Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Transplantes
Efeito da reabilitação pulmonar na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar avançada (DPA) em lista de espera para transplante de pulmão
Effect of pulmonary rehabilitation on quality of life in patients with end stage lung disease (ESLD) on waiting lists for lung transplantation


Daisy Salomão Eduardo
Fisioterapeuta do Setor de Transplante de Pulmão do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
Natalia Teixeira Gonçalves, Luciana Cristian Coelho Garcia, Thamires da Silva Rosa
Acadêmicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
Ricardo de Amorim Côrrea
Professor associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
Eliane Viana Mancuzo
Professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. Médica do Laboratório de Função Pulmonar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Reabilitação Pulmonar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Correspondência:
Profa. Eliane Viana Mancuzo
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Alfredo Balena, 190
CEP 30130-100 - Belo Horizonte - MG
E- mail: elianevmancuzo@i.com.br

RBM Jun 14 n.esp.l1
Transplantes
págs.: 14-20

Unitermos: reabilitação pulmonar, qualidade de vida, doença pulmonar avançada, transplante de pulmão.
Unterms: pulmonary rehabilitation, quality of life, lung transplantation.

Resumo

Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do programa de reabilitação pulmonar (PRP) na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar avançada (DPA) em lista de espera para transplante pulmonar no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Métodos: Foram avaliados pacientes em lista de espera para transplante pulmonar e encaminhados para a reabilitação pulmonar. Os participantes responderam ao questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) no início e ao final do PRP. O programa incluía exercícios de fortalecimento muscular, treinamento aeróbico, acompanhamento clínico e nutricional. Os dados foram apresentados como média e desvio padrão dos valores absolutos e comparados usando o teste t de Student. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05. Resultados: Entre 2011 e 2012, dezessete pacientes completaram o PRP. A idade média dos participantes foi de 42±12 anos, 65% deles eram do sexo feminino, a saturação periférica média de oxigênio era de 83±17% e 35% estavam em uso de oxigênio 24h/dia. Dos pacientes, 7 (41%) eram portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 6 (35%) tinham fibrose pulmonar e 4 (24%) outras DPA. Houve melhora significativa nos seguintes domínios do questionário SF-36: capacidade funcional (18,5 vs. 31,86, p= 0,02), aspectos físicos (17,18 vs. 31,25, p= 0,04), dor (57,35 vs. 77,18, p= 0,001), vitalidade (41,25 vs. 55,63, p= 0,004), aspectos sociais (58,37 vs. 64,32, p= 0,03), aspectos emocionais (21,91 vs. 72,57, p= 0,004) e saúde mental (54,25 vs. 68,5, p= 0,01). Conclusões: O PRP teve um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes em lista de espera para transplante de pulmão.

Summary

Objective: To evaluate the effect of a pulmonary rehabilitation program (PRP) on the quality of life of patients with end stage lung disease (ESLuD) on the waiting list for lung transplantation at the Hospital das Clínicas of Universidade Federal de Minas Gerais. Methods: Patients on the waiting list for lung transplantation that were referred for pulmonary rehabilitation were enrolled. The participants were asked to answer the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) at the beginning and end of the PRP. The program was composed of muscle strengthening exercises, aerobic training, clinical and nutritional follow up. Data are presented as mean and standard deviation of absolute values and for the comparisons student T test was used. A p value of < 0.05 was considered statistically significant for all comparisons. Results: Between 2011 and 2012, seventeen patients completed the PRP. The mean age of participants was 42 ± 12 years, 65% were female, the average oxygen saturation was 83 ± 17%, and 35% were on oxygen 24 hours a day. Among these patients, 7 (41%) patients had emphysema, 6 (35%) had lung fibrosis and 4 (24%) other ESLuD. There was significant improvement in the following areas of the SF-36: physical functioning (18.5 vs. 31.86, p = 0.02), physical (17.18 vs. 31.25, p = 0.04), pain (57.35 vs. 77.18, p = 0.001), vitality (41.25 vs. 55.63, p = 0.004), social functioning (58.37 vs. 64.32, p = 0.03), emotional aspects (21.91 vs. 72.57, p = 0.004), and mental health (54.25 vs. 68.5, p = 0.01). Conclusions: The PRP had a positive impact on patients quality of life for those on the waiting list for lung transplantation.

Introdução

A doença pulmonar avançada (DPA) é definida como qualquer doença pulmonar grave, não neoplásica, geralmente progressiva e irreversível que, devido às alterações funcionais, estruturais pulmonares e sistêmicas, limita permanentemente as atividades cotidianas do indivíduo1. Pacientes com DPA apresentam baixa tolerância ao exercício o que, dentre outras limitações, compromete sua qualidade de vida1-2. Inúmeras estratégias não farmacológicas estão sendo associadas ao tratamento padrão, visando reduzir os sintomas e melhorar a capacidade de realizar suas atividades da vida diária (AVDs)1.
Considerada uma intervenção não farmacológica com nível de evidência (grau de recomendação A) no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC, a reabilitação pulmonar (RP) melhora a tolerância ao exercício e tem como elemento fundamental o treinamento físico que, somado às demais estratégias, tem por objetivos melhorar e controlar sintomas, minimizar complicações da doença pulmonar e auxiliar os pacientes a viverem de forma mais ativa e com poucas restrições1-2.
O transplante de pulmão é uma opção terapêutica que tem contribuído para a melhora da qualidade de vida e o aumento da sobrevida. A RP pré-transplante de pulmão é fundamental para minimizar a perda da performance funcional e melhorar a qualidade de vida dos pacientes enquanto aguardam o transplante3.
Existem várias definições de qualidade de vida. Uma definição simples e prática é a diferença entre o que é desejado na vida e aquilo que é alcançado. Qualidade de vida relacionada com o estado de saúde enfatiza as áreas da vida que são afetadas pelo estado de saúde e reflete o impacto da doença (incluindo comorbidades e tratamento) sobre a habilidade de desempenho do paciente ou sobre o prazer na realização das AVDs4. Assim, a avaliação da qualidade de vida em pacientes com doença respiratória crônica permite inferir o impacto que a doença tem sobre a vida da pessoa4-5.
A necessidade de expressar a qualidade de vida em números, enquanto medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clínicos e análises econômicas produziu estudos voltados à construção e validação de questionários úteis à avaliação da qualidade de vida5-6.
Os questionários de qualidade de vida (QQV) são recursos valiosos na prática clínica para o entendimento do impacto das doenças e das medidas terapêuticas sobre a saúde. Eles permitem quantificar o efeito de uma intervenção sobre o bem-estar, considerando as expectativas e as experiências vividas. Os QQV devem ser reprodutíveis, válidos, sensíveis e práticos5-6.
Há diversos QQV disponíveis no meio científico. O SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey) é um questionário genérico, de fácil e rápida aplicação, validado no Brasil, com versão em língua portuguesa. O SF-36 apresenta caráter multidimensional, sendo composto por 36 itens. Ele avalia tanto aspectos negativos da saúde (doença ou enfermidade) como aspectos positivos (bem-estar) e condições de saúde atual. Os resultados são expressos, em número, de acordo com oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor corporal, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, função emocional e saúde mental7.
Considerando os benefícios da RP na tolerância ao exercício, o objetivo do presente estudo é avaliar os efeitos deste programa na qualidade de vida dos pacientes com DPA em lista de espera para o transplante de pulmão.

Métodos

Trata-se de uma análise retrospectiva de pacientes com DPA em lista de espera para transplante de pulmão, submetidos à RP pré-transplante no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) em Belo Horizonte, Minas Gerais.
Foram incluídos pacientes com 18 ou mais anos de idade, que realizaram a RP pré-transplante de pulmão no Setor de Reabilitação Pulmonar do HC-UFMG no período entre janeiro de 2011 e dezembro de 2012. Foram excluídos pacientes que não consentiram em participar do estudo e os que não tinham concluído o programa de RP.
As variáveis idade, sexo, diagnóstico, comorbidades, saturação periférica de oxigênio, uso de oxigênio suplementar e dados da função pulmonar [capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1), VEF1/CVF, capacidade pulmonar total (CPT), difusão de monóxido de carbono] foram coletadas dos prontuários médicos e da RP. Também foram recolhidos dados referentes à distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M), grau de dessaturação ao final do TC6M, frequência cardíaca, índice de dispneia de Borg6, índice de dispneia MRC (Medical Research Council)7 e QQV SF-36, no início do programa de RP.
Os exames foram realizados no Laboratório de Função Pulmonar do HC-UFMG em equipamentos da marca Collins modelos GS II e CPL (Ferraris, Oklahoma,USA) e espirômetro Koko (nSpire Health, Longmont, USA). Os testes foram realizados, segundo as recomendações das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) de 20028. No caso do TC6M foram seguidas as normas de procedimento da Sociedade Torácica Americana (ATS)9, com adição de medida da saturação do O2 (StO2) antes e durante o teste.
Os valores de referência para espirometria utilizados foram os de Pereira et al publicados para a população brasileira em 200710; Knudson, para a espirometria em pacientes com idade inferior a 25 anos (62)11; Bates para a medida de volumes pulmonares absolutos12; Crapo para o teste de difusão de monóxido de carbono13; e os de Enright para o TC6M9.
Todos os dados numéricos dos parâmetros funcionais e registros gráficos das curvas fluxo-volume e volume-tempo foram revisados pelos pesquisadores. Os resultados encontrados nas provas funcionais foram comparados com valores normais para indivíduos de mesma estatura, idade e sexo.
O treinamento físico foi realizado por uma única fisioterapeuta. Por tratar-se de pacientes com atrofia muscular periférica significativa e com incapacidade de realizar o treino de endurance, alvo da RP, foi realizado um treinamento pré-reabilitação que consistia em exercícios para ganho de força muscular específico envolvendo os músculos bíceps, tríceps, iliopsoas e quadríceps14. O treinamento incluía sessões de duas a quatro séries de 12 repetições com intensidade entre 50% e 85% de uma resistência máxima, três vezes por semana, por um período de quatro semanas14.
A seguir, iniciava-se o programa de RP propriamente dito. As sessões aconteciam três vezes por semana, com duração de 90 minutos, totalizando 36 encontros. Foram realizadas as seguintes atividades: alongamentos musculares associados a exercícios respiratórios e fortalecimento muscular de membros superiores com 50% da carga máxima obtida no teste incremental15. O aumento da carga (0,5 kg) ocorria de acordo com a tolerância do paciente (entre 8 e 12 sessões em média). A modalidade de exercícios em diagonal foi a escolhida: com o braço em extensão ao longo do corpo, faz-se um movimento a partir do trocânter maior do fêmur homolateral em direção ao ombro contralateral e com o braço em adução, faz-se um movimento a partir da crista ilíaca contralateral, realizando uma abdução com o braço estendido16-17. Prosseguindo ao treinamento físico já iniciado no período pré-reabilitação, realizava-se o fortalecimento de membros inferiores, com incremento da carga, de acordo com a tolerância do paciente (aumento de 0,5 kg a cada três a seis sessões). Para o treino aeróbico se utilizou a modalidade esteira (Esteira Ergométrica Inbrasport, Porto Alegre, Brasil), com intensidade de 80% da frequência cardíaca obtida ao final do TC6M. A velocidade foi aumentada 0,5 km/h a cada quatro sessões, respeitando a tolerância de cada paciente.
As queixas de dispneia e/ou fadiga muscular foram fatores limitantes para prosseguimento dos exercícios. Ao final de cada sessão o paciente permanecia, por cinco minutos, em relaxamento, assentado, realizando exercícios respiratórios.
Todos os pacientes fizeram uso de oxigenioterapia contínua durante o programa de reabilitação, conforme a prescrição médica, e foram constantemente monitorados através de oximetria de pulso. Foi utilizado um fluxo de oxigênio necessário para manter uma StO2 ³ 92%.
Os pacientes foram avaliados pelo mesmo fisioterapeuta antes e após as 36 sessões. Ao final do programa de RP, os pacientes repetiram o QQV SF-36.
As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados desenvolvido no Excel e, posteriormente, analisados através do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). A avaliação da distribuição das variáveis simétricas foi realizada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas foram expressas como frequência absoluta e relativa. A comparação dos desfechos do estudo antes e após as sessões de reabilitação foi realizada por meio do teste t de Student para amostras pareadas. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05.
O projeto da presente pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido, que foi assinado por todos os participantes, foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais por meio do parecer ETIC nº 274.673 de 17/05/2013.


Figura1 - Fluxograma da amostra incluída no estudo. Fonte: Dados da pesquisa.

Resultados

Entre janeiro de 2011 e dezembro de 2012, 67 pacientes com DPA foram encaminhados para a RP. Destes, 33 foram excluídos do estudo por residirem em localidades que os impediram de comparecer ao serviço de RP. Dos 34 restantes, 17 não concluíram devido às exacerbações frequentes (8) e por óbito (9). Dezessete pacientes concluíram o programa de RP (Figura 1).
A idade média dos participantes foi de 42±12 anos, 65% deles eram do sexo feminino, a saturação periférica média de oxigênio foi 83±17% e 35% estavam em uso de oxigênio 24h/dia. Entre esses pacientes, 7 (41%) eram portadores de DPOC, 6 (35%) tinham fibrose pulmonar e 4 (24%) outras DPA. Os dados funcionais basais revelam a grave limitação destes pacientes, que é compatível com a definição de doença pulmonar avançada (Tabela 1). Nenhum destes pacientes foi transplantado até a finalização deste estudo.
Considerando o questionário SF-36, houve um aumento da pontuação com melhora significativa nos seguintes domínios: capacidade funcional (19 vs. 32, p=0,02), aspectos físicos (17 vs. 31, p=0,04), dor (57 vs. 77, p=0,001), vitalidade (41 vs. 55, p=0,004), aspectos sociais (58 vs. 64, p=0,03), aspectos emocionais (23 vs. 73, p=0,004) e saúde mental (54 vs. 68, p=0,01). Não foi observada diferença estatisticamente significativa no estado geral de saúde. Esses resultados estão representados na Tabela 2.


m: média; dp: desvio padrão; IMC: índice de massa corpórea; Outras: bronquiectasia e fibrose cística; CVF: capacidade vital forçada; L: litros; CPT: capacidade pulmonar total; DLCO: difusão de monóxido de carbono; TC6MM: teste de caminhada de seis minutos; DT6M: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; STO2%: saturação periférica de oxigênio; MRC: Medical Research Concil. Fonte: Dados da pesquisa.


* Média e (valor mínimo - valor máximo).

Discussão

Neste estudo, segundo a avaliação da qualidade de vida por meio do QQV SF-36, houve melhora significativa em sete de oito domínios nos pacientes com DPA em lista de espera para transplante de pulmão após o programa de RP. Por tratar-se de uma população muito debilitada, observaram-se parâmetros funcionais acentuadamente comprometidos. Ao analisarmos estes resultados do QQV SF-36 não separamos a categoria de pacientes com distúrbios obstrutivos e restritivos, visto que esses pacientes, pelos critérios de definição, enquadraram-se no diagnóstico de DPA.
Sabe-se que pacientes com DPA possuem alterações na ventilação pulmonar, nas trocas gasosas e na mecânica muscular periférica, que são fatores que contribuem para a limitação da reserva ventilatória1. Tal quadro, associado ao aumento da demanda que ocorre no exercício, gera um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio1. Esse desajuste é sentido como dispneia e fadiga. A RP, ao treinar a musculatura dos membros inferiores e superiores, melhora a tolerância ao exercício, reduz a demanda ventilatória e o consumo de oxigênio para uma mesma intensidade de trabalho, diminuindo, assim, a dispneia e a incapacidade. Concomitantemente aos exercícios, deve-se salientar a importância dos métodos de conservação de energia, apoio psicológico, farmacêutico, nutricional e médico que, com o trabalho fisioterápico, contribuem para o sucesso do programa2. Há formas de medir, matematicamente, o efeito da RP nesses pacientes através de exames objetivos como o TC6M, teste de exercício cardiopulmonar, escalas de dispneia e de força muscular2,3,14,15. Entretanto, essas medidas objetivas não revelam o impacto da RP na vida do paciente. Por isso, os questionários de qualidade de vida podem auxiliar-nos a comparar diversos aspectos da vida do paciente como função, disfunção, desconforto físico e emocional antes e após uma intervenção5,6.
Optamos em nosso estudo por utilizar o The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36) por ser um instrumento genérico e por que seus conceitos se aplicam de forma independente da idade, doença ou grupo de tratamento, permitindo, desta forma, comparações entre diversas patologias ou entre diferentes tratamentos5. Os instrumentos específicos, como os questionários para doença respiratória crônica, abrangem aspectos da doença respiratória, avaliando aqueles afetados diretamente pela doença, como a dispneia16.
Dentre todos os aspectos avaliados pelo QQV SF-36 (capacidade funcional, aspectos físicos, dor corporal, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, função emocional e saúde mental), o único domínio que não apresentou melhora significativa em nosso estudo foi o estado geral de saúde.
Um estudo recente realizado por um importante grupo de transplante de pulmão do Brasil avaliou pacientes com DPA após RP em lista de espera para transplante através do QQV SF-36 e também não evidenciou melhora no estado geral de saúde3. É possível que o resultado nesse domínio se deva ao fato de que estes pacientes, por sua condição clínica, tenham consciência da cronicidade, irreversibilidade e prognóstico de sua doença, além de saberem que o único tratamento capaz de torná-lo próximo de um indivíduo saudável é o transplante. Certamente, mesmo com todos os benefícios da RP, do tratamento medicamentoso e todos os cuidados de saúde, sua doença irá progredir. Isso faz com que os pacientes acreditem que sua saúde definitivamente não é excelente nem que são tão saudáveis quanto qualquer pessoa que conhecem (perguntas da avaliação do estado geral de saúde).
Um aspecto relevante que temos de considerar é a progressão da doença nesta população. Jastrzebski et al. avaliaram a qualidade de vida através do QQV SF-36 em 16 pacientes com fibrose pulmonar e 14 pacientes com DPOC quando ainda permaneciam em lista de espera para transplante em dois momentos: na indicação para transplante pulmonar e após um ano. Os autores observaram uma piora no domínio aspectos físicos, sendo que os indivíduos portadores de DPOC apresentaram pior pontuação quando comparados aos pacientes com fibrose pulmonar17. Portanto, a RP pré-transplante é fundamental para minimizar a perda da performance funcional enquanto aguardam o tratamento definitivo18.
Dentre as limitações de nosso estudo está o tamanho da amostra que foi prejudicada pelas perdas. Além disso, é necessário considerar que a heterogeneidade dos participantes do estudo e o número pequeno de pacientes em cada subgrupo não permitiram uma análise de cada grupo individualmente. Apesar disso, sabe-se que a melhora na qualidade de vida de pacientes com DPOC após programas de reabilitação está muito bem definida15.
Conviver com doença irreversível, progressiva e incapacitante não é uma tarefa fácil. Na DPA se confronta dia após dia com os limites da condição humana e das capacidades individuais. A RP ajuda o paciente a desenvolver habilidades e possui ferramentas para auxiliar na convivência com suas limitações.
Em que pesem as restrições acima consideradas, deve-se ainda ressaltar que esses pacientes podem permanecer por longos períodos em lista de espera e os resultados deste estudo sugerem que a RP pode melhorar a qualidade de vida desses pacientes enquanto não são transplantados.




Bibliografia
1. Augusto, VM. Manual de assistência domiciliar em doença pulmonar avançada. São Paulo: AC Farmacêutica, 2012. 302p. 
2. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/ AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
3. Florian J, Rubin A, Mattiello R, Fontoura FF, Camargo JJP, Teixeira PJZ. Impacto da reabilitação pulmonar na qualidade de vida e na capacidade funcional de pacientes em lista de espera para transplante pulmonar. J Bras Pneumol. 2013; 39(3): 349-356.
4. Ware JE. Standards for validating health measures: definition and content. J Chronics Dis. 1987; 40(6):473-480.
5. Staquet M, Berzon R, Osoba D. Guidelines for reporting results of quality of life assesments in clinical trials. Qual Life Res. 1996; 5(5):496-502.
6. Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Measuring quality of life: is quality of life determined by expectations or experience? BJM 2001; 322(7296):1240-1243.
7. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999 39(3):143-50.
8. Mador MJ, Rodis A, Magalang UJ. Reproducibility of Borg scale measurements of dyspnea during exercise in patients with COPD. Chest. 1995; 107(6): 1590-7.
9. Ferrer M, Alonso J, Moreira J. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life. Ann Intern Med 1997; 127:1072-9.
10. Pereira CAC, Neder JA. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J Pneumol. 2002; 28(Supl. 3): 1-238.
11. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Nov; 158(5 Pt 1):1384-7.
12. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras Pneumol 2007 jul-ago; 33(4): 397-406.
13. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis. 1983 Jun; 127(6):725-34.
14. Bates DV, Macklem PT, Christie RV. Predicted normal values for pulmonary function. In: Bates DV, Macklem PT, Christie RV. Respiratory function in disease. 2nd ed. Philadelphia: W B Saunders; 1971. p. 93-94.
15. Crapo RO, Morris AH. Standardized single breath normal values for carbon monoxide diffusing capacity. Am Rev Respir Dis. 1981 Feb; 123(2): 185-9.
16. Clark C, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance end breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996; 9: 2590-6.
17. Langer D, Hendriks EJM, Burtin C, Probst V, Paterson WJ. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clinical Rehabilitation 2009; 23(5):445-462.
18. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M. A measure of quality of life clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42(10):773-778.
19. Jastrzebski D, Gumola A, Gawlik R, Kozielski J. Dyspnea and quality of life in patients with pulmonary fibrosis after six weeks of respiratory rehabilitation. J Physiol Pharmacol. 2006; 57Suppl 4:139-48.
20. Gloeckl R, Halle M, Kenn K. Interval versus continuous training in lung transplant candidates: a randomized trial. J Heart Lung Transplant. 2012; 31(9):934-41.