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Transplantes
Estudo prospectivo para avaliar clínica e imunologicamente receptores em baixo, médio, alto e muito alto risco de rejeição humoral com rins de doadores falecidos
Prospective study to clinical and immunological evaluation of recipients in low, medium, high and strong risk of humoral rejection with kidney of deceased donors


Evaldo Nascimento
Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte. IMUNOLABTx - Laboratório de Histocompatibilidade, Imunogenética e Imunologia de Transplantes. Grupo de Transplante Renal, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Raquel Aparecida Fabreti-Oliveira
ICEx/ICB Bioinformática, Universidade Federal de Minas Gerais. IMUNOLABTx - Laboratório de Histocompatibilidade, Imunogenética e Imunologia de Transplantes.
Mônica Delgado Maciel
Grupo de Transplante Renal, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
André Barreto Pereira
Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
Marcus Farias Lasmar
Hospital Universitário São José, Belo Horizonte, Minas Gerais.
Bernardo Vilela, Walter Antônio Pereira
Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte.
Abrahão Salomão-Filho, Fernando das Mercês de Lucas-Júnior
Grupo de Transplante Renal, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

RBM Dez 13 V 70 Especial Transplantes 1
págs.: 2-11

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013012300001

Unitermos: Transplante renal, protocolo, paciente sensibilizado, condutas pré e pós-transplante.
Unterms: kidney transplantation, protocol, alloantibody, clinical outcome.

Resumo

Introdução: Os anticorpos específicos contra o doador (DSA) representam uma das principais barreiras para o sucesso do transplante renal. Material e métodos: Os cem receptores, classificados em baixo risco (BR), médio risco (MR), alto risco (AR) e muito alto risco (MAR) de terem rejeição mediada por anticorpos (RMA) foram transplantados com rins de doadores falecidos (DF). A sobrevida dos enxertos foi avaliada após um ano. Resultados: Dos 100 receptores que receberam rins de DF, 54 (54,0%) foram classificados como BR. Destes, oito rejeitaram (14,8%), três perderam os enxertos, sendo duas perdas por RMA (DSA MFI 1223 a 2341) e uma por causa não imunológica (CNI). Entre os 30 (30,0%) classificados em MR, 10 (33,3%) rejeitaram, desses quatro perderam os enxertos, sendo duas perdas por RMA (DSA MFI 530 e 870), uma por rejeição celular (RC) e uma por CNI. Entre os 10 (10,0%) classificados em AR, três rejeitaram, sendo observadas três perdas por RMA (DSA MFI de 3493 a 6068). Entre os 6 (6,0%) classificados como MAR, cinco tiveram episódios de rejeições, quatro perderam os enxertos, sendo três perdas por RMA (DSA MFI 7226 a 12591) e uma por RC. A sobrevida dos enxertos no primeiro ano para os pacientes em BR, MR, AR+MAR foi de 91,22%, 78,75% e 80,28%, respectivamente. Conclusão: Esse protocolo demonstrou ser eficiente e permitiu uma avaliação imunológica precisa de receptores classificados de acordo com o risco de RMA. Do total de pacientes, 26 (26%) tiveram episódios de rejeições, 12 (46%) pacientes perderam os enxertos devido a causas imunológicas, sendo duas perdas por RC e 10 por RMA, o que evidencia a gravidade das rejeições. Além disso, tivemos duas perdas por CNI. Após um ano, 87 (87%) dos pacientes mantiveram boa função renal, com creatinina variando de 0,9 a 1,6 mg/dL.

Introdução

Com o sucesso do primeiro transplante renal entre irmãos gêmeos geneticamente idênticos(1) na década de 50, maior atenção foi dada a histocompatibilidade (MHC) determinada pelos genes do sistema HLA (Human Leucocyte Antigens) localizados no cromossomo 6, que codificam as moléculas HLA-A, -B, -C do Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC) de Classe I e as moléculas HLA-DRB1, DQB1, DPB1 do MHC de Classe II(2). A compatibilidade HLA interfere na sobrevida dos transplantes em longo prazo e a incompatibilidade HLA está envolvida diretamente na reatividade imunológica receptor antidoador que pode levar a processos de rejeição celular ou humoral(3).

Na década de 60, Patel e Terasaki(4) demonstraram a importância dos anticorpos anti-HLA (AloAc) na associação com a rejeição mediada por anticorpos (RMA) em 96% dos transplantes renais5. Assim, tornou-se essencial a detecção desses AloAc no pré-transplante para evitar as rejeições hiperaguda, aguda e crônica do enxerto, que são as principais barreiras para o sucesso do transplante(3,5-11). Receptores com AloAc anti-HLA do doador (DSA) no pré-transplante em níveis altos detectados pelo exame de painel de antígenos HLA de Classe I e II Single Antigen Beads (PRA-SAB) determinados pelo valor de MFI (Mean Fluorescence Intensity) apresentaram risco imunológico de desenvolverem RMA, piora da evolução do rim transplantado, diminuição da sobrevida e aumento das taxas de perda do enxerto devido a disfunção renal(11,12). Além disso, outros estudos têm demonstrado a importância do monitoramento dos AloAc anti-HLA como parâmetro importante na avaliação da evolução(13,14), sendo usado como medida de extrema relevância nos casos de rejeição subclínica, na conduta médica e no tratamento das rejeições com as drogas imunossupressoras para evitar a perda do órgão transplantado(5,15-19).

Várias publicações têm recomendado classificar no pré-transplante o risco imunológico de receptores terem RMA, visando fazer uma abordagem clínica com protocolos específicos para cada grupo de risco(9,11-20).

O método Prova Cruzada Virtual (PCV) tem sido usado visando diminuir o tempo de isquemia fria nos transplantes de coração, pulmão, pâncreas-rim, rim em alguns casos ou quando as células do sangue do doador falecido tinham baixa viabilidade impossibilitando a realização da Prova Cruzada por Citotoxicidade Dependente de Complemento (PC-CDC) em tempo real. Na PCV são usados os resultados obtidos pelo exame PRA-SAB do receptor e o resultado de tipificação HLA do doador. Assim, basicamente, o procedimento consistiu em comparar os dados de tipificação HLA do doador com os do receptor para obter o número de compatibilidades (Matching = M) e de incompatibilidades (Mismatching = MM), além da pesquisa de DSA usando o PRA-SAB.

Os HLA aceitáveis determinam a PCV negativa, que tem um valor preditivo de uma PC-CDC, também negativa, pois para um receptor que não apresenta AloAc anti-HLA no soro atual espera-se um resultado negativo para a PC-CDC. Nesse caso, o exame de PC-CDC real poderá ser omitido antes do transplante. Diante desses dados, a equipe de médicos transplantadores poderá decidir pela realização ou não do transplante e do protocolo a ser usado no tratamento com drogas imunossupressoras(21,22).

Esse estudo clínico teve como objetivo avaliar o protocolo para o transplante renal com doador falecido para receptores da lista de espera visando aperfeiçoar a avaliação imunológica no pré-transplante, evitar as RMA e aumentar a sobrevida do enxerto.

Métodos

Pacientes
Os cem receptores foram selecionados aleatoriamente de 276 transplantados com rins de doadores falecidos fornecidos pela Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) de Belo Horizonte, MG - Transplantes. Os transplantes foram realizados no período de janeiro de 2009 a janeiro de 2011 nas seguintes instituições: Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital Universitário São José, Belo Horizonte. Todas as avaliações imunológicas foram realizadas pelo IMUNOLAB - Laboratório de Histocompatibilidade, Imunogenética e Imunologia de Transplantes, Belo Horizonte, MG. Este estudo faz parte de um projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte sob o nº 073/2007.


Figura 1 - Fluxograma para a seleção de doador para o Transplante Renal. Comparação de dados entre doador e receptor na Prova Cruzada Virtual (PCV). HLA: "Human Leukocyte Antigen", CNCDO: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos.

Protocolo

O protocolo usado neste estudo consistiu em determinar o status imunológico de cada receptor antes do transplante, baseando-se na tipificação HLA para determinar a compatibilidade receptor-doador e no exame PRA-SAB específico para selecionar o melhor doador falecido. Para a análise e cruzamento de dados imunológicos foi usada, também, a PCV que, apesar de não estar regulamentada pelo Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde (SNT/MS), vem sendo usada como metodologia complementar para identificar os HLA não aceitáveis e prever o resultado da PC-CDC real (Figura 1). Todos esses dados da lista de espera da CNCDO/MG-Transplantes foram usados para classificar os receptores em grupos (G), de acordo com o risco de terem RMA, em: G1) Receptor em baixo risco (BR); G2) Receptor em médio risco (MR); G3) Receptor em alto risco (AR); G4) Receptor em muito alto risco (MAR), baseando-se nos resultados do exame PRA-SAB de classe I e II (Figuras 2 e 3A). Para os pacientes do G1 foram seguidas as condutas: 1) Monitoramento do aparecimento de DSA no primeiro ano após o transplante em paralelo a biópsia não protocolar do enxerto renal por indicação clínica e aumento do DSA, devido à associação entre DSA e RMA clínica ou subclínica; 2) Nos pacientes com biópsia positiva para RMA foi realizado tratamento imunossupressor, sendo sua eficácia avaliada pela função renal e redução dos valores de MFI dos DSA; 3) Para biópsia positiva sem RMA o monitoramento de DSA foi feito no primeiro ano após o transplante e a ISS mantida nesse período. Para os receptores do G2 foram usadas as mesmas condutas do G1, sendo que para os pacientes com DSA positivo e biópsia do enxerto renal negativa foi mantida a ISS. Para o G3 foi feito terapia de indução com timoglobulina (Thymo) administrada em dose máxima de 6 mg/kg, sendo dividida em quatro doses de 1,5 mg/kg/dia, sendo a primeira administrada endovenosamente durante seis horas durante o intraoperatório diluída em 500 mL soro fisiológico ou soro glicosado. Como medicação, antes da infusão, foram usados metilprednisolona 500 mg e, na indução anestésica, dipirona e prometazina via endovenosa uma hora antes da Thymo. As três doses posteriores tiveram, também, como medicação prévia a dipirona e prometazina endovenosa uma hora antes da administração da Thymo e corticoide (prednisona) via oral. As três doses subsequentes foram ajustadas de acordo com a evolução clínico-laboratorial do paciente, como: redução de contagem de leucócitos £ 3.000/mm3 e plaquetas £ 75.000 a dose de Thymo foi reduzida para 50% da dose padrão; se com leucócitos de < 2.000 com < 50.000 plaquetas o tratamento foi suspenso(23,24). As outras condutas foram similares as do G1, mas quando ocorreu aumento rápido do DSA de novo, com resultado de biópsia negativa para rejeição o tratamento foi iniciado para diminuir os níveis de DSA e quando a positividade do DSA foi persistente com biópsia negativa foi mantida a ISS. Para os pacientes do G4 foram usados as mesmas condutas para G1 e G3(14) (Figura 2).

Os receptores selecionados pela compatibilidade HLA na CNCDO foram submetidos ao exame de PC-CDC ou Prova Cruzada por Citometria de Fluxo (PC-CF) para a detecção de AloAc anti-HLA clinicamente relevantes. O laudo foi liberado à CNCDO com os resultados das provas cruzadas e as indicações da presença de DSA com MFI (Figura 3B), que em seguida foi encaminhado pela CNCDO aos centros de transplantes.

Durante o primeiro ano após o transplante foram avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais como níveis de creatinina, proteinúria e nível de DSA. A sobrevida do enxerto foi determinada para todos os grupos de risco. O tratamento com imunossupressores de manutenção consistiu de Tacrolimus (Laboratório Libbs, São Paulo, Brazil), Ciclosporina A (Biosintética, São Paulo, Brazil), Micofenolato de sódio e Everolimus (Novartis, Basiléia, Swiss), Sirolimus (Pfizer, São Paulo, Brazil), Prednisona (Eurofarma, São Paulo, Brazil), Azatioprina, (Nuremberg, Germany). O tratamento das rejeições foi feito com base na classificação Banff(25) para o tipo de rejeição celular ou RMA aguda e crônica. Os pacientes que na avaliação clínica apresentaram sinais e/ou sintomas de rejeição foram submetidos à biópsia do enxerto renal nos Centros Transplantadores e paralelamente submetidos ao exame de PRA específico. Esse exame foi também realizado após o transplante nos pacientes com suspeita clínica de rejeição.


Figura 2 - Fluxograma para a seleção de doador para Transplante Renal baseado no risco imunológico de RMA. DSA: Donor Specific Antibody, MFI: Intensidade Média de Fluorescência, PCV: Prova Cruzada Virtual, PC-CDC: Prova Cruzada por Citotoxicidade Dependente de Complemento, PC-CF: Prova Cruzada por Citometria de Fluxo, RMA: Rejeição mediada por anticorpos.

Avaliação imunológica pré-transplante
Tipificação HLA
A tipificação HLA foi realizada antes do transplante em receptores e doadores (Figura 1), usando o DNA genômico extraído de leucócitos do sangue periférico pelo método de Salting-out(26) ou usando kit de extração BioPur (SR Produtos para Laboratórios/PR, Brasil). Em ambos os métodos o DNA extraído foi solubilizado em água Milli-Q e a concentração final ajustada para 20 ng/µL na razão de pureza entre 1,65 e 1,80 a A260/A280 DO. As regiões polimórficas dos genes HLA de classe I (exons 2 e 3) e II (exon 2) foram amplificadas por PCR (Polymerase Chain Reaction) empregando o método LABType® SSOP/Luminex® por meio dos kits comerciais RSSO1A, RSSO1B, RSSO2B1, de acordo com o fabricante (One Lambda, Canoga Park, CA-USA). As análises das tipificações foram realizadas empregando-se o programa HLA Fusion (One Lambda, Canoga Park, CA-USA).


Figura 3 - Laudos de PRA (A) e Prova Cruzada por citotoxicidade (CDC) (B) com as notificações de DSA com os valores de MFI anti-loci HLA-A, B, DR e resultados das positividades dos anticorpos com os percentuais de reatividade para os HLA de Classe I e II.

Detecção de anticorpos ANTI-HLA
PRA
Os AloAc anti-HLA foram avaliados em amostras de soros dos receptores coletadas antes e após o transplante, empregando-se o método PRA-SAB classe I e II usando os kits LS1A04 e LS2A01 (Luminex, LABScreen® Mixed e o Single Antigen Bead (SAB) One Lambda Canoga Park, CA-USA). Os anticorpos anti-HLA foram revelados usando um anticorpo secundário anti-IgG humana marcada com R-Phycoerythrin (PE). A intensidade média de fluorescência (MFI) foi determinada para cada DSA no Citometro de fluxo Luminex LABScanT 100. A análise dos dados foi realizada usando o software HLA Fusion (One Lambda, Canoga Park, CA-USA). Os laudos foram emitidos eletronicamente com as especificidades dos AloAc específicos para as moléculas HLA-A, B, C, DRB1, DQB1, DPB1.

Provas cruzadas
O exame de PC-CDC(4,5) para detecção de aloAc contra as moléculas HLA incompatíveis do doador foi realizado empregando-se linfócitos T e B de doador e amostras de soros históricos e atuais do receptor. A leitura da PC-CDC foi feita em microscópio invertido com luz fluorescente para determinar a porcentagem de mortalidade das células. A sensibilidade do teste foi aumentada pela adição de anti-imunoglobulina humana (AGH) ao teste(2). Para identificação do isotipo IgM ou IgG dos AloAc foi usado o tratamento do soro com Dietiltreitol (DTT) que hidrolisa a molécula de IgM transformando-a em fragmentos sem atividade biológica. Assim, a positividade da PC-CDC foi atribuída à presença de anticorpos do tipo IgG anti-HLA e não a IgM, que pode ser devido a autoanticorpos relacionados com doenças autoimune dos receptores.


Figura 4 - Curvas de sobrevida dos enxertos de receptores em BR (91,22%), MR (78,75%), AR- MAR (80,28%) com doadores falecidos. BR vs. MR: p< 0,0004, BR vs. AR+MAR: p< 0,0111, MR vs. AR+MAR: p< 0,232.

A Prova Cruzada por Citometria de Fluxo (PC-CF)(21,22) foi indicada antes do transplante para alguns receptores, como: 1) candidatos a pré-transplante; 2) em alto risco imunológico de rejeição; ou 3) receptor com DSA e PC-CDC negativa. O protocolo da PC-CF consistiu no isolamento de linfócitos com Ficoll/hypaque na densidade de 1.077 (GE, Uppsala, Suécia) por centrifugação a 2000 rpm por 20 min a 23ºC usando 10 mL de sangue do doador coletado em tubo Vacutainer com o anticoagulante ACD. A suspensão de células foi ajustada para a concentração de 2x106 células por mL de RPMI. Para cada teste 20 µL de soro do receptor e 20 µL de linfócitos do doador foram adicionados em orifícios predeterminados da placa de 96 orifícios com fundo em U e incubada a 23ºC por 30 minutos. Após a incubação, 180 µL de solução salina de fosfato (PBS) 1x a 5ºC foi adicionado, sendo centrifugado a 2500 rpm por 5 min. O sobrenadante foi descartado e em cada orifício foram adicionados 20 µL do anticorpo anti-IgG humana marcada com Isotiocianato de Fluoresceína (FITC) na diluição de 1:3. A placa foi agitada, sendo em seguida adicionados 5 µL de anticorpos monoclonais antilinfócitos T (anti-CD3) e 5µL de anticorpos antilinfócitos B (anti-CD19) conjugados com PercP e R-Phycoerythrin (PE), respectivamente. A placa foi incubada a 40C por 30 minutos. Após essa etapa de incubação, 180 µL de PBS 1x foi adicionado e centrifugado a 2.500 rpm por 5 minutos. O sobrenadante foi descartado e o pellet homogeneizado. Finalmente, foram adicionados às células 200 µL do fixador paraformaldeído a 1% diluído em PBS. Os dados foram adquiridos pelo citômetro de fluxo GUAVA (GE, São Paulo), sendo considerada positiva a PC-CF com reação de fluorescência superior a duas vezes ao valor de fluorescência observado no controle negativo (CN) para LT CD3+ e três vezes para LB CD19+.


Tx: Transplante, DSA: Anticorpo doador específico, RMA: Rejeição mediada por anticorpo, MFI: Intensidade Média de Fluorescência, CNI: Perda por causa não imunológica, RC: Rejeição celular.

Análise de dados

A análise de sobrevida foi feita pelo método Kaplan-Meyer para análise de um ano de sobrevida relativo a cada grupo de receptores transplantados em BR, MR, AR, MAR de RMA e com valor de significância de 5%. A análise de dados foi realizada utilizando o programa SigmaPlot versão 12.0.

Resultados

A seleção desses receptores foi feita pela compatibilidade HLA na CNCDO usando o programa de seleção de doadores falecidos do SNT/MS. Após essa seleção foram feitas as análises para verificar o status imunológico de cada receptor antes do transplante (Figura 1). Dos 100 receptores transplantados, 56% eram do sexo masculino e 44% do sexo feminino. A idade média foi de 48 anos. Entre os grupos sanguíneos ABO, o mais frequente foi o tipo O (49%) e o menos o AB (3%).
A análise dos dados com base na PCV ajudou na seleção dos melhores receptores pelo cruzamento de dados imunológicos com o possível doador, assim como na compatibilidade e na identificação dos DSA e dos níveis qualitativos de AloAc representados pelo MFI usando o banco de dados imunológicos (Figura 2).

Na evolução clínica e imunológica no primeiro ano após os 100 transplantes foram observadas perdas dos enxertos em 14 (14%) pacientes, sendo 10 (10%) devido a RMA, 2 (2%) por RC e 2(2%) por CNI. Óbitos não ocorreram durante o primeiro ano após os transplantes. Dos 100 receptores, 54 (54%) foram classificados com BR, desses oito rejeitaram, desses três perderam os enxertos, sendo duas perdas por RMA (DSA MFI 1223 a 2341) e uma por causa não imunológica (CNI). De 30 (30%) que estavam em MR, 10 rejeitaram, destes quatro perderam os enxertos, sendo duas perdas por RMA (DSA MFI 530 e 870), uma por rejeição celular (RC) e uma por CNI. De 10 (10%) em AR, três rejeitaram, sendo observadas três perdas por RMA (DSA MFI 3493 a 6068). De 6 (6%) em MAR, cinco tiveram episódios de rejeições e destes quatro perderam os enxertos, sendo uma por RC e três perdas por RMA (DSA MFI 7226 a 12591) (Tabela 1). Do total de pacientes transplantados, 26 (26%) tiveram episódios de rejeições, 12 perderam os enxertos devido à causa imunológica, sendo duas perdas por RC, 10 por RMA e duas por CNI (Tabela 1). A sobrevida dos enxertos no primeiro ano para os pacientes em BR, MR, AR+MAR foi de 91,22%, 78,75% e 80,28%, respectivamente. Os dados de sobrevidas foram estatisticamente significativos na comparação BR versus MR (p=0,0004), BR versus AR+MAR (p=0,0111) e quando comparados MR versus AR+MAR, o resultado não foi estatisticamente significativo (p=0,2320) (Figura 4). Dos pacientes transplantados, 87 (87%) mantiveram boa função renal no primeiro ano de sobrevida mantendo creatinina sérica entre 0,9 e 1,6 mg/dL.

Discussão

Pacientes sensibilizados têm menor probabilidade de serem transplantados, permanecendo longos períodos na lista de espera com estimativa de sete anos para hipersensibilizados como os em AR e MAR e de dois anos e quatro meses para os receptores em BR e MR(9,15).

Com esse protocolo foi possível reduzir, no pré-transplante, o tempo de execução dos exames de tipificação HLA do doador falecido de três para duas horas para tipificação HLA e para PC-CDC cinco para duas horas e trinta minutos. Então, o tempo máximo usado nas avaliações imunológicas de urgência no pré-transplante foi bastante reduzido, refletindo em significativa diminuição do tempo de isquemia fria do órgão a ser transplantado.

A organização e o cumprimento de condutas rígidas que definem e suportam uma eficiente avaliação imunológica de receptores nos períodos pré e após o transplante são fundamentais para diminuir e detectar os episódios de RMA e aumentar o tempo de sobrevida do órgão transplantado. É de fundamental importância ressaltar que: 1) o monitoramento dos níveis dos AloAc anti-HLA específicos deve ser obrigatório na interpretação dos resultados do transplante e dos eventos de RMA; 2) durante a evolução após o transplante, a determinação do PRA específico deve ser protocolar ou acompanhado da biópsia renal investigativa e/ou protocolar; 3) o valor do percentual de sensibilização detectado no PRA é pouco informativo sobre o status imunológico do receptor, sendo essencial a identificação de DSA com o valor do MFI, que em alguns casos pode não contraindicar o transplante; 4) a PCV foi definida como a habilidade de predizer o resultado da PC real omitida(14,26,27); 5) a PC-CDC ou a PC-CF continuam sendo fundamentais na identificação dos DSA clinicamente relevantes para contraindicar o transplante de risco.

A PCV é um método teórico de grande valor na avaliação imunológica de receptores para o transplante de órgãos sólidos, baseada no cruzamento de dados de tipificação HLA do doador com os dos receptores com o objetivo de selecionar melhores receptores pela identificação dos HLA não aceitáveis devido à presença de DSA (Figura 3B). Esse método deve ser usado para grupos de pacientes que requeiram tempo menor de isquemia fria, cabendo aos Centros Transplantadores selecionar grupos de receptores classificados como prioritários em que a PC-CDC real pré-transplante poderá ser omitida(28).

Apesar dos avanços com o emprego da AGH que aumentou a sensibilidade e da adição de DTT que aumentou a especificidade do método(29), a PC-CDC ainda apresenta baixa sensibilidade (84%), mas tem sido a metodologia clássica utilizada há mais de 40 anos para a detecção de anticorpos anti-HLA clinicamente relevantes(4,5), com a vantagem desse método representar in vitro a reatividade imunológica que acontece in vivo.

A prova cruzada por citometria de fluxo apresenta alta sensibilidade detectando baixos títulos de anticorpos anti-HLA que podem ser DSA clinicamente relevantes, podendo ser indicada no pré-transplante para pacientes com risco imunológico de RMA e em receptores com DSA, e PC-CDC negativa. O uso dessa metodologia na rotina pré-transplante tem sido uma prioridade dos laboratórios de histocompatibilidade, mas sua implantação tem sido um obstáculo devido ao seu alto custo.

O uso desse protocolo facilitou a análise, liberação de laudo com os resultados da PC-CDC e de DSA com MFI contribuindo para que os médicos dos centros transplantadores possam tomar decisões em relação ao tratamento imunossupressor no pré-transplante (Figuras 1, 2 e 3).

A presença de DSA detectada antes do transplante contribuiu na evolução dos órgãos transplantados demonstrando que dos 16 pacientes transplantados com DSA, oito tiveram episódios de rejeições e sete perderam o enxerto. Nos 18 pacientes transplantados que desenvolveram DSA no período após transplante, cinco perderam o enxerto (Tabela 1). Neste estudo, como previsto foi demonstrado uma pior evolução após o transplante com receptores em MAR, sendo seguido pelos grupos em AR, MR e BR.

As taxas de sobrevidas para os grupos de risco demonstraram que, usando critérios bem definidos e protocolo detalhado de avaliação imunológica, os nossos resultados foram similares aos observados por outros autores(9,15), sendo, então, recomendado como protocolo para transplantes com órgãos sólidos de doadores falecidos visando aperfeiçoar as avaliações no pré-transplante, diminuir o tempo de isquemia fria e orientar as equipes médicas transplantadoras quanto ao melhor protocolo a ser usado para a imunossupressão do paciente.

Em conclusão, esse protocolo demonstrou ser possível uma avaliação imunológica rápida e precisa de receptores pela estratificação de risco de RMA. Permitiu ao clínico aperfeiçoar o tratamento, sendo então recomendado aos centros transplantadores.




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