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Transplantes
Ação do tacrolimo versus ciclosporina no crescimento gengival em transplantados de órgãos: revisão sistemática
Fabio Luiz Coracin
Doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo. Especialista em Patologia Bucal pelo Conselho Federal de Odontologia. Cirurgião-dentista do Serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas de São Paulo. Professor do Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Membro titular da Comissão Odontológica da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).
Liliane Elze Falcão Lins Kusterer
Especialista em Estomatologia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutora em Patologia Humana FIOCRUZ-FMB-UFBA. Livre-docente em Bioética FMB-UFBA. Professora titular do Curso de Medicina da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) Ética e Bioética. Coordenadora do Núcleo Comum em Ética, Bioética dos cursos de Saúde da EBMSP. Professora adjunta da Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA. Ética e Bioética - DMPS. Membro titular da Comissão Odontológica da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).
Paulo Sérgio da Silva Santos
Professor doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Membro titular da Comissão Odontológica da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).
Renato Costa Franco Baldan
Especialista em Periodontia pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD). Mestre em Estomatologia pela UNESP. Membro titular da Comissão Odontológica da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).

Introdução

O crescimento gengival (CG) se caracteriza clinicamente pela presença de massas de consistência firme com aparência granular1. Este crescimento ocorre frequentemente em receptores de transplante de órgãos sólidos imunossuprimidos por ciclosporina A (CsA)2,22. A CsA é amplamente utilizada para inibir a rejeição de transplantes de órgãos. Em tratando-se da cavidade oral, os efeitos adversos relatados são hipertrofia de papilas linguais fungiformes, crescimento gengival, herpes simples, candidíase e carcinoma espinocelular (CEC)3,4,5,22.

O comprometimento da qualidade de vida em pacientes que desenvolvem hiperplasia gengival durante a terapia imunossupressora é relevante, pois compromete a higiene bucal criando a possibilidade de um foco gengival primário de infecção, além de interferir na estética. A possibilidade de substituição terapêutica que permita a redução do crescimento gengival é fundamental para saúde bucal e bem-estar de pacientes em terapia imunossupressora pós-transplantes6. A substituição da terapia com CsA por tacrolimo, com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais relacionados com a imunossupressão, tem sido relatada em estudos com redução significativa de efeitos colaterais da CsA3,6,8,9,11-13,17-19. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar a redução do crescimento gengival na substituição da terapia imunossupressora com CsA por tacrolimo.

Método

No período de julho a outubro de 2013 foi realizada uma busca na base de dados eletrônicos MEDLINE/PUBMED, sem restrição do ano de publicação do estudo. Foram utilizadas as palavras-chave "tacrolimus" e "gingival overgrowth". Inicialmente os títulos e resumos dos estudos, extraídos a partir da busca na base de dados pesquisada, foram analisados independentemente por quatro pesquisadores, de acordo com critérios pré-definidos para esta etapa inicial da seleção. Em seguida os estudos selecionados foram submetidos à análise do texto completo. A partir dessa avaliação foram determinados quais estudos fariam parte da revisão sistemática, seguindo os critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir.

Critérios de inclusão e exclusão dos estudos

Foram incluídos os estudos prospectivos e série de casos que descreveram o efeito no crescimento gengival da substituição da terapia imunossupressora com CsA por tacrolimo em transplantados de rim, fígado e coração. Revisões sistemáticas deveriam incluir, em uma situação ideal, apenas ensaios clínicos randomizados e, um nível abaixo, os estudos prospectivos do tipo coorte e caso-controle; todavia, devido à limitação de publicações na área de estudo desta revisão, tornou-se necessário expandir os critérios de inclusão para estudos transversais e série de casos, sob a pena de não haver estudo selecionado caso essa exceção não fosse feita. Foram excluídos estudos que não apresentavam recorte epidemiológico, tais como estudos experimentais com animais, estudos in vitro, assim como também os relatos de casos sem substituição de terapia imunossupressora e estudos fora do escopo de transplantes de órgãos. As dúvidas em relação à inclusão ou exclusão dos estudos foram decididas por consenso entre os quatro pesquisadores.

Coleta dos dados

Os dados relevantes para o trabalho foram extraídos pelos pesquisadores através de uma ficha padronizada e descritos qualitativamente. A ficha foi elaborada a partir da identificação dos dados mais relevantes descritos na literatura para o trabalho, contendo informações sobre tipo de estudo, ano, amostra, imunossupressor e crescimento gengival.

Resultados

Foram encontrados 69 artigos da busca nas bases de dados MEDLINE/PUBMED, dos quais 13 se enquadravam nos critérios de inclusão propostos. Os dados dos estudos incluídos7-20 sobre o efeito de substituição de terapia imunossupressora em um período de observação que variou de 3 a 12 meses foram organizados na Tabela 1. Pôde-se observar que todos os estudos relataram a resolução do crescimento gengival ou sua melhora após a substituição da terapia imunossupressora.

O número total de pacientes incluídos nos 13 estudos foi de 196, destes, 41 pacientes tiveram resolução do crescimento gengival com a substituição do imunossupressor CsA por tacrolimo e 127 pacientes tiveram redução do crescimento gengival.


CG: crescimento gengival (número de pacientes); ResCG: resolução do crescimento gengival (número de pacientes); DimCG: diminuição do crescimento gengival (número de pacientes); Tac : tacrolimo; CsA: ciclosporina.

Discussão

A imunossupressão para a prevenção da rejeição do órgão transplantado é a principal responsável pelo susucesso do transplante, mas efeitos adversos decorrentes do uso destas drogas estão frequentemente descritos na literatura2. Dentre eles destacamos o crescimento gengival associado ao uso de CsA, evento relevante que pode chegar a atingir uma grande porcentagem dos pacientes transplantados. A Odontologia, no intuito de participar ativamente das equipes transplantadoras, preocupa-se em atuar clinicamente na redução do CG. Além das condutas clínicas locais, a substituição do imunossupressor CsA por tacrolimo se tem mostrado eficiente, de acordo com as pesquisas publicadas na literatura científica13,17-19.

Substituição de CsA por tacrolimo

A eficácia e segurança da substituição de CsA por tacrolimo foi avaliada pelas 13 publicações analisadas, tanto em série de casos quanto em estudos prospectivos. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente por um período que variou de 1 a 12 meses, sendo observado uma redução significativa de hiperplasia gengival. Do total de 196 pacientes, 41 (20,9%) tiveram resolução completa do crescimento gengival e 127 (64,8%) tiveram redução parcial do crescimento gengival. Os resultados destes estudos analisados nesta revisão de literatura são sugestivos de que a substituição da terapêutica imunossupressora baseada na CsA por tacrolimo é uma opção eficaz e segura para o manejo da hiperplasia gengival5-14. A presente revisão não se propôs a analisar outros efeitos da substituição da CsA, além da hiperplasia gengival.

O alto grau de satisfação do paciente em relação à melhoria da sua estética após a redução e/ou resolução do crescimento gengival é um dado importante que merece destaque, denotando de forma clara a relevância da conduta - substituição da terapêutica imunossupressora - para a melhoria da qualidade de vida do paciente transplantado de órgãos sólidos.

Terapia periodontal

O efeito do tratamento odontológico periodontal na manutenção das condições bucais adequadas durante a substituição de terapia imunossupressora também tem sido avaliado21. O tratamento periodontal consiste em procedimentos mecânicos de raspagem e alisamento das superfícies radiculares dos dentes comprometidos pela doença periodontal, reduzindo drasticamente a quantidade de bactérias. Esta conduta periodontal, associada à substituição do imunossupressor (CsA por tacrolimo), chega a reduzir em 21,27% o crescimento gengival 21.

Cuidados de higiene oral

A redução da inflamação gengival através de cuidados de higiene oral adequados nos pacientes com crescimento gengival induzido por CsA parece ser efetiva9, apesar de questionada por alguns estudos que demonstraram não haver melhora com cuidados de higiene oral8 . Mesmo com esta condição paradoxal é consenso que a higiene oral em pacientes com crescimento gengival deva ser sempre realizada para redução tanto da inflamação quanto da possibilidade de infecção e evolução para a doença periodontal. Apesar do conceito bem estabelecido na literatura de que uma boa higiene bucal reduz os índices de crescimento gengival, Párraga-Linares e cols. observaram, em dezesseis pacientes submetidos a transplante renal, que as orientações de higiene oral isoladamente foram tão eficazes em diminuir o crescimento gengival quando comparadas ao tratamento periodontal associado a orientações de higiene oral 16.

Considerações finais

Nos pacientes transplantados de órgãos há uma preocupação com a relação à boca com as infecções oportunistas, pois infecções bucais são ameaças que podem causar infecções sistêmicas e comprometer a função do órgão transplantado 22. Pacientes em programa de transplantes de órgãos têm incidência de focos infecciosos bucais significativos e é necessário que a adequação bucal prévia aos transplantes seja realizada principalmente diante da condição de imunossupressão a que estes pacientes são submetidos 23. Dentre as fontes de infecção bucal que podem gerar algum comprometimento nesse grupo de pacientes, as mais comuns são: cárie dental, doenças pulpares, doenças periodontais, infecções oportunistas (fúngicas e virais) e outras complicações decorrentes de procedimentos odontológicos 22. O diagnóstico precoce dessas alterações está associado ao melhor prognóstico de pacientes transplantados. Portanto, as avaliações odontológicas pré e pós-transplantes devem ser rotineiras nos centros transplantadores, para evitar que as alterações bucais possam trazer comprometimento maior à qualidade de vida dos receptores de órgãos e tecidos 22.

De acordo com os resultados encontrados nesta revisão sistemática, podemos concluir que o CG decorrente da CsA pode ser completamente tratado ou parcialmente solucionado com a estratégia de substituição da CsA pelo tacrolimo. Ações locais, como tratamento periodontal e boa orientação e controle de higiene oral, também contribuem significativamente para a redução do CG e devem ser implementadas pela equipe multiprofissional que acompanha esses pacientes.




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