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Revisão
Depressão: critérios do DSM-5 e tratamento
Kalil Duailibi
Psiquiatra. Professor de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro. Presidente do Departamento de Psiquiatria da APM.
Anderson Sousa Martins da Silva
Médico do Ambulatório de Depressão e Ansiedade da Universidade de Santo Amaro.

Revista Brasileira de Clínica e Terapêutica Ago 14 V 40 N 1
págs.: 27-32

O transtorno depressivo maior (TDM) apresenta uma incidência ao longo da vida de 20% em mulheres e 12% em homens nos Estados Unidos da América do Norte (EUA), concordando com dados estatísticos de outros países 1. O TDM pode surgir em qualquer idade, porém as chances aumentam com o início da puberdade 2.

Atualmente a Organização mundial da Saúde (OMS) aponta o TDM como a maior causa de adoecimento e invalidez em adolescentes ao redor do mundo. Kashani e Sherman2 observaram taxas de incidências de TDM: 0,9% em crianças em idade pré-escolar, 1,9% em crianças em idade escolar e 4,7% em adolescentes.

É clássica a relação de 2:1 entre mulheres e homens com TDM, porém estudos recentes têm questionado tal fato. Um estudo apresentando XXIII Encontro Anual da Sociedade de Medicina Comportamental nos EUA demonstrou que homens são menos propensos a relatar sintomas depressivos quando questionados sobre depressão, acabam relatando um número maior de sintomas depressivos quando questionados sobre bem-estar 1.

Não é raro que na atenção primária, os pacientes com TDM apresentem predomínio de queixas com sintomas físicos em vez de queixas emocionais 3. Este fato pode justificar o fato de 50% a 60% dos casos de TDM não serem detectado na atenção básica 4. Apenas 10% dos pacientes no primeiro nível de atenção e somente 15% dos hospitalizados recebem assistência adequada para o TDM 5.

Os pacientes geralmente podem apresentar queixas como: fadiga, fraqueza, sensação de peso em uma parte do corpo, tonturas, palpitações, disfunção gastrointestinal, falta de ar, mudanças no padrão do sono e apetite, cefaleia, dores articulares e lombalgia 6. Tais sintomas físicos, muitas vezes, não bem caracterizados quando melhor explorados podem levar ao diagnóstico de TDM 3.

Os atuais critérios utilizados para o diagnóstico e classificação dos estados depressivos se encontram no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, em sua quinta edição (DSM-V, lançado em maio de 2013).Os critérios diagnósticos para o TDM, de acordo com o DSM-V7, são:

A. Cinco ou mais dos sintomas seguintes presentes por pelo menos duas semanas e que representam mudanças no funcionamento prévio do indivíduo; pelo menos um dos sintomas é: 1) humor deprimido ou 2) perda de interesse ou prazer (Nota: não incluir sintoma nitidamente devido a outra condição clínica):
1. Humor deprimido na maioria dos dias, quase todos os dias (p. ex.: sente-se triste, vazio ou sem esperança) por observação subjetiva ou realizada por terceiros (Nota: em crianças e adolescentes pode ser humor irritável);
2. Acentuada diminuição do prazer ou interesse em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros);
3. Perda ou ganho de peso acentuado sem estar em dieta (p.ex. alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou aumento ou diminuição de apetite quase todos os dias (Nota: em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperado);
4. Insônia ou hipersônia quase todos os dias;
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outros, não apenas sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento);
6. Fadiga e perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente);
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros);
9. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou tentativa de suicídio ou plano específico de cometer suicídio;
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex.: droga) ou outra condição médica (Notas: 1. Os critérios de A-C representam um episódio depressivo maior; 2. Respostas a uma perda significativa (luto, perda financeira, perda por um desastre natural, uma grave doença médica ou invalidez) podem incluir sentimentos de tristeza intensa, reflexão excessiva sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observado no critério A, que pode assemelhar-se a um episódio depressivo. Embora estes sintomas possam ser compreensíveis ou considerados apropriados para a perda, a presença de um episódio depressivo maior em adição a uma resposta normal a uma perda significativa, deve também ser considerado cuidadosamente. Esta decisão, inevitavelmente, requer o exercício de julgamento clínico baseado na história do indivíduo e as normas culturais para a expressão de angústia no contexto de perda);
D. A ocorrência de episódio depressivo maior não é melhor explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante ou outro transtorno especificado ou não do espectro esquizofrênico e outro transtornos psicóticos;
E. Não houve nenhum episódio de mania ou hipomania anterior (Nota: esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco ou hipomaníaco forem induzidos por substância ou atribuíveis aos efeitos fisiológicos de outra condição médica).

Para complementar o diagnóstico existem os especificadores, que são extremamente úteis para melhor caracterização, acompanhamento e prognóstico de cada caso. Eles podem ser observados na lista a seguir.

1. Com características ansiosas
Exige a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias do TDM:

1. Sentir-se tenso;
2. Sentir-se inquieto;
3. Dificuldade de concentração devido a preocupações;
4. Medo que algo terrível aconteça;
5. Sensação de que pode perder o controle sobre si mesmo.

Especificadores de gravidade:
· Leve: dois sintomas;
· Moderado: três sintomas;
· Moderado a grave: quatro ou cinco sintomas;
· Grave: quatro ou cinco sintomas com agitação motora.

2. Com características mistas
A. Pelo menos três dos sintomas seguintes de mania e hipomania devem estar presentes quase todos os dias durante um episódio de transtorno depressivo maior:
1. Humor elevado, expansivo;
2. Autoestima elevada ou grandiosidade;
3. Mais "falador" que o usual ou maior pressão de discurso;
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados;
5. Aumento da energia para uma atividade específica (social, no trabalho, na escola ou sexualmente);
6. Envolvimento maior ou excessivo em atividades que têm um alto potencial para consequências prejudiciais (p.ex.: compras excessivas, indiscrição sexual, investimento não planejados);
7. Menor necessidade de dormir (ao contrário da insônia, sente-se bem, apesar de diminuição do padrão do sono);
B. Os sintomas mistos são observados por outras pessoas e representam uma mudança no comportamento usual do indivíduo;
C. Para indivíduos que se encontram em todos os critérios para mania e hipomania, o diagnóstico pode ser transtorno bipolar I ou II;
D. Os sintomas mistos não são atribuídos a sintomas fisiológicos de uma substância (p.ex.: abuso de drogas ou tratamento medicamentoso).

3. Com características melancólicas
A. Um dos seguintes sintomas está presente durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades;
2. Falta de reação a atividades usualmente agradáveis;

B. Três (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Humor deprimido caracterizado por desânimo profundo e/ou morosidade e humor vazio;
2. Piora dos sintomas pela manhã;
3. Insônia terminal (despertar precoce, com diminuição de duas horas ou mais do sono habitual);
4. Agitação ou retardo psicomotor;
5. Significante perda do apetite ou anorexia;
6. Culpa excessiva ou inapropriada.

4. Com características atípicas
A. Reatividade do humor (melhora com estímulos positivos);
B. Dois (ou mais) dos seguintes:
1. Aumento do apetite significativo ou ganho de peso;
2. Hipersônia;
3. Sensação de peso nas pernas e nos braços, além de falta de energia;
4. Um padrão duradouro de sensibilidade a rejeição social (não limitado a episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo;
C. Não preenche critérios para "com características melancólicas" ou "catatonia" durante o mesmo episódio.



5. Com sintomas psicóticos
Quando delírios ou alucinações estão presentes.
a) Com humor congruente aos sintomas psicóticos: o conteúdo do delírio ou alucinações é consistente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.
b) Com humor incongruente aos sintomas psicóticos: o conteúdo dos delírios ou alucinações não envolve temas depressivos de inadequação pessoal, culpa, doença, niilismo ou punição merecida, ou o conteúdo é uma mistura de humor incongruente com congruente.

6. Com padrão sazonal
A. Há uma relação temporal com um período específico do ano e o início dos sintomas do TDM.
B. Remissão total em um período específico do ano.
C. Em pelo menos dois anos ocorram dois episódios de TDM obedecendo ao padrão temporal dos itens A e B e não houve episódios de TDM não sazonais.
D. Os episódios de TDM sazonais são mais numerosos do que os TDM não sazonais ao longo da vida do indivíduo.

7. No período próximo ao parto
Caracterizado pro início dos sintomas de humor durante a gravidez ou nas primeiras quatro semanas após o parto.

8. Com catatonia
Importância do tratamento

O objetivo do tratamento é sempre a retomada dos níveis de funcionamento pré-mórbido do paciente e não apenas alívio dos sintomas. Caso a remissão total dos sintomas não seja alcançada, o paciente pode ficar exposto a um modelo estresse crônico. Este modelo em animais cursa com uma ativação crônica do sistema nervoso simpático (SNS)8. Esta ativação pode ter consequências sistêmicas, como pode ser vista na Tabela 19-11.

Esta ativação crônica do SNS é apenas parte do problema dos efeitos do estresse crônico sobre o corpo e cérebro, sendo parte integrante da carga alostática associada com diversos transtornos mentais graves, como TDM, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de personalidade e outros 12.

A termo alostase descreve as respostas fisiológicas adaptativas ativadas pelo organismo quando sua homeostase é alterada 13. O objetivo da alostase é adaptação do organismo a mudanças ambientais através de mecanismos compensatórios em funções corporais.

As adaptações fisiológicas ao estresse crônico geram uma carga alostática que leva a um funcionamento patológico. Ocorre uma ativação crônica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e do SNS o que aumenta a suscetibilidade do indivíduo para doenças relacionadas com o estresse, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e também pode aumentar a mortalidade12.

Tratamento

Devido à alta prevalência da doença, é muito comum que os casos mais leves sejam tratados por outras especialidades que não a psiquiatria, mas em alguns casos o encaminhamento dever ser feito 14, são eles:
· Risco de suicídio;
· Sintomas psicóticos;
· História de transtorno afetivo bipolar;
· Ausência de resposta ao tratamento inicial;
· Transtorno de personalidade.



Existem diversos tipos de tratamento para o TDM. Para casos leves a moderados uma psicoterapia (cognitivo comportamental ou interpessoal, por exemplo) pode ser o suficiente para tratamento e prevenção de recorrência. Porém nenhum tratamento isolado é superior para melhora dos sintomas, melhora da qualidade de vida e melhor aceitação do tratamento do que a combinação de psicoterapia e medicação 15.

Quanto à duração do tratamento, existe a necessidade de um tratamento prolongado. Em um primeiro episódio após atingir a remissão dos sintomas um tratamento de manutenção deve ser mantido por um período de cerca de nove meses16. Já em pacientes com episódios recorrentes um período mais prolongado se faz necessário 17,18, os objetivos e duração de cada fase podem ser vistos na Tabela 2.

Após iniciar um tratamento medicamentoso em dose terapêutica, com boa adesão do paciente pode ser necessário um período de 2 a 12 semanas para uma resposta clínica evidente, porém dentro de 6 a 8 semanas com resposta insatisfatória (melhora de menos 20% dos sintomas iniciais) uma troca de medicação deve ser considerada18. Sempre é preciso lembrar que, no mais famoso estudo naturalístico realizado em pacientes com TDM, 50% a 60% dos pacientes não se recuperam após a primeira tentativa de tratamento 19.

Antes de realizar uma troca as causas mais comuns de falhas de tratamento devem ser observadas, são elas: falha na administração, duração inadequada e dose inadequada 16.

Não existe medicação ideal, porém, como reforçado pelas diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria 20, o tratamento deve ser com: educação do paciente sobre o tema, discussão conjunta sobre perfil de efeitos colaterais e expectativas do tratamento. Ao escolher uma medicação devemos levar em consideração: o histórico médico familiar, segurança e tolerabilidade, perfil de efeitos colaterais esperados, custo e histórico de tratamentos prévios. Na Tabela 3 podemos ver o perfil de efeitos colaterais dos antidepressivos (AD) mais utilizados 18.

Em casos de TDM moderada e grave, sem sintomas psicóticos, a primeira linha de tratamento acaba sendo os ISRS19, devido a seu perfil de tolerabilidade e doses iniciais já terapêuticas. Ressaltamos que, apesar dos ISRS serem indicados como primeira linha, existem outros AD que também fazem parte dos tratamentos de primeira linha, como: venlafaxina, duloxetina, agomelatina, desvenlafaxina, bupropiona, mirtazapina, entre outros.

Recentemente houve uma revisão na bula do citalopram, alterando a dose máxima para 40 mg por dia, devido ao risco de prolongamento do intervalo QT. Além disso, doses maiores que essa não demonstraram mais efetivas no tratamento da depressão 21.

Alguns pacientes podem beneficiar-se de uma terapia inicial com outra classe de AD que não os ISRS ou mesmo com a quetiapina (também aprovada para o uso em monoterapia para TDM)18. A escolha deve ser baseada em seus sintomas predominantes (insônia e dores, por exemplo), ressaltando mais uma vez a importância do tratamento individualizado.

Resposta parcial

Caso o paciente apresente uma resposta parcial com a dose máxima da medicação inicial (melhora de mais de 20% dos sintomas iniciais), o tratamento pode ser potencializado. As drogas mais comumente utilizadas para a potencialização são 20: lítio, tri-iodotironina, metilfenidado, modafilina, buspirona, mirtazapina, bupropiona. A escolha depende do perfil de efeitos residuais do paciente.

Vale ressaltar que antipsicóticos atípicos também podem ser utilizados para a potencialização. A primeira droga aprovada pelo FDA para potencialização do tratamento foi o aripiprazol, atualmente também existem evidências do uso de olanzapina, quetiapina e risperidona 22,23.

TDM resistente

Apesar de enfrentar grande preconceito, a eletroconvulsoterapia (ECT) é extremamente efetiva para o tratamento de TDM, sendo o tratamento de escolha para pacientes que não apresentam resposta ao tratamento medicamentoso, com especificador de sintomas psicóticos ou risco grave de suicídio 24.

A ECT apresenta um início de resposta mais rápido do que as medicações, geralmente já observáveis em uma semana após o início do tratamento 24.

Como qualquer outro procedimento também apresenta seus riscos, como necessita de anestesia (mesmo que breve) tem todas as questões inerentes a este procedimento, além de confusão pós-ictal e dificuldades com memória recente. Antes da sua realização seria recomendável uma avaliação pré-procedimento com avaliação cardíaca e vascular, principalmente em idosos.

Outra opção para TDM resistente é a estimulação magnética transcraniana (EMT). Um estudo de Cassels 25, com 307 pacientes que não haviam apresentado resposta a terapia com AD, mostrou uma melhora sintomática em 62% dos pacientes e remissão em 42%, com o tratamento agudo.

Para o tratamento de manutenção foi mantido o AD e sessões de EMT quando observado recorrência de algum sintoma. Durante o acompanhamento por 12 meses houve uma remissão mantida em 45% dos pacientes 25.

Ainda na área de neuroestimulação temos a estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda, por se tratar de tratamentos invasivos talvez devam ser considerados apenas quando esgotadas as outras possibilidades 26,27.



Vitamina D como parte do tratamento

A deficiência de vitamina D é um problema de saúde global que atinge cerca de 1 bilhão de pessoas28. Evidências epidemiológicas apontam um aumento de 8% a 14% nas taxas de depressão em pacientes com esta deficiência 29.

Até recentemente havia muita controvérsia sobre o tema, com estudos demonstrando resultados antagônicos. Porém em abril de 2014, Simon Speedding realizou uma meta-análise sobre o tema 30.

Neste trabalho foram encontradas falhas biológicas em estudos que apontavam resultados negativos para a suplementação de vitamina D. Com estes estudos excluídos, houve efeitos terapêuticos da suplementação de vitamina D em pacientes com depressão 30.

Estudos vem apontando a vitamina D como parte importante para a saúde do cérebro. Apresentando evidências recentes de funções neuroprotetoras da vitamina D, através de vias antioxidantes 31 e proteção contra os efeitos deletérios dos níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, observadas no cérebro durante quadros depressivos 32. Como já havia sido demonstrando previamente em casos de esclerose múltipla 33.




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