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Revisão
Sequência de Robin e suas repercussões sobre a microbiota bucal: revisão de literatura
Robin sequence and its repercussions on the oral microbiota: literature review


Marcos Roberto Tovani Palone
Especialista em Odontopediatria. Mestrando em Ciências da Reabilitação.
Thaieny Ribeiro da Silva
Mestra em Ciências da Reabilitação. Especialista em Odontopediatria, Doutoranda em Ciências da Reabilitação.
Narciso Almeida Vieira
Doutor e mestre em Doenças Tropicais. Especialista em Imunologia e Análises Clínicas. Especialista em Laboratório do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.
Gisele da Silva Dalben
Doutora em Patologia Bucal. Mestra em Ciências da Reabilitação. Especialista em Odontopediatria, Cirurgiã-dentista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP - Bauru - SP - Brasil.
Endereço para correspondência: Marcos Roberto Tovani Palone. Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Seção de Odontopediatria e Saúde Coletiva. Rua Silvio Marchione, 3-20 - Vila Universitária - CEP 17012-190 - Bauru - SP - Tel.: (14) 3235-8141 - Fax (14) 3234-7818 - Email marcos_palone@hotmail.com

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Pediatria Moderna Nov 13 V 49 N 11
págs.: 445-450

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202013007000005

Unitermos: fissura palatina, bactérias, síndrome de Pierre Robin.
Unterms: cleft palate, bacteria, Robin sequence.

Resumo

A cavidade bucal é a principal porta de entrada dos micro-organismos existentes no meio externo para o interior do corpo humano. A sequência de Robin é descrita como uma tríade de anomalias, caracterizada por micrognatia (hipodesenvolvimento mandibular) e glossoptose (deslocamento posterior da língua, que causa obstrução na faringe), com ou sem fissura palatina associada. Diante disso, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão de literatura enfatizando as características principais e peculiares da microbiota bucal de crianças com sequência de Robin. A dificuldade respiratória, de ingestão de nutrientes, aleitamento materno insuficiente, otites recorrentes, entre outras complicações, ocorrem com frequência em crianças com essa patologia, influenciando a composição da microbiota bucal. A associação da palatoplastia e o uso de antibiótico intensificam as mudanças nessa microbiota. Novas investigações devem ser realizadas, para verificar quais fatores relacionados com a malformação craniofacial, ao tratamento cirúrgico e ao uso de antimicrobianos estariam implicados na alteração da microbiota bucal descrita neste trabalho, bem como suas repercussões clínicas.

Introdução

O homem é um hospedeiro permanente e/ou transitório de micro-organismos desde seu nascimento até a morte. Durante toda a vida esses micro-organismos transitam em seu organismo e as consequências disso trazem a certeza de que "a colonização é inevitável". Ambos, nariz e boca, podem ser maciçamente colonizados por bactérias. As espécies mais comuns que colonizam essas áreas são os estreptococos, estafilococos, difteroides e cocos gram-negativos. A microbiota normal é adquirida rapidamente durante e logo após o nascimento e se modifica constantemente durante a vida(1,2).

Brooks et al. (2000) definem a microbiota normal como "a população de micro-organismos que habita a pele e as mucosas de pessoas normais e sadias. Pele e mucosas sempre abrigam uma variedade de micro-organismos". O conhecimento sobre a microbiota bacteriana em cavidades nasais e na orofaringe de pacientes com fissura ainda permanece incompleto(4).

A mucosa nasal possui epitélio ciliado e produz muco, formando a primeira barreira mucociliar de proteção das vias aéreas. Partículas maiores que 20 mm são retidas neste nível. Devido a isso, as vias aéreas superiores são colonizadas até a narina, os micro-organismos mais comuns dessa microbiota são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, difteroides, Streptococcus pneumoniae, Neisseria spp., meningitidis e Haemophilus influenzae(2).

A cavidade bucal é a principal porta de entrada dos micro-organismos existentes no meio externo para o interior do corpo humano. O alimento que penetra pela boca é triturado e misturado com a saliva, em seu trajeto até o estômago e trato intestinal. O ar inspirado passa através do nariz e da boca, dirigindo-se para a traqueia e os pulmões. Micro-organismos que colonizam uma área da cavidade bucal têm uma probabilidade significativa de se espalhar em superfícies epiteliais contíguas dos locais vizinhos.

A partir do nascimento, o trato gastrointestinal do lactente começa a ser colonizado por micro-organismos, no contato com a mãe e o meio ambiente. Em geral esses primeiros colonizadores são membros das microbiotas indígenas e sua presença tem papel importante na defesa do hospedeiro, não só na exclusão de potenciais patógenos exógenos, mas também como estímulos para o desenvolvimento do sistema imunológico em bebês(5). Como membros das microbiotas indígenas, S. oralis, S. mitis e S. salivarius são os estreptococos pioneiros predominantes que colonizam a cavidade bucal de lactentes durante os primeiros dias de vida. A colonização por dois outros membros das microbiotas indígenas, S. sanguinis e S. mutans, vem mais tardiamente, aproximadamente entre um e dois anos de idade, respectivamente, após a erupção dos primeiros dentes decíduos. Em estudo realizado com crianças na faixa etária dos 6 aos 18 meses foi demonstrado que os patógenos periodontais são encontrados com menor frequência, em comparação com outras espécies analisadas, apresentando a seguinte distribuição em amostras da língua: Actinobacillus actinomycetemcomitans (30%), Prevotella intermedia (29%), Porphyromonas gingivalis (23%), Bacteroides forsythus (11%) e Treponema denticola (36%)(6).

Os micro-organismos da cavidade bucal podem causar uma série de doenças infecciosas locais, incluindo cáries dentárias, periodontites, acometimentos endodônticos, alveolite seca e amigdalite. O risco para colonização de bactérias cariogênicas se mostrou significativamente aumentado em pacientes com fissura de lábio e palato, segundo Coccoet al. (2010). Existem evidências de relações entre bactérias bucais e um número crescente de doenças sistêmicas(7), incluindo doença cardiovascular(8-10), acidente vascular cerebral(11), parto prematuro(12,13), diabetes(14), pneumonia(15,16), osteomielite em crianças(17) e endocardite bacteriana(18).

Os micro-organismos da microbiota da orofaringe são importantes fontes de infecções, especialmente entre pessoas cujas defesas das vias aéreas estão prejudicadas por deformações anatômicas, idade e debilidade imunológica, uso de álcool, drogas e tabaco.

Dessa forma, esta revisão de literatura visa enfatizar as características principais e peculiares da microbiota bucal de crianças com sequência de Robin.

Revisão de literatura

As anomalias craniofaciais, como fissura pré e pós-forame incisivo, bem como a sequência de Robin são resultados de alterações ocorridas durante o desenvolvimento embrionário humano, podendo ser notadas no embrião de apenas alguns dias(19). De acordo com a literatura, a sequência de Robin é descrita como uma tríade de anomalias caracterizada por micrognatia (hipodesenvolvimento mandibular) e glossoptose (deslocamento posterior da língua, que causa obstrução na faringe), com ou sem fissura palatina associada, resultando em obstrução das vias aéreas e dificuldades alimentares, que são mais frequentes e mais graves no período neonatal. Vale ressaltar que a fenda palatina está presente em cerca de 90% dos casos de sequência de Robin(20).

A obstrução respiratória alta apresentada pelas crianças com sequência de Robin nem sempre é causada pela glossoptose; outros mecanismos podem estar envolvidos. O quadro clínico dos pacientes com sequência de Robin é bastante diversificado, fazendo com que a criança expresse desde leve dificuldade respiratória e alimentar até graves crises de asfixia, podendo levar ao óbito se não houver rápida intervenção médica. Avaliações clínicas e instrumentais (nasoendoscopia) permitem classificar os pacientes com anomalias craniofaciais e apneia obstrutiva, incluindo sequência de Robin, em quatro tipos de obstrução(20): Tipo I resulta do retroposicionamento do dorso da língua em contato com a parede posterior da faringe, abaixo do palato posterior; Tipo II, do retroposicionamento do dorso da língua em compressão com o palato posterior ou partes dele (quando a fissura está presente) contra a parede posterior da faringe; Tipo III quando as paredes laterais da faringe se movem medialmente, obstruindo as vias aéreas e a língua não entra contato com a parede posterior da faringe; Tipo IV, da contração esfinctérica das paredes faríngeas sem contato da língua com a parede posterior da faringe(20-22).

Segundo Marques et al. (2005), poucos estudos foram desenvolvidos para resolver as dificuldades alimentares, que se caracterizam por pouco volume de leite ingerido, alimentação por via oral demorada (geralmente maior que 30 minutos), fadiga, tosse, engasgos, vômitos e regurgitações durante e após as mamadas. Tais dificuldades poderiam levar os pacientes à desnutrição proteico-calórica ou ao uso prolongado de sondas alimentadoras e suas graves consequências(19).

No Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) a Unidade de Cuidados Especiais (UCE), denominada de acordo com o organograma do HRAC-USP de Seção de Terapia Semi-intensiva, destina-se à internação de lactentes e crianças com até dois anos de idade com síndromes genéticas, múltiplas anomalias congênitas e crianças com fissuras labiopalatinas associadas a disfagia e/ou problemas respiratórios(23). Assim sendo, uma equipe multidisciplinar trabalha com o objetivo de melhorar as dificuldades respiratórias e alimentares dos pacientes com sequência de Robin a partir dos primeiros dias de vida. Para tratamento da obstrução respiratória são indicados: 1) tratamento postural - o lactente permanece na posição prona, isto é, em decúbito ventral; 2) intubação nasofaríngea - colocação de uma cânula de intubação orotraqueal de silicone (leitosa), com diâmetro de 3 a 3,5 mm, introduzida de 7 a 8 cm pela narina até a faringe e cortada 1 cm para fora da narina; 3) procedimentos cirúrgicos - glossopexia, traqueostomia e distração osteogênica da mandíbula(20). Em pacientes com obstrução respiratória leve (tipo I) o tratamento postural ou a intubação nasofaríngea são indicados por demonstrar, na grande maioria, boa evolução clínica. Entretanto, nos casos mais graves, do tipo III e IV, a única terapêutica indicada é a traqueostomia(20). Pacientes com sequência de Robin que apresentam fissura palatina seguem o protocolo do HRAC, com a correção cirúrgica do palato a partir de aproximadamente 12 meses de vida.

Na sequência de Robin associada à fissura de palato os pacientes ainda não operados apresentam prejuízo na formação da pressão intraoral negativa durante a sucção e com a comunicação entre as cavidades oral e nasal ocorrem perdas de alimentos pelo nariz ou aspiração dos mesmos, podendo causar, também, infecção respiratória e otites de repetição(23,24). Para esses pacientes, a cirurgia é o grande destaque do tratamento.

Após a realização da palatoplastia, quando da não persistência de fistulas buconasais, a microbiota do paciente com fissura de palato se assemelha àquela de indivíduos sem fissura; caso contrário há formação de uma microbiota mais rica em micro-organismos com maior capacidade virulenta, como o S. aureus(25).
O uso de antibióticos pode acarretar alterações na microbiota normal de orofaringe e intestinos. Após realização de terapia antimicrobiana pode ocorrer redução no número de micro-organismos residentes em condições de normalidade no trato gastrointestinal, permitindo o crescimento excessivo de espécies bacterianas já presentes e consequente colonização por micro-organismos potencialmente patogênicos. A administração de antibióticos também pode promover o desenvolvimento de resistência do micro-organismo, com possibilidade de disseminação deste no meio ambiente(26,27). De acordo com Monreal, Pereira e Lopes (2005), foi demonstrado que a microbiota intestinal retorna ao normal em 30 dias após o término do tratamento com antimicrobianos.

O tratamento profilático para crianças submetidas à palatoplastia é a cefazolina, antibacteriano beta-lactâmico pertencente ao grupo das cefalosporinas de primeira geração, ativas contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, não tendo ação contra Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Listeria sp., Clamidia sp. e Stafilococcus aureus resistentes à oxacilina. Suas principais indicações clínicas são o tratamento de infecções estafilocócicas, infecções respiratórias provocadas por Haemophilus influenzae e prevenção de infecções cirúrgicas(28).

Com o aparecimento de técnicas moleculares, a capacidade de identificar a composição microbiana aumentou. O gene 16S rRNA é uma pequena subunidade do RNA ribossomal, que está presente em todas as células bacterianas e a sequência dos nucleotídeos pode ser utilizada para classificar as bactérias. Com base nestas informações, o uso de métodos moleculares passou a ser aplicado nos estudos de comunidades bacterianas complexas, incluindo as do trato gastrointestinal(29-32).

Inúmeros estudos demonstram a ocorrência da colonização do corpo humano por micro-organismos no início da vida, estando sua qualidade e estabilidade na dependência de vários fatores, os quais ainda não são totalmente conhecidos. O grau de contaminação ambiental no período neonatal possivelmente interfere na composição da microbiota e a repercussão deste fato ainda não está clara(32).

Vale ressaltar que pouco se sabe a respeito da associação entre a sequência de Robin e a microbiota bucal. O conhecimento da microbiota permite a utilização de diferentes estratégias, com o intuito de manipular as populações bacterianas e promover a saúde.

Discussão

Diversos estudos demonstram que a colonização do corpo humano por micro-organismos ocorre no início da vida. A partir do nascimento, o trato gastrointestinal é colonizado por muitos micro-organismos ingeridos pelos alimentos e contato com o meio ambiente(27,33).

Diversos fatores podem influenciar a microbiota bucal, entre eles a idade do indivíduo, modo do nascimento (parto normal ou cirúrgico), dieta, localização geográfica, cirurgias do trato gastrointestinal, etnia, uso de mamadeiras, hospitalização e uso de antibiótico(27,34-38). Outro fator a ser considerado é o genótipo de cada malformado, uma vez que o controle da colonização estaria relacionado à disponibilidade e qualidade dos sítios de adesão na mucosa bucal(39). Nesse sentido, a participação das malformações craniofaciais, bem como suas repercussões na alimentação infantil e também a utilização frequente de antimicrobianos, poderia contribuir para modificações da microbiota bucal.

A criança com sequência de Robin não apresenta somente dificuldade respiratória, mas também alimentar. A dificuldade respiratória leva à dificuldade na coordenação entre sucção, deglutição e respiração. Além dessa incoordenação, a glossoptose dificulta a anteriorização da língua, necessária para adequada sucção e a fissura de palato proporciona déficit na pressão intraoral negativa, resultando em sucção ineficiente e refluxo nasal de alimentos, favorecendo a broncoaspiração(20).

As dificuldades alimentares do lactente com sequência de Robin frequentemente impedem a alimentação oral, sendo necessária a utilização de sondas alimentadoras, o que, por sua vez, aumenta o risco de desenvolvimento de refluxo gastroesofágico patológico. Essas crianças já apresentam predisposição a esta patologia, devido ao aumento da pressão negativa intratorácica resultante do esforço respiratório. Porém, se melhorando a dificuldade respiratória pode-se melhorar as dificuldades alimentares, possibilitando a alimentação pela via oral(20).

As fissuras labiopalatinas são malformações craniofaciais resultantes de alterações congênitas que envolvem a região do crânio e face. Diversos estudos demonstram que sua etiologia é complexa e está ligada a múltiplos fatores, genéticos e ambientais. As fissuras labiais, com ou sem fissura de palato, são etiologicamente independentes das fissuras isoladas de palato. As primeiras têm maior prevalência no gênero masculino e as fissuras isoladas de palato no gênero feminino. Além disso, estas últimas estão mais associadas às síndromes e anomalias congênitas múltiplas e sofrem ainda maior influência de fatores ambientais do que as fissuras de lábio com ou sem fissura de palato(37,38,40,41).

Alguns estudos mostraram a existência de desequilíbrio na microbiota em indivíduos propensos a otite, sinusite e tonsilite, ou seja, que têm relativamente uma maior quantidade de patógenos prejudiciais e menor número de bactérias protetoras(41). O tratamento com antibióticos por vezes reforça este desequilíbrio.

O uso de antimicrobianos tem sido um fator importante associado à modificação da microbiota bucal. Diversos estudos têm demonstrado que as terapias antimicrobianas são capazes de induzir mudanças rápidas e importantes na microbiota bucal(27). A antibioticoprofilaxia por cefazolina, indicada em cirurgias de palato no HRAC-USP, tem como objetivo prevenir a infecção no sítio cirúrgico e/ou sistêmica que eventualmente possa ocorrer(43). Chuo e Timmons (2005) estudaram a microbiota nasal, da garganta e do ouvido de crianças com fissura labiopalatina, com idade entre 1 e 26 meses, concluindo que apresentavam risco significativo de infecção por Staphylococcus aureus nas cirurgias primárias de lábio e/ou palato. Contudo, seria necessário realizar exames bacteriológicos no período pré-operatório para identificar micro-organismos patogênicos, bem como estabelecer protocolos adequados para o uso profilático de antibióticos em queiloplastias e palatoplastias(44). Fernandes, Oliveira e Cruz Gazor e Freitas (2009) compararam a eficácia da cefazolina endovenosa utilizada como esquema profilático, em pacientes com fraturas de mandíbula tratados com fixação aberta (placas e parafusos), avaliando a ocorrência de infecção local e concluíram que o índice de infecção foi comparável em ambos os grupos, não havendo diferença entre antibioticoprofilaxia com cefazolina endovenosa apenas na indução ou prolongado por 24 horas no pós-operatório.

Segundo Caniello et al. (2005), septoplastias são consideradas cirurgias potencialmente contaminadas e não têm necessidade de antibioticoprofilaxia por cefazolina, pelo baixo risco de infecção pós-operatória. O uso de antibióticos de maneira indiscriminada pode levar a sérias complicações, como reações tóxicas, redução do estímulo à formação de anticorpos, além de representar alto custo financeiro e poder estimular o relaxamento de uma boa técnica cirúrgica(47-49). A ocorrência de reações alérgicas a antibióticos varia entre 0,7% e 10%, sendo que anafilaxia fatal ocorre em um a cada 25 mil pacientes(46). Segundo Wise et al. (1998), estima-se que de 20% a 50% dos antibióticos utilizados em seres humanos são desnecessários(44,50).

Conclusão

A malformação craniofacial presente nos pacientes com sequência de Robin dificulta a ingestão de nutrientes e, muitas vezes, inviabiliza o aleitamento materno, comprometendo a evolução clínico-nutricional e predispondo a criança à infecção.

Vale ressaltar que a comunicação entre as cavidades bucal e nasal prejudica ainda mais a alimentação do indivíduo, com perdas de alimentos pelo nariz ou aspiração dos mesmos, causando infecção respiratória e otites de repetição, sendo indispensável o uso de antibióticos que, consequentemente, contribuiria para modificação da microbiota bucal.

A eficácia e a necessidade da antibioticoprofilaxia indicada nas cirurgias para correção da fissura de palato presente em pacientes com sequência de Robin são discutíveis; considerada desnecessária por muitos autores, deve ser revista com novos estudos, a fim de comprovar o efeito deletério sobre a microbiota bucal.

Assim, é importante acompanhar a influência da antibioticoterapia sobre a microbiota bucal. Na prescrição de antimicrobianos deve ser considerado seu espectro de ação, sua capacidade de produzir distúrbios na microbiota bucal, a possibilidade de emergência de cepas resistentes, reações tóxicas e redução do estímulo à formação de anticorpos.

Uma equipe multiprofissional deve estar envolvida na assistência à criança com sequência de Robin, de forma interdisciplinar.




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