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Transplantes
Falência hepática aguda
Acute liver failure


Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Médico assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante de Fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Universidade de Pernambuco. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
orrespondência:
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Rua Jacobina, 45, 1002 - Graças
CEP 52011-180 - Recife - PE
E-mail: olivalneto@globo.com

Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesse: não declarado

Unitermos: falência hepática, hepatite fulminante, transplante de fígado.
Unterms: hepatic failure, fulminant hepatitis, liver transplantation.

Resumo

Falência hepática aguda é uma síndrome clínica devastadora com alta taxa de mortalidade, apesar dos recentes avanços da terapia intensiva. Determinar a causa tem importantes implicações prognósticas e o transplante de fígado é um tratamento que salva vidas em casos selecionados. Conhecimento dos últimos guidelines e protocolos podem levar a melhores resultados.


Introdução

Falência hepática aguda (FHA) é uma síndrome caracterizada pelo desenvolvimento de encefalopatia e coagulopatia dentro de 26 semanas do início dos sintomas (icterícia)1. É uma desordem rara e complexa podendo levar a morte por falência de múltiplos órgãos. Sua apresentação clínica é rápida, dramática e requer abordagem multidisciplinar intensiva. Na ausência do transplante de fígado a mortalidade pode chegar a 60%2.



Definição e etiologia

Desde as primeiras descrições da FHA (1950) como entidade clínica distinta, várias classificações foram sugeridas para melhor caracterizar a síndrome3 (Quadro 1).

A maioria dos casos de FHA ocorre em mulheres jovens. O registro acurado da FHA é pobre, devido à ausência de código na classificação internacional de doenças (CID)4. Acredita-se que aproximadamente 2.000 pessoas/ano nos EUA sejam acometidas, com 3,5 mortes/milhão de habitantes. Essa síndrome não é uma entidade clínica simples e pode ser originada por uma grande variedade de causas 5.



A etiologia da FHA apresenta variações geográficas e socioeconômicas6. Na Europa e EUA predomina o uso do paracetamol e reações idiossincrásicas a drogas, nos países em desenvolvimento as hepatites virais agudas7. Identificação precoce da etiologia (quando possível) permitirá o uso de tratamento específico: paracetamol (n-acetilcisteína), envenenamento por Amanita phalloides (penicilina), hepatite B fulminante (lamivudina), vírus do herpes simples (aciclovir) e esteatose aguda da gravidez (delivramento) (Quadro 2).

Diagnóstico

O reconhecimento precoce é fundamental para guiar o tratamento e obter bons resultados. Na identificação de alteração do sensório (encefalopatia) se deve hospitalizar e transferir para centro transplantador 8,9.

Obter história clínica pode ser difícil (presença ou não de encefalopatia). Caso no exame físico se perceba estigmas de doença hepática (aranhas vasculares, esplenomegalia, entre outros) afasta-se o diagnóstico de FHA. Icterícia, fígado não palpável e encefalopatia podem ser os únicos achados na admissão do paciente. Quanto a avaliação laboratorial, ela é extensiva, variando da classificação sanguínea em nível de ceruloplasmina sérica. A biópsia hepática pode ser realizada (transjugular), mas deve ser muito bem avaliada para não causar mais dano (coagulopatia). O USG de abdome pode ser solicitado para observar textura do parênquima e outros achados que sugiram doença hepática crônica 10.

Aspectos clínicos e manejo

As manifestações iniciais podem ser inespecíficas. A curva das transaminases não prediz o prognóstico, entretanto a sua queda associada com aumento progressivo da bilirrubina e INR selam o diagnóstico de FHA. Com a necrose hepática maciça aparecem as disfunções dos vários sistemas.

Encefalopatia hepática - A sua origem é diferente daquela que ocorre nos pacientes cirróticos. Na FHA o edema cerebral é a principal causa de morte precoce. A TAC de crânio deve ser solicitada nos estágios 3 e 4 da encefalopatia. Atenção especial para a hipertensão intracraniana (PIC) que se estabelece silenciosamente11.

Manejo da PIC requer instalação de monitores invasivos de PIC, administração de manitol 20% ou solução salina hipertônica. Tiopental e fenobarbital podem também ser utilizados12. A hipotermia vem sendo utilizada, com ressalvas, em alguns centros transplantadores. Elevar o decúbito cefálico em 30º e hiperventilar são atitudes simples que podem ser utilizadas inicialmente1 3.

Coagulopatia - É caracterizada por prolongamento do tempo de protrombina e disfunção plaquetária. Apesar da severidade da coagulopatia, não é usual a hemorragia espontânea. Proteínas anticoagulantes C, S e antitrombina III apresentam diminuição em sua produção14. A administração profilática de plasma fresco não é necessária e dificulta a avaliação do escore prognóstico1 5. Atualmente, plasma fresco, plaqueta, crioprecipitado ou fatores recombinantes/complexo protrombínico só devem ser utilizados em vigência de sangramento ou antes de procedimentos invasivos.

Disfunção pulmonar - Injúria pulmonar aguda pode acontecer em pacientes com FHA e contribui aumentando a morbimortalidade. Alterações na vasculatura e na permeabilidade são observadas na FHA. O edema cerebral pode ser acelerado pelas manobras da estratégia ventilatória protetora utilizada na síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) 16.

Falência renal - Ocorre em 70% dos pacientes e é multifatorial. Pode ser a origem da injúria renal a desidratação, sepse, hipotensão, drogas etc. Síndrome hepatorrenal pode ocorrer mas não está relacionada com a severidade da FHA. Porém, a presença da síndrome da resposta inflamatória prediz disfunção renal. Terapia de substituição renal frequentemente é necessária1 7.

Alterações hemodinâmicas - Quadro semelhante a sepse é comum: resistência vascular sistêmica e pulmonar básica, elevado débito cardíaco, hipermetabolismo e hipotensão. Acidose e hiperlactatemia são frequentes. Hipovolemia deve ser corrigida (ressuscitação com cristaloides) e vasopressores podem ser necessários18.
Infecção e sepse - O sistema imune está alterado na FHA, principalmente a relação complemento/opsonização e o sistema inato. A infecção é causa de morte em 1/3 dos pacientes com FHA. As enterobactérias são as mais frequentes e, depois, os gram+, devido aos procedimentos invasivos. Infecção fúngica também pode ocorrer. A infecção piora a encefalopatia. Na FHA, a síndrome da resposta inflamatória sistêmica está associada a injúria pulmonar, sepse e falência de múltiplos órgãos. Antibioticoprofilaxia deve ser feita e atenção especial com infecção fúngica é mandatória1 9.

Desordens eletrolíticas e ácido-básicas - Hiponatremia, hiper e hipopotassemia, hiperlactatemia, acidose metabólica, hipofosfatemia são comuns. Níveis aumentados de fósforo podem estar associados com malprognóstico.

Hipoglicemia - Ocorre em mais de 45% dos pacientes com FHA. A monitorização da glicose é mandatória e glicose hipertônica é necessária. Suporte nutricional deve ser iniciado o mais precoce possível.

Sangramento gastrointestinal - Existe alto risco de sangramento gastrointestinal nos pacientes com FHA e a profilaxia com antiácidos pode ser utilizada.

Transplante de fígado

Avanços nos cuidados críticos aumentam a sobrevida espontânea nos pacientes com FHA (entre 15% e 40%). Com o advento do transplante de fígado (TxF) a taxa de sobrevida pode chegar a 60%. Devido a grande variabilidade na sobrevida entre pacientes com FHA, é muito difícil estabelecer quem vai precisar ou não do TxF. É obrigatória a atenção no aparecimento de contraindicações nesses pacientes para evitar um transplante fútil20.

Prognóstico

A decisão de incluir um paciente com FHA na lista de transplante de emergência é difícil. Julgamento entre o risco de recuperação espontânea com suporte intensivo e indicação tardia ao TxF faz parte do exercício contínuo da equipe transplantadora. Vários escores de prognóstico foram propostos baseados em suporte matemático, sorológico, histológico e radiológico (Quadro 3). O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) também foi testado e aprovado para ser utilizado entre pacientes com FHA. Os dois critérios são os mais utilizados para avaliar pacientes que necessitarão de TxF: o critério do King's College e o de Clichy (Quadros 4 e 5).

Considerações finais

A FHA tem uma alta mortalidade e enquanto espera o TxF, o paciente poderá desenvolver contraindicações médicas (disfunções orgânicas terminais). Aparelhos de suporte hepático podem ser utilizados como ponte para o TxF ou para ajudar a recuperação espontânea. Existem dois tipos: artificial e bioartificial. Em ambos existem evidência de melhora neurológica e diminuição no grau da encefalopatia, mas sem ter observado qualquer melhora na sobrevida.




Conclusão

Transplante de fígado permanece o tratamento de escolha para os pacientes que não se recuperam. Entretanto, marcadores prognósticos devem ser utilizados para impedir transplante de fígado entre pacientes com contraindicações, isto é, transplante fútil.




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