Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Revisando Conceitos
Fisiologia da ereção
César Augusto Braz Juliano
Residente da Disciplina de Urologia da FMABC.
Cesar Milton Marinelli
Médico assistente da Disciplina de Urologia da FMABC - Grupo de M. Sexual e Reprodutiva.
Roberto Vaz Juliano
Responsável pelo Grupo de M. Sexual e Reprodutiva da Disciplina de Urologia da FMABC.
Revista URO ABC Set/Dez 12 V 2 N 3

Introdução

A função sexual, além da questão reprodutora, é um dos alicerces da qualidade de vida do ser humano, de acordo com avaliação da Organização Mundial da Saúde 1. Na assistência médica global ao homem o conhecimento da fisiologia do mecanismo da ereção, assim como da fisiopatologia dos distúrbios relacionados a ela é fundamental para correta adequação terapêutica.

Mecanismos da ereção e detumescência

O processo de ereção e detumescência é composto de sete fases: flacidez, latência, tumescência, ereção total, ereção rígida, detumescência inicial, detumescência lenta e detumescência rápida 2.

No estado flácido o fluxo arterial no tecido erétil peniano é relativamente baixo devido à contração tônica da musculatura lisa cavernosa e arteriolar. O fluxo nesse período é apenas o suficiente para manter a nutrição tecidual.

A partir do estímulo sexual, ocorre liberação de neurotransmissores dos terminais nervosos cavernosos resultando em relaxamento dessa musculatura, pela queda do cálcio no citoplasma da musculatura arteriolar e dos sinusoides dos corpos cavernosos. Em consequência disso ocorre dilatação das artérias e arteríolas associada a um aumento no fluxo sanguíneo, somado a um represamento deste sangue pela expansão dos sinusoides e pela compressão do plexo venoso entre a túnica albugínea e os sinusoides, com consequente diminuição do efluxo de sangue. Com esse processo há um estiramento da túnica albugínea com consequente compressão das veias emissárias, maior diminuição do efluxo de sangue e complementando a rigidez peniana.

Na detumescência se observam três fases: a primeira corresponde a um aumento transicional da pressão cavernosa indicando início da contração da musculatura lisa. Na segunda fase há uma diminuição lenta e progressiva da pressão devido à abertura dos sistema venoso. Na terceira fase observa-se uma rápida queda da pressão intracavernosa com reestabelecimento completo da capacidade de drenagem venosa.

A hemodinâmica do corpo esponjoso e da glande funciona de forma um pouco diferente que a do corpo cavernoso. Durante a ereção, o fluxo arterial aumenta da mesma forma que no corpo cavernoso. Entretanto, a pressão não aumenta da mesma forma em virtude da espessura da túnica que recobre essa região ter espessura diferente, sendo muito fina no corpo esponjoso e praticamente ausente na glande, com mínima compressão venosa. A tumescência dessa região durante a ereção é provocada principalmente pela compressão parcial do plexo dorsal e circunflexas entre a fáscia de Buck e o corpo cavernoso ingurgitado durante a fase de ereção total e pela ação dos músculos ísquio e bulbocavernosos, durante a fase de ereção rígida 3-5.


Figura 1 - Mecanismo da ereção e detumescência.

Neuroanatomia e Neurofisiologia

A inervação do pênis é provida pelo sistema autônomo (nervos cavernosos que modulam o processo de ereção e detumescência) e somático responsável pela sensibilidade e contração dos músculos bulbo e isquiocavernosos. A estimulação do plexo pélvico e dos nervos cavernosos a partir das raízes parassimpáticas sacrais induzem à ereção, enquanto o estímulo proveniente das raízes toracolombares dos troncos simpáticos causa detumescência.

Impulsos cerebrais provavelmente agem inibindo a via simpática (diminuição da liberação de noradrenalina), enquanto estimula a via parassimpática (liberação de óxido nítrico [NO] e acetilcolina).

As vias somatossensoriais se originam a partir da pele, glande e uretra e corpo cavernoso convergindo para formar a banda dos nervos dorsais do pênis, que posteriormente se junta a outros nervos para dar origem ao nervo pudendo. A partir daí o estímulo atinge as raízes sacrais para posteriormente transmitirem as mensagens de dor, temperatura e toque para o tálamo e córtex sensorial (frontal).

Pelo mesmo nervo pudendo chegam estímulos somatomotores a partir do núcleo de Onuf (S2-S4) que provocam a contração dos músculos isquiocavernoso, responsável pela fase de ereção rígida e bulbocavernoso, fundamental na etapa de ejaculação 6,7.

Todo esse processo é mediado pela liberação de neurotransmissores [NT] que atuam nas diferentes fases do processo. Dentre os NT periféricos nas fases de flacidez e detumescência podemos destacar a noradrenalina liberada pelas fibras nervosas alfa-adrenérgicas do corpo cavernoso. Além disso, contribuem para o processo de detumescência alguns fatores derivados do endotélio como angiotensina II, PGF2 e endotelinas. Ainda em relação à detumescência, observa-se nessa fase a parada de liberação do NO com a quebra do GMPc pela fosfodiesterase associada à descarga simpática com a ejaculação.

Já na fase de ereção tem papel fundamental a liberação do NO a partir das chamadas terminações NANC (não colinérgicas e não adrenérgicas) do endotélio, que possui a enzima óxido nítrico sintetase endotelial conhecida pela sigla eNOS, responsável pela produção de óxido nítrico. A acetilcolina também contribui indiretamente nesse período tanto pela inibição pré-sináptica da estimulação adrenérgica, assim como na estimulação de liberação do NO pelas células endoteliais 8,9.

Os mecanismos moleculares que envolvem o trabalho da musculatura lisa dependem da concentração intracelular do cálcio livre. Na fase de contração, há um aumento da concentração intracelular de cálcio que se combina com a calmodulina e após uma mudança conformacional, se combina com a miosina de cadeia leve (MLCK). Após fosforilação, com auxílio do ATP, há uma combinação com as fibras de actina que em última forma irá resultar na contração muscular. Nesse processo pode participar uma proteína conhecida com Rho-kinase responsável pela reativação da miosina provocando contração do músculo. Em animais um inibidor seletivo da Rho-kinase pareceu induzir ereção em modelos animais pelo relaxamento do corpo cavernoso10. A contração termina quando a miosina de cadeia leve é inativada com queda do cálcio intracelular e relaxamento muscular.

Desse processo, além da desfosforilação da miosina pela fosfatase-miosina de cadeia leve, há participação do AMPc e GMP, dois importantes segundos mensageiros envolvidos no mecanismo de relaxamento da musculatura lisa. O NO liberado pelas terminações nervosas dos corpos cavernosos ativa a enzima guanililciclase que catalisará a formação do GMPc. Já o AMPc tem sua formação estimulada via prostaglandina-1 (PGE1) e pelo VIP (vasoactive intestinal peptide). Tanto o AMPc como o GMPc são responsáveis pela ativação de certas proteína-quinases que levarão a abertura dos canais de K e hiperpolarização, sequestro do cálcio intracelular e inibição dos canais de cálcio voltagem-dependentes. Com isso observa-se uma queda no cálcio intracelular e consequente relaxamento da musculatura lisa.

O GMP cíclico é metabolizado para GMP através da enzima fosfodiesterase-5 (PDS-5) que pode ser bloqueada pelas drogas sildenafila, tadalafina, vardenafila, entre outras que são utilizadas para tratamento da disfunção erétil. Já a via do AMPc parece ser degradada por ação das fosfodiesterases-2, 3 e 4 que, por sua vez, podem ser inibidas pela papaverina (que também tem ação na PDE 5)11.


Figura 2 - Esquema do mecanismo molecular do processo de relaxamento da musculatura lisa do pênis.

Sistema nervoso central

O estímulo visual sexual ativa várias áreas cerebrais como córtex cerebral temporal inferior, ínsula, córtex frontal, hipotálamo, o lobo caudado (striatum) do sistema límbico, giro occipital e giro cingulado, mostrando as complexas reações fisiológicas envolvidas a partir do estímulo sexual externo até a ereção.

No caso dos neurotransmissores centrais podemos destacar os sistemas dopaminérgicos e a liberação de dopamina que ajuda no estímulo da ereção. A droga apomorfina, por exemplo, estimula os receptores dopaminérgicos tipo 1 e tipo 2 (D1 e D2) e auxilia na indução da ereção(12). A transmissão central de norepinefrina também parece ter um efeito positivo na função sexual. Já a serotonina parece ter papel importante na inibição da ereção e na estimulação da ejaculação 13.

Existem também alguns hormônios de origem neural que são implicados no processo. A ocitocina encontrada na hipófise posterior parece influenciar de forma positiva o apetite sexual após sua liberação. Em contrapartida, a prolactina atua como supressora da função sexual. O provável mecanismo da prolactina nesse contexto seria de inibição da atividade dopaminérgica, além de um efeito direto na contratilidade da musculatura lisa cavernosa 14.

Hormônios sexuais

Os andrógenos, particularmente a testosterona, são necessários para a existência do desejo sexual nos homens. São essenciais na manutenção da libido e têm um papel importante na regulação da função erétil. Estudos mostram que a testosterona parece aumentar a liberação de dopamina no núcleo pré-óptico medial, estimulando a ereção.

Em homens com função gonadal normal, no entanto, não existe correlação absoluta entre os níveis de testosterona circulantes e medidas de interesse, atividade sexual e função erétil.

Após a castração, observa-se redução de 90% na testosterona plasmática. Em patologias que levam a redução dos níveis de androgênios, há geralmente uma diminuição da libido e às vezes na função erétil e ejaculatória. A administração de testosterona restaura o interesse e a atividade sexual em homens adultos com hipogonadismo ou castração. A testosterona também tem papel importante no processo de ereção noturna15.

Conclusão

Como pode ser observado, o processo de ereção e detumescência peniana envolve mecanismos complexos de interação entre diversos sistemas do organismo. Descobertas recentes mudaram a história do tratamento dos distúrbios da ereção, sendo que certamente a partir de novos estudos poderemos evoluir na compreensão desse intrincado processo fisiológico, com consequente incremento na qualidade do tratamento dado aos pacientes que sofrem desses distúrbios.




Bibliografia
1. http://www.who.int
2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012.
3. Lue TF, Takamura T, Schmidt RA, Palubinskas AJ, Tanagho EA. Hemodynamics of erection in the monkey. J Urol. 1983 Dec; 130(6):1237-41. Acesso em in: PubMed; PMID: 6417346.
4. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, Wood KS, Fukuto JM, Rajfer J. Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun. 1990 Jul 31; 170(2):843-50. Acesso em in: PubMed; PMID: 2166511.
5. Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR, Stief CG, Lue TF, Tanagho EA. Penile detumescence: characterization of three phases. J Urol. 1991 Sep; 146(3):867-71. Acesso em in: PubMed; PMID:1875515.
6. Chapelle PA, Durand J, Lacert P. Penile erection following complete spinal cord injury in man. Br J Urol. 1980 Jun; 52(3):216-9. Acesso em in: PubMed; PMID: 7426981.
7. Maeda N, Matsuoka N, Yamaguchi I. Septohippocampal cholinergic pathway and penile erections induced by dopaminergic and cholinergic stimulants. Brain Res. 1990 Dec 24; 537(1-2):163-8. Acesso em in: PubMed; PMID: 1982238.
8. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, et al. Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun.1990; 170:843. Acesso em in: PubMed; PMID: 2166511.
9. Burnett AL, Lowenstein CJ, Bredt DS, Chang TS, Snyder SH. Nitric oxide: a physiologic mediator of penile erection. Science. 1992 Jul 17;257(5068):401-3. Acesso em in: PubMed; PMID: 1378650.
10. Rees RW, Ralph DJ, Royle M, et al. Y-27632, an inhibitor of Rho-kinase, antagonizes noradrenergic contractions in the rabbit and human penile corpus cavernosum. Br J Pharmacol. 2001; 133:455. Acesso em in: PubMed; PMID: 11399661.
11. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000 Jun 15; 342(24):1802-13. Acesso em in: PubMed; PMID:10853004.
12. Hull EM, Eaton RC, Markowski VP, Moses J, Lumley LA, Loucks JA. Opposite influence of medial preoptic D1 and D2 receptors on genital reflexes: implications for copulation. Life Sci. 1992; 51(22):1705-13. Acesso em in: PubMed; PMID:1359367.
13. Marson L, Platt KB, McKenna KE. Central nervous system innervation of the penis as revealed by the transneuronal transport of pseudorabies virus. Neuroscience. 1993; 55:263. Acesso em in: PubMed; PMID: 7688882
14. Rampin O, Giuliano F, Benoit G, Jardin A. Central nervous system control of erection. Prog Urol. 1997 Feb; 7(1):17-23. Acesso em in: PubMed; PMID: 9116734.
15. Mulligan T, Schmitt B. Testosterone for erectile failure. J Gen Intern Med. 1993 Sep; 8(9):517-21. No abstract available. Acesso em in: PubMed; PMID: 8410427.