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Caso clínico
Reação de Jarisch-Herxheimer na sífilis secundária - apresentação incomum
The Jarisch-Herxheimer reaction in secondary syphilis - unusual presentation


Talita Batalha Pires dos Santos
Médica graduada pelo Centro Universitário de Volta Redonda (UNIFOA) - Volta Redonda (RJ), Brasil.
Dâmia Leal Vendramini
Médica graduada pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) e estagiária do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Gabriel Monteiro de Castro
Pós-graduando de Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA/ SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Taynara de Mattos Barreto
Médica graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Karoline Silva Paolini
Médica graduada pela Universidade Iguaçu - Itaperuna (RJ) e estagiária do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Carolina Degen Meotti
Dermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Clínica Privada.

Correspondência: Carolina Degen Meotti. Rua Voluntários da Pátria, 445- sala 702 - CEP 22270005 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil. Tel.: 55 021 8166-9006. E-mail: carolmeotti@yahoo.com.br
Trabalho realizado em Clínica Privada. Conflito de interesse: nenhum. Suporte financeiro: nenhum.

RBM Abr 14 V 70 N ESP G1
(Dermatologia & Cosmiatria)
págs.: 12-15

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642014015500003

Unitermos: sífilis, reação de Jarisch-Herxheimer, caso incomum, histopatológico.
Unterms: syphilis, Jarisch Herxheimer reaction, unusual case, histopathology.

Resumo

A reação de Jarisch-Herxheimer (RJH) é uma complicação benigna e autolimitada do tratamento antimicrobiano, sendo o exemplo clássico o tratamento da sífilis com penicilina benzatina. A sífilis é uma doença infecto-contagiosa sexualmente transmissível que pode afetar diversos órgãos e sistemas.

Neste relato apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, 31 anos, apresentando manchas eritematosas no tronco e pápulas eritematosas, pequenas, algumas foliculares nos cotovelos, com VDRL positivo (1:128), que após a primeira dose de penicilina benzatina apresentou piora das lesões existentes e surgimento de novas lesões em cotovelos e joelhos.

A RJH é caracterizada por um quadro febril, ocorrendo após a dose inicial de penicilina benzatina do tratamento para a sífilis, devido à lise das bactérias pela ação da droga. Sua ocorrência é mais comum na sífilis secundária e ocorre em cerca de 9% dos pacientes tratados com penicilina. A RJH é na maioria das vezes inofensiva, mas pode apresentar complicações graves devido à inflamação intensa. Seu tratamento pode ser feito com ácido acetilsalicílico e pode ser prevenida ou diminuída com a administração de corticoides.

É importante o diagnóstico diferencial correto entre a RJH e a reação alérgica à penicilina, pois o diagnóstico incorreto de alergia traz prejuízo prognóstico, com a interrupção do tratamento. A profilaxia da RJH não é recomendada de rotina. O conhecimento sobre a RJH é necessário aos profissionais de saúde para a correta avaliação do quadro e informação ao paciente.

Introdução

A reação de Jarisch-Herxheimer (RJH), descrita inicialmente em 1895, por Jarisch e, sete anos mais tarde, por Herxheimer e Krause, corresponde a uma reação autolimitada que ocorre após a dose inicial do tratamento antimicrobiano, decorrente da intensa lise celular bacteriana determinada pela medicação. Entre os possíveis antibióticos envolvidos, a penicilina é a responsável na imensa maioria dos casos. O clássico exemplo são os pacientes portadores de sífilis, tratados com a penicilina benzatina. Nestes, estima-se que a RJH ocorra em até um terço dos casos. No entanto, é importante que se destaque que a RJH pode ocorrer tanto em outras doenças, como, por exemplo, na borreliose, oncocercose, dermatofitose, estrongilose; quanto com outros antibióticos, podendo ser citados as tetraciclinas, sulfonamidas, o bisbuto, entre outros.

Sífilis ou lues é uma doença infecto-contagiosa crônica causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum. Apresenta transmissão sexual, vertical, parenteral ou contato direto com sangue contaminado. Constitui um importante problema de saúde pública, tendo em vista sua recrudescência em caráter de epidemia, com incidências crescentes, atribuíveis provavelmente a promiscuidade sexual e a associação com doenças imunossupressoras. De acordo com o Ministério da Saúde, seu tratamento de primeira escolha, imprescindível do ponto de vista epidemiológico no sentido de quebra do ciclo de transmissão, é a penicilina g benzatina, com doses crescentes adequadas as fases de apresentação da doença.

A penicilina é um antimicrobiano da classe dos beta-lactâmicos, cuja descoberta, anedoticamente acidental, por Fleming, em 1928, representa um marco na medicina. Sua capacidade bactericida pode ser atribuída a inibição da síntese da parede celular e a ativação do sistema autolítico endógeno das bactérias.

A RJH se caracteriza por início súbito de febre associada a calafrios, artralgias, cefaleia e erupção cutânea representada basicamente por agravamento transitório das lesões preexistentes. Ocorre em geral 4 a 6 horas após a dose inicial de penicilina benzatina e remite espontaneamente dentro de 24 horas, independentemente da dose do antibiótico administrada. Criteriosa avaliação clínica é exigida no sentido de diferenciá-la de reações de hipersensibilidade propriamente ditas. Estas, por mecanismos imunológicos, podem ocorrer em até 0,7% a 10% dos pacientes e manifesta-se por urticária, angioedema e até mesmo choque anafilático em casos graves.

Este relato tem por objetivo apresentar um caso de sífilis secundária associada a RJH.


Figura 1 - Pápulas e placas eritematosas com leve descamação periférica nos cotovelos.

Figura 2 - Pápulas e placas eritematosas com leve descamação periférica nos joelhos.

Relato do caso

Paciente sexo masculino, 31 anos, solteiro, residente do Rio de Janeiro, biólogo, procurou atendimento por apresentar lesões de pele com 15 dias de evolução no dorso e membros associadas a discreto prurido. Negava outros sintomas associados. Não havia feito nenhum tipo de tratamento prévio.

Ao exame dermatológico, pápulas e placas eritematosas com leve descamação periférica nos cotovelos e joelhos (Figuras 1 e 2). Apresentava também manchas eritematosas notronco (dorso, tórax anterior, abdome) medindo 0,5 a 1 cm de diâmetro (Figura 3). O eritema era "triste". A hipótese diagnóstica inicial foi de roséola sifilítica. Ausência de úlcera genital.

O VDRL foi positivo (1:128) e FTA-absIgG e IgM reagentes, confirmando o diagnóstico de sífilis secundária. Foram prescritas duas doses de penicilina benzatina 2.400.000U intramuscular, com intervalo de uma semana. Nas primeiras horas apresentou tontura, fadiga, febre baixa e progressiva piora das lesões nos dias seguintes da aplicação. Manteve-se a programação, após a segunda dose teve sintomas sistêmicos mais leves, contudo as lesões nos membros superiores e inferiores pioraram.

Optou-se por biopsia das lesões, com exame histopatológico apresentando infiltrado caracterizado por linfócitos, histiócitos e frequentes plasmócitos (Figuras 4 e 5), novamente corroborando a hipótese clínica de sífilis secundária, permitindo inferir que a piora das lesões associada a manifestações sistêmicas tratava-se de uma RJH. O tratamento foi feito com corticoterapia oral (0,5 mg/kg/dia de prednisona) inicialmente por 10 dias, mas como houve recidiva das pápulas nos membros o tratamento foi reiniciado e feita redução progressiva da dose ao longo de um mês. Nova dosagem do VDRL após 45 dias do início do tratamento mostrou importante diminuição da titulação (1:8).


Figura 3 - Máculas e pápulas eritematosas no tronco de 0,5 a 1 cm com aspecto de "eritema triste".

Figura 4 - Epiderme acantótica com infiltrado inflamatório perivascular e perianexial superficial e profundo.

Figura 5 - O infiltrado se caracteriza por linfócitos, histiócitos e frequentes plasmócitos.

Discussão

A RJH, no contexto da sífilis, é caracterizada por um quadro febril após tratamento devido a lise dos treponemas pela droga, liberando produtos tóxicos ou sensibilizados para o hospedeiro. É mais comumente descrita em associação ao tratamento penicilínico, uma vez que se trata da droga de escolha, ainda que não seja exclusivo da penicilina. Ocorre em cerca de 9% dos doentes tratados com penicilina, de acordo com estudo recente consultado1, sendo mais comum na sífilis secundária (60%).

Além da febre associada a calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgias, piora das lesões e artralgias compõem o quadro clínico. Laboratorialmente, podem ser verificada leucocitose com linfopenia4. Em geral se inicia 3 a 12 horas depois do início do tratamento e regride em período que varia de 6 a 12 horas².

É imprescindível que se diferencie a RJH de uma reação alérgica ao medicamento (hipersensibilidade IgE-mediada), uma vez que o diagnóstico equivocado pode acarretar em um prejuízo prognóstico, já que o tratamento acaba sendo inapropriadamente suspenso. Reações de hipersensibilidade ao uso da penicilina dependem de mecanismo de sensibilização prévio à medicação e clinicamente traduzem-se por urticária, prurido difuso, rubor cutâneo e, em menor frequência, edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque anafilático. Alémda clínica, corroboram com esta diferenciação exames complementares como testes cutâneos de leitura imediata, dosagem de IgE sérica ou ainda testes provocativos, estando indicados em caso de dúvida.

Embora a incidência de RJH seja relativamente baixa, os pacientes devem ser sempre orientados quanto sua possível ocorrência. Apesar de ser inofensiva na maioria dos casos, são descritos quadros de maior gravidade e, aparentemente, o estágio da doença influencia em termos prognósticos a RJH. Sistemicamente, choque refratário a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactérias espiroquetas pode ocorrer³. Além disso, agravamento de lesões em sítios nobres como óstio coronário ou nervo óptico, pode ter consequências importantes 5. Em raras oportunidades, especificamente em portadores de neurossífilis, podem ocorrer crises convulsivas reentrantes ou mesmo paralisia. Por fim, nas gestantes pode determinar parto prematuro e mesmo abortamento 2.

O tratamento da RJH geralmente é apenas sintomático e não deve ser interrompido o esquema terapêutico com a penicilina. Os anti-inflamatórios não hormonais são eficazes para o controle de quadros leves, tendo como alternativa os corticoides. Já quadros graves envolvem tratamento de suporte em caráter de urgência e, por vezes, internação hospitalar.

A profilaxia da reação, apesar de descrita como eficaz com o uso de corticoides previamente ao tratamento penicilínico, não é indicada de maneira rotineira, uma vez que não existem evidencias científicas suficientes que suportem esta conduta. Talvez por que além de não ocorrer em todos os pacientes, quando evidenciada é em sua maioria de comportamento benigno.

A RJH deve, portanto, ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde, em específico do médico prescritor do tratamento da sífilis. A antecipação do quadro e a educação do paciente permitem a avaliação precoce e manejo adequado, reduzindo o risco de complicações.

No presente caso, a piora das lesões apresentou evolução atípica, não sendo efêmera como os sintomas sistêmicos, portanto optou-se por exame histopatológico das lesões persistentes no intuito de afastar outros diagnósticos, como farmacodermia. A dosagem do VDRL foi repetida antes do tempo preconizado para monitoramento para diferenciação entre persistência da doença e RJH. Recomenda-se o seguimento sorológico através de teste não treponêmico (VDRL) a cada três meses durante o primeiro ano. Havendo reatividade decrescente, deve-se manter o acompanhamento a cada seis meses até a estabilização. Se título diminuir em duas oportunidades após o primeiro ano, pode ser dada alta ao paciente. Caso ocorrer um aumento da titulação do VDRL acima de duas diluições do último título é indicado de repetir do tratamento. E a estabilização sem queda da titulação pode ser sinal de neurossífilis assintomática, devendo ser realizada punção liquórica para avaliar celularidade e sorologia 6.




Bibliografia
1. Miller WM, Gorini F, Botelho G et al. Jarich-Herxheimer reaction among syphilis patients in Rio de Janeiro, Brazil. Int J STD Aids 2010; 21:806-809.
2. Avelleira JCR, Bottino G. Sifilis: diagnóstico, tratamento e controle. An Bras Dermatol 2006; 81(2):111-26.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. Carderno 6. 7a. ed. Brasilia (DF): Ministério da Saúde; p. 47-60.
4. Brito MFM. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: denominação possivelmente aplicável a fenômenos dermatológicos. An Bras Dermatol 2007; 82(4):359-61.
5. Read PJ, Donovan B. Clinical aspects of adult syphilis. Intern Med J 2012;42(6):614-20.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Ed Brasília (DF): p. 45.