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Transplantes
Água e a saúde do rim transplantado
Prof. Dr. João Egídio Romão Júnior
Médico graduado pela Universidade Federal Fluminense. Professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Nefrologia (SBN-AMB) e em Administração Hospitalar (FGV.) Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Ex-vice presidente da Sociedad Latinoamericana de Nefrologia. Chefe de Equipe de Nefrologia, Diálise e Transplantes do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
RBM Dez 13 V 70 Transplantes 1
págs.: 21-26

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013012300004

Resumo

Pacientes transplantados de rim apresentam grande volume de diurese e um risco maior de desidratação e de comprometimento do bom funcionamento do novo rim. Devem ser orientados ativamente para uma ingestão maior de líquidos, especialmente de água. Um estado de "sub-hidratação" poderia ter implicações no bom funcionamento do rim e na progressão de disfunção crônica do enxerto renal. A resposta à questão clássica de "quanto de água se deve beber por dia?" ainda permanece controversa, mas aparentemente o volume é maior do que aquele recomendado como "beber se tiver sede e na quantidade que mate a sede".


Introdução

Um dos aspectos mais marcantes após o transplante renal, principalmente nas fases imediatas após a cirurgia, é o grande volume de diurese apresentado pelo paciente. É comum neste período observarmos a preocupação de médicos e enfermeiros com o balanço hídrico do paciente, com o aspecto de sua diurese (evitando urina muito concentrada) e sempre o orientando a ingerir uma quantidade maior de líquidos.

Pode até ser surpreendente para algumas pessoas a informação de que o corpo humano é composto em mais de 60% de seu peso por água e que variações mínimas desta composição podem desencadear problemas sérios de saúde ao paciente, principalmente a seus rins. No transplantado renal ocorrem grandes variações na quantidade de água e na composição eletrolítica de seu organismo. Neste paciente há sempre uma atenção por parte da equipe de saúde em prevenir, detectar precocemente e tratar estas anormalidades que podem acometê-lo.

A maior preocupação por parte da equipe de saúde se volta para a hidratação do paciente recém-transplantado. A razão principal para isso seria o risco potencial de desidratação, que pode ocorrer nestes doentes devido a:

1. Uma disfunção do túbulo contornado proximal renal vista frequentemente na fase imediata após o transplante, levando a uma incapacidade de concentração da urina e presença de maior volume de diurese, independente do estado de hidratação do paciente;
2. À cultura de restrição intensa de água, adquirida no longo período de manutenção dialítica de pacientes anúricos, em que o risco de hiperidratação, hipervolemia e suas consequências são constantes;
3. Aos efeitos colaterais de medicamentos antirrejeição, principalmente náuseas, vômitos e diarreia;
4. À perda da sensibilidade da sede leva à desidratação, que ocorre em pacientes transplantados mais idosos.

A presente revisão procura analisar o papel da água no organismo humano, a importância fundamental dos rins na regulação deste equilíbrio hidroeletrolítico e o benefício de uma maior ingestão de água na proteção da doença renal e na evolução do rim transplantado.

Desenvolvimento renal

No período geológico da era Paleozoica, mais precisamente no período Devoniano há cerca de 380 milhões de anos, foi constatada pela primeira vez na Terra a presença de animais terrestres, os anfíbios e os répteis. Neste período os primeiros animais migraram dos oceanos primitivos para terra firme e a manutenção da hidratação do organismo passou a ser um desafio de sobrevivência das espécies. Os animais saíram de um ambiente líquido muito semelhante à composição de seu meio interno e passaram para outro seco, propício à desidratação corpórea.

Nesta migração do oceano para a terra, os rins primitivos, que antes tinham como função excretar grandes quantidades de água e reter no organismo eletrólitos preciosos, tiveram que se adaptar e desenvolver uma nova capacidade: a de reduzir drasticamente a excreção de água (evitando a desidratação) e excretar toxinas presentes no sangue, agora em um pequeno volume de urina.





Água corporal total

Em termos físico-químicos, 60% do peso corporal humano é água e 40% é constituído de sólidos (proteínas, gorduras e minerais). Ou seja, uma pessoa de 70 kg, é composta de 42 litros de água! Variações tão pequenas como 4 litros para mais (hiperidratação) ou para menos (desidratação) podem desencadear problemas graves para a sua saúde. Neste contexto os rins têm papel fundamental na regulação da quantidade de água do organismo. Ao mesmo tempo, em situações de desidratação severa, pouco sangue chega ao rim e, nestes casos, ele pode ser lesado e até ocorrer insuficiência renal.

A maior quantidade de água no organismo está contida dentro das células ou no chamado compartimento intracelular, somente cerca de três litros de água estão dentro dos vasos sanguíneos: a água do compartimento intravascular (veias e artérias). É deste compartimento queos rins filtram a água, retirando dela as toxinas que precisam ser eliminadas do corpo pela urina.




Controle renal da água corporal

O rim desempenha um papel muito importante na regulação e na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico em todas as formas superiores de vida, incluindo o homem. Por dia os rins filtram 180 litros de água do sangue (cerca de 100 ml/min). Deste grande volume de água filtrada, eles retiram todas as toxinas que devem ser removidas do organismo e as eliminam em apenas cerca de dois litros de água: a URINA.

Em humanos, em que a ingestão de líquidos está acima do mínimo necessário de água para uma hidratação suficiente, o rim normalmente excreta esse excesso de água. Entretanto, quando a ingestão de líquidos se torna insuficiente para manter uma boa hidratação, o rim normal com túbulos competentes consegue reter no organismo a quantidade de água através de maior concentração da urina (mesma carga excretada de solutos/toxinas, em menor quantidade de água).

Os 178 litros restantes de água são devolvidos ao sangue através de reabsorção tubular. Esta reabsorção depende de fatores como ingestão e eliminação não renal de água e do hormônio antidiurético (ADH).

Benefícios de maior ingestão de água na saúde

A quantidade de água que um indivíduo adulto deve ingerir a cada dia para manter a saúde não está bem definida. Já na década de 40, a agência norte-americana de nutrição recomendava que este volume deveria ser ao redor de 2,5 litros por dia. Era uma sugestão baseada em opinião de especialistas e sem qualquer suporte científico, e a recomendação incluía que a maioria desta água seria derivada dos alimentos ingeridos. Em 2004 esta agência, ainda baseando-se em opiniões sem embasamento científico, passou a recomendar uma ingestão de líquidos de 2,7 litros para as mulheres e de 3,7 litros para os homens, incluindo os líquidos ingeridos com os alimentos e as bebidas não alcoólicas.

Desta forma, muito se falou sobre ingestão de água como um hábito saudável, sendo a mesma sugerida para benefícios múltiplos em diversos aspectos da saúde e do bem-estar, incluindo função cognitiva, prevenção de doenças, perda de peso e até beleza da pele, associações estas não suportadas por evidências científicas fortes.

Benefícios de maior ingestão de água na eliminação renal de toxinas

Um conceito antigo e hoje descartado é o de que uma ingestão de grande volume de água poderia promover uma maior eliminação de toxinas pela urina. Sabe-se que a função renal está intimamente relacionada à filtração glomerular e, desde que o compartimento extracelular de líquidos do organismo esteja adequado para manter um bom fluxo de sangue aos rins, a filtração glomerular e a excreção de toxinas serão sempre constantes e normais, mesmo que ocorra um volume maior de urina. Por outro lado, somente situações severas de redução da água corporal total produzem redução da função renal. Assim, contrário ao que se acreditava, que uma maior ingestão de água poderia "lavar o sistema urinário", a ingestão de volumes de água acima de dois a três litros por dia não modificaram significativamente a excreção diária de solutos estudados: ureia, ácido úrico, creatinina, sódio, potássio, cálcio, cloreto, oxalato e citrato.



Benefício renal de maior ingestão de água em doenças renais

Em algumas situações clínicas específicas, uma maior ingestão de líquidos está cientificamente relacionada com prevenção de doenças do trato urinário. Assim, é conhecido o impacto clínico da ingestão de volume maior de água e a prevenção de litíase renal, de infecção urinária em mulheres e de crescimento de rins policísticos. Quanto mais concentrada a urina, maior a probabilidade de agravamento destas doenças.

A formação de muitos cálculos renais está relacionada com uma excessiva concentração de solutos de baixa solubilidade na urina, ou seja, grande massa de substâncias potencialmente formadoras de cálculos (cálcio, oxalato) em pequeno volume de urina. Daí, as principais diretrizes sugerirem uma ingestão de mais de dois litros de água por dia para a prevenção da recorrência de cálculos renais. Da mesma forma, para mulheres com história de infecção urinária de repetição, existem dados que comprovam redução do número destes episódios infecciosos naquelas que ingeriam maior volume de água. No que se refere à doença renal policística, existem dados que suportam que um aumento na ingestão diária de líquidos pode também prevenir o desenvolvimento e o crescimento de cistos nestes pacientes.

Benefício de maior ingestão de água na saúde renal

Outra noção largamente difundida e atualmente retornando à discussão científica é aquela de que pacientes com algum grau de redução da função renal deveriam aumentar sua ingestão de líquidos para melhorar ou proteger a função renal. Devemos lembrar que pacientes transplantados renais com sucesso apresentam função renal, traduzida pelo clearance de creatinina, ao redor de 50-60% daquela considerada como normal. Dessa forma, deveriam ser considerados como portadores de função renal reduzida e orientados pelas diretrizes científicas recomendadas para prevenção de redução da função renal e proteção do rim transplantado.

Certamente que esta prevenção passa pelo controle correto da hipertensão arterial e do diabetes e exige cuidados como: evitar uso de medicamentos tóxicos para os rins (principalmente os anti-inflamatórios) e a manutenção de peso adequado com dieta e exercícios. Entretanto, muitos pacientes e familiares questionam sempre sobre um quesito importante: quanto de água um transplantado deve beber por dia para proteger seu rim novo?



Dois estudos recentes avaliaram os benefícios potenciais de ingestão maior de água em pacientes portadores de algum grau de disfunção renal. No primeiro, pesquisadores da Universidade de Sydney, na Austrália, acompanharam mais de 2.700 pessoas com mais de 50 anos, avaliando a ingestão diária de líquidos e o diagnóstico de doença renal crônica evolutiva. Aquelas que bebiam mais água, cerca de três litros por dia, tiveram um risco significativamente mais baixo de apresentarem doença renal crônica do que as que bebiam menos água, mostrando que uma ingestão maior de líquidos protegia contra a doença renal a longo prazo.

No segundo estudo, publicado em 2011, cientistas canadenses analisaram a associação entre ingestão de líquidos e a incidência de doença renal, além da progressão da perda de função renal em 2.148 indivíduos adultos saudáveis, com idade média 46 anos, e chegaram às mesmas conclusões do estudo anterior. Baseando-se no controle da diurese de 24 horas para definir a quantidade de líquidos ingeridos diariamente e na variação do clearance de creatinina, o estudo mostrou uma relação inversa entre a redução da função renal e o volume diário de urina: quanto menor o volume de diurese, maior a perda anual de função renal. Comparados com os indivíduos com diurese entre 1,0 e 1,9 litro por dia, pessoas com diurese acima de 3 litros por dia tiveram um risco relativo 54% menor na redução da função renal ao longo do acompanhamento - em outras palavras, aqueles que bebiam mais líquidos eram menos suscetíveis ao declínio da função renal. Os resultados não significam que se deva beber muita água, o que pode causar efeitos colaterais. Mas fornecem evidências de que aumentar a ingestão de líquidos, acima de dois litros por dia, pode de fato beneficiar o rim. "Acredite ou não, agora temos provas para apoiar o ’mito’ de que beber oito copos grandes de líquido por dia faz bem para os rins", concluiu o dr. William Clark, um dos autores do estudo.



Benefício de maior ingestão de água na saúde do rim transplantado

Por décadas, os receptores de transplante renal foram orientados a ingerir uma quantidade de água elevada nos primeiros dias após o transplante renal. Atualmente, não é infrequente estes doentes ouvirem frases do tipo "se não beber bastante água, seu novo rim pode apresentar problemas e até parar de funcionar!". O que há de concreto neste aspecto?

Um alto volume de ingestão de líquidos é geralmente prescrito para estimular a função renal inicial, repor a diurese elevada e regular o volume intravascular. Geralmente, recomenda-se ingerir cerca de 2 a 3 litros de água por dia, mais os líquidos que acompanham os alimentos. Uma maneira simples de o paciente analisar se a quantidade de líquidos ingerida está adequada à sua hidratação é observar o aspecto de sua urina. A mesma deve ser sempre bem clara e transparente; estados de "sub-hidratação" ou de desidratação produzem urina mais escura, bem concentrada.
Por outro lado, deve-se evitar o consumo de grandes volumes de líquidos com alto teor de calorias (especialmente refrigerantes), de gordura ou de açúcar simples que contribuem para a obesidade, o diabetes e o aumento de triglicerídeos e colesterol no sangue. Assim, o maior volume de líquidos ingeridos deve vir mesmo da água pura.

Semelhante ao que foi descrito para a população em geral, muitas destas orientações são baseadas em opiniões de especialistas e poucos são os estudos que analisam a ingestão de água e seus benefícios para pacientes com um rim transplantado. Desta forma, existem alguns estudos que mostraram o grande o risco de desidratação nos primeiros dias após o transplante renal, época de diurese profusa. Em análises de longa duração há relatos de uma melhor evolução da função renal do rim transplantado em pacientes com ingestão de líquidos superior a três litros por dia. Entretanto, um estudo recente com um grupo pequeno de 33 pacientes sugeriu que uma maior ingestão de líquidos não teve influência significativa na função do transplante renal.

Outro aspecto importante neste grupo de pacientes se refere aos efeitos colaterais de alguns imunossupressores usados como antirrejeição, que podem interferir na hidratação do paciente transplantado de rim, em especial aqueles remédios que estão associados a náuseas, vômitos, diarreia e ao aparecimento/agravamento do diabetes mellitus pós-transplante (poliúria diabética).


Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2012.

Finalmente, um aspecto muito questionado por pacientes e familiares se refere à qualidade da água a ser ingerida. Em quase todas as cidades onde haja água encanada, pode-se afirmar que seja seguro o transplantado beber água tratada diretamente da torneira. Caso haja dúvida sobre a qualidade da água fornecida, sugere-se usar a própria água da torneira, após ser fervida ou filtrada, ou mesmo fazer uso de água mineral.




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