpostos, pés em taco de golfe, orelhas pontiagudas e sopro cardíaco. Todos os pacientes tinham cardiopatia congênita, com predomínio de comunicação interventricular e canal arterial patente. O cariótipo por banda G confirmou trissomia livre em todos os casos. A maioria foi internada em terapia intensiva neonatal e evoluiu para óbito até o terceiro mês de vida. As principais causas de óbitos foram insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar e pneumonia. Conclusão: Os pediatras ainda demonstram baixo grau de suspeição específica da doença e desconhecem o prognóstico reservado.

Introdução

A síndrome de Edwards é polimalformativa decorrente da presença de um cromossomo extra no par 18 como trissomia. Sua ocorrência é estimada entre 1:6000 e 1:13000 nascidos vivos. Tem mutação baseada, em mais de 90% em trissomia livre e a minoria dos casos em mosaicismo e translocação ¹.

A trissomia do 18 pode ocorrer em qualquer gestação. Representa a segunda causa de abortamento espontâneo precoce, conforme dados de pesquisas por amniocentese e abortos, perdendo apenas para a trissomia do 21. Da estimativa de 20% de abortamentos ligados a aneuploidias, cerca de 1% é trissomia 18 e apenas 2,5% conseguem chegar ao nascimento, sendo a maioria (70%) prematuros. O risco de uma gestação com zigoto com trissomia 18 aumenta com a idade materna: maior de 35 anos com frequência de 1:2500 nascidos vivos a 1:500 após os 43 anos¹,².

O fenótipo da trissomiado 18 é bem mais discreto do que o de outras aneuploidias, como síndrome de Down e Patau. As malformações em face, extremidades e cardíacas são as mais exuberantes, mas podem estar presentes em crianças com outras síndromes mais benignas. Apesar da síndrome ter sido descrita há mais de 50 anos pelo professor John Edwards, seu fenótipo complexo dificulta a suspeita por parte dos pediatras. Marion et al. (1988) criaram em escore baseado nos estigmas genéticos e defeitos somáticos da trissomia, o qual, quando pontua mais de 94 pontos, indica a pesquisa genética do paciente suspeito 2,3.

As características físicas que predominam no fenótipo da trissomia 18 são: baixo peso ao nascer, dolicocefalia, occipito proeminente, micrognatia, face triangular, boca pequena, punhos cerrados, dedos superpostos, pés em taco de golfe, choro fraco, sucção débil ou ausente e cardiopatia acianótica. Podem ser achados: hipotonia que evolui para hipertonia, coxas aduzidas, hérnia umbilical, hérnia inguinal, hirsutismo, eriptorquidia, clitóris grande, esterno curto, fenda/lábio palatino, palato ogival, nariz pequeno, orelhas displásicas, coloboma de íris, sindactilia, esterno curto, rins em ferradura ou ectópicos, hidrocefalia, espinha bífida oculta, aplasia de corpo caloso e cútis marmórea4.



O surgimento de técnicas de citogenética por cariotipagem através de amniocentese ou vilosidade coriônica, a realização de ultrassom fetal bi e tridimensional precoces e a multiplicação de publicações sobre as doenças genéticas têm favorecido o aumento dos diagnósticos da trissomia 18 em todo mundo, modificando as taxas de incidência; sem contudo mostrar grande impacto na limitada sobrevida de seus portadores 2,5.

Descrever as características clínicas e laboratoriais de portadores de enfermidades genéticas, sobretudo das aneuploidias, contribui para a disseminação do conhecimento médico pediátrico e neonatal. A suspeição precoce contribui para um diagnóstico e uma orientação terapêutica mais específica; sobretudo quando se trata de doença de sobrevida tão pequena, como ocorre na síndrome de Edwards.

Métodos

Levantamento sistemático por estudo transversal retrospectivo de casos confirmados de trissomia 18 em crianças referenciadas para as unidades neonatais de alto e médio risco do Hospital Infantil Albert Sabin (hospital pediátrico de referência terciária em pediatria e genética). Os dados foram registrados em protocolo padronizado para coleta de variáveis maternas e infantis de natureza descritiva: obstétrica, demográfica, antropométrica, clínica e laboratorial. No período de janeiro de 2008 a janeiro de 2013 foram selecionados 17 casos suspeitos de trissomia e 13 foram confirmados por cariótipo, sendo usados nessa pesquisa (os quatro casos restantes evoluíram para óbito sem coleta de material genético). Para análise estatística dos resultados se utilizou o pacote estatístico Epi-Info 6.04 para as variáveis descritivas com análise de medidas de tendência central (média e mediana).

Resultados

A pesquisa é formada por 13 pacientes com suspeita de trissomia 18 que tiveram o diagnóstico confirmado por cariotipagem por banda G. As crianças foram na maioria (9) do sexo feminino, com idade gestacional média de 36,6±1,5 semana, peso médio ano nascer de 2.241 ± 421 g, nascidas de parto cesáreo (10) com Apgar médio do primeiro minuto de 5 e de 7 no quinto minuto. A idade média de referência para internamento hospitalar ou avaliação genética foi de 12,5 dias, com mediana de 4 dias (Tabela 1).

As mães dos 13 pacientes apresentaram idade média de 31 ± 8,7 anos. Consanguinidade foi negada em 12 casos e registro de filho anterior sindrômico negado por todos. O número de gestações médio foi de 3,3 e de paridade foi de 2,6. Abortamento prévio foi referido por nove nutrizes. Cerca de nove gestantes foram acompanhadas nos serviços de saúde da capital (Tabela 2).
PCA: persistência do canal arterial, CIV: comunicação interventricular, CIA: comunicação interatrial, HPP: hipertensão pulmonar persistente, VU: ventrículo único, MIO: miocardiopatia hipertrófica.

O pré-natal foi confirmado por todas as mães, com média de sete consultas e todas realizaram ao menos um ultrassom obstétrico. Nenhuma gestação teve suspeita de síndrome genética. Nenhuma gestante realizou amniocentese ou dosagem de marcadores. A Declaração de Nascidos Vivos ignorou a presença de malformações e/ou síndrome genética ao nascer em nove casos. (Tabela 2).

Os estigmas genéticos foram observados na admissão ao hospital terciário em 100% dos casos, com necessidade de cuidados de UTI para dez casos. Os sinais mais registrados nos prontuários foram orelhas de baixa implantação, punhos cerrados, baixo peso e sopro cardíaco. O diagnóstico específico de síndrome de Edwards foi suspeitado em quatro casos. Todos os pacientes apresentaram cardiopatia congênita comprovada por ecocardiograma. Todos os casos foram classificados geneticamente com trissomia livre (Tabela 3).

Dos 13 pacientes acompanhados, todos necessitaram de internação hospitalar, com 10 admissões em unidades de terapia intensiva. A maioria (10) evoluiu para óbito e 3 receberam alta para seguimento ambulatorial.

Discussão

A síndrome de Edwards é a segunda aneuploidia mais comum dos humanos. Conforme pesquisas, o maior número de gestações evolui para abortamento espontâneo e uma minoria chega ao termo. O predomínio no sexo masculino, na relação 3:1, está relacionado com maior evolução para abortos nos zigotos masculinos afetados (85%).Esta pesquisa comprova a maior prevalência no sexo feminino, prematuros e baixo peso ao nascer².

Os defeitos genéticos são, numericamente, as principais causas de defeitos somáticos. Muitos erros podem ocorrer durante o processo de miose e mitose celular. Ao longo das décadas a idade dos genitores, sobretudo da mãe, tem sido implicada como principal fator gerador de malformações. A idade materna superior a 35 anos não se identificou nesta amostra, cuja média de idade foi de 31 anos. O risco de recorrência da síndrome em outra gestação é extremamente baixo (1% a 0,55%) e a consaguinidade não é referida como fator de risco para trissomia 18. Nenhum desses dois fatores foi pontuado nesta casuística 4.

A maioria das mães relataram abortamento prévio à gestação com trissomia 18. Conforme pesquisas genéticas, 95% das gestações culminam em abortamento espontâneo. Entre as gestações que evoluem para o parto, a realização de ultrassom obstétrico bidimensional e/ou tridimensional tem aumentado o número de diagnósticos precoces. Pesquisas mostram que o ultrassom tem sensibilidade de 64% a 97% de detectar sinais de trissomia. O exame se mostra particularmente sensível para identificar polidrâmnio, cardiopatias complexas, defeitos do tubo neural, crânio em forma de morango, micrognatia, dedos superpostos em mãos cerradas e pés em bota. Tais sinais orientam para realização de cariótipo por amniocentece ou pesquisa de vilosidades coriônicas. Nenhum caso desta amostra teve qualquer grau de suspeição durante o pré-natal. Os partos cesáreos foram motivados por cesárea anterior, parada da progressão do trabalho de parto e em um caso por diagnóstico de hérnia diafragmática 6,7.

O fenótipo complexo, mas discreto da trissomia levanta pouca suspeita clínica. Dos 13 casos referenciados, apenas 6 tiveram suspeita pediátrica direcionada para a síndrome de Edwards, enquanto os demais foram referenciados por identificação de sopro cardíaco e/ou desconforto respiratório. O fenótipo parece não ter relação com o defeito genético primário, ou seja, trissomia por não disjunção durante divisão meiótica da oogênese materna ou trissomia por translocação ou mosaicismo. Contudo, recentes pesquisas mostram relação do retardo neuropsicomotor da síndrome com as zonas 18q12-21 e 18q23. Nesta amostra não foi identificado nenhum caso de translocação ou mosaicismo. Os baixos níveis de gonadotrofina coriônica humana, estriol não conjugado e alfa-fetoproteína comuns na síndrome não foram investigados 4,8,10.

O baixo peso e a hipotonia que evolui para hipertonia são regra nessa trissomia. Choro fraco e sucção ausente ou débil também chamam a atenção. A maioria dos neonatos desse grupo mostrou esses sinais e guiaram a suspeita quando os defeitos de mãos e pés e as cardiopatia foram identificadas. O diagnóstico diferencial foi feito com artrogripose distal tipo I, trissomia 13, doença neuromuscular, síndrome de Moessinger e pseudotrissomia ou síndrome de Marden-Walker 4.

Os defeitos cardíacos congênitos são, sem sombra de dúvidas, os mais prevalentes na síndrome, acometendo mais de 90% dos afetados. Os defeitos mais registrados são: comunicação interventricular (CIV), persistência do canal arterial (PCA), estenose pulmonar, coarctação da aorta, tetralogia de Fallot e transposição dos vasos da base. Nesta casuística houve predomínio de CIV e PCA, complicados com insuficiência cardíaca e pneumonias de repetição 4.

A premência em estabelecer o diagnóstico de trissomia 18 no pré-natal ou período neonatal reside no prognóstico muito reservado da doença. Apesar da sobrevida ter aumentado discretamente nos últimos anos, a mortalidade nos primeiros meses de vida se situa ao redor de 60% e até 90% no primeiro ano. Raros são os casos de sobreviventes até a adolescência.Tucker et al (2007) têm conseguido identificar adultos mosaicos com fenótipo pouco expressivo, pais de crianças com trissomia completa. Nessa pesquisa quatro pacientes morreram no período neonatal, cinco até o terceiro mês de vida e três estão vivos. A paciente mais velha ainda viva está com oito anos de idade, seguida de uma menina com dois anos e menino com um ano e oito meses. Suporte fonoterápico foi necessário para todos os casos. O ganho ponderal foi restrito para todos. Todos os pacientes possuíam cardiopatia. As causas de morte coincidiram com a literatura: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar e pneumonia 2,9.

O diagnóstico pré-natal de trissomia 18 permite a opção pelo aborto em muitos países, mas não no Brasil. Dos dez casos admitidos na unidade de terapia intensiva, cuidados paliativos foram instalados em três pacientes após aceitação da equipe e da família, a saber: trissomia associada a hérnia diafragmática anterior, miocardiopatia hipertrófica e ventrículo único. As famílias receberam suporte psicológico na maioria dos casos e foram referenciadas ao ambulatório de genética.

Conclusão

A maior sobrevida de crianças malformadas nas unidades pediátricas nas últimas décadas e a maior facilidade na coleta de cariótipo nos serviços terciários têm aumentado os diagnósticos de cromossomopatias em todo o mundo. O diagnóstico pré-natal ainda é muito deficiente em nosso meio. Os pediatras ainda demonstram baixo grau de suspeição específica da doença e desconhecem o prognóstico reservado. A sociedade desconhece a alta mortalidade da doença.




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