Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Revisão
Terapia cognitivo-comportamental em cefaleia crônica
Cognitive behavioral treatment in chronic headache


Maria Pia Coimbra
Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Ervin Cotrik
Mestrando em Psiquiatria da UFRJ.
Carla Jevoux, Abouch Krymchantowski
Doutores em Neurologia. Pesquisadores do Centro de Avaliação e Tratamento de Cefaleia do Rio de Janeiro.
Endereço para correspondência:
Clínica da Dor de Cabeça/ Maria Pia Coimbra
R. Siqueira Campos,43/1003
CEP 22031-070 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2255-1055
Cel.: (21) 8142-2312
E-mail: mariapia.coimbra@gmail.com

Recebido para publicação em 02/2011.
Aceito em 03/2011.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013012000006

Unitermos: terapia cognitivo-comportamental, dor crônica, cefaleia crônica.
Unterms: cognitive behavioral treatment, chronic pain, chronic headache.

Resumo

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a abordagem psicoterápica mais pesquisada atualmente. Seus fundamentos procuram identificar pensamentos e comportamentos inadequados ou disfuncionais automáticos. Ajuda o paciente a desenvolver habilidades e empregar as técnicas cognitivas para rebater as crenças que destroem sua aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de enfrentamento e autogerenciamento da dor. Também são administradas técnicas de relaxamento para alívio de alguns sintomas da dor crônica.

Introdução

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é apontada em muitos estudos como tratamento de primeira escolha para transtornos psiquiátricos (Rodrigues, 2010). Pesquisas e a prática clínica têm mostrado que a TCC é eficaz não só na redução dos sintomas, mas também na diminuição das recaídas (Nash,2004). Pacientes com dores crônicas, frequentemente apresentam comorbidades psiquiátricas e níveis elevados de estresse emocional associados (Knapp, 2008).

As intervenções comportamentais são comumente utilizadas no tratamento da dor crônica com o pressuposto de que a dor não é apenas influenciada pela doença somática, se encontrada, mas também por fatores psicológicos e sociais (Tulder, 2000).
No caso das dores de cabeça, as pesquisas vêm demonstrando que intervenções comportamentais estão bem estabelecidas na redução da frequência média da dor e, além disso, o U.S. Headache Consortium Guidelines enfatizou a necessidade de se avaliar a terapia medicamentosa combinada com a TCC para uma melhor otimização do tratamento (Knapp, 2008).
A TCC tem como objetivo ajudar o paciente a desenvolver habilidades e processos que lhes permitam identificar, compreender, desafiar e reavaliar seus pensamentos, crenças e suposições. Essa terapia foca nos comportamentos mal-adaptativos demonstrados, em várias patologias, inclusive pelos pacientes com cefaleias crônicas e refratárias (Jevoux, Krymchantowski, Goes, 2007). Cada paciente será avaliado individualmente e as metas serão estabelecidas de acordo com o seu quadro. Muitas vezes há demanda por diferentes profissionais, por isso a importância de uma equipe multidisciplinar.

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia comportamental foi baseada na teoria desenvolvida por Pavlov, em 1927. Durante muitos anos, em seus experimentos com cães, Pavlov se ocupou da atividade normal das glândulas digestivas e percebeu nestes estudos elementos de ordem psíquica. A partir destes, verificou que ao apresentar repetidas vezes um estímulo neutro, que em um primeiro momento não provocava determinada reação no animal, pouco antes de um estímulo que provocava uma reação incondicionada, o estímulo anteriormente neutro passava a ser associado ao estímulo incondicionado, passando a provocar a resposta incondicionada e tornando-se um estímulo condicionado. O paradigma utilizado foi o de emparelhamento de um som (campainha) que representa um estímulo neutro, não provocando a salivação do animal, com o estímulo incondicionado, ou seja, a carne que provoca a salivação. Também foi constatado que quando acontece a exposição repetida ao estímulo condicionado sem a presença do estímulo incondicionado, há a extinção da resposta condicionada. Na situação vista anteriormente a campainha não provoca mais a salivação do animal quando esta é apresentada de forma repetida na ausência da carne. O condicionamento estudado por Pavlov recebeu o nome de Condicionamento Clássico ou Respondente. Este pode ser observado em uma grande variedade de situações cotidianas, assim como em comportamentos típicos de transtornos de ansiedade (Rangé, 1995).

A terapia cognitiva de Aaron Beck, uma das mais reconhecidas abordagens terapêuticas do espectro cognitivo-comportamental, teve sua origem na década de 60, a partir da insatisfação com as formulações psicodinâmicas sobre a depressão. Com base na verificação do conteúdo dos pensamentos de seus pacientes deprimidos, Beck percebeu uma tendência para interpretação negativista dos acontecimentos. Com base nestas observações e testes experimentais criou o modelo cognitivo da depressão (Rangé, 1995). A terapia de Beck é fundamentada no pressuposto básico de que o afeto e o comportamento de um indivíduo são, em grande parte, influenciados pelo modo como ele avalia, estrutura e significa o mundo a sua volta (Beck, 1997).
A psicoterapia de Beck identifica três níveis de pensamento: o pensamento automático, as crenças intermediárias e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos surgem de forma espontânea, rápida e avaliativa, diante de diversos acontecimentos do dia-a-dia, promovendo sentimentos e comportamentos correspondentes. Normalmente, não são acessíveis à consciência, mas após treinamento adequado podem ser identificados. As crenças intermediárias equivalem ao segundo nível de pensamento e podem ser identificados sob a forma de suposições, estilos condicionais do tipo "Se... então...", e de regras, com declarações relacionadas com "dever". Estas crenças influenciam os pensamentos e surgem como estratégias compensatórias para o sofrimento causado pela crença central. As crenças centrais são ideias absolutas, rígidas e globais que o indivíduo tem sobre si mesmo, o mundo e os outros; não são necessariamente ideias realistas sobre as situações. As crenças centrais fazem parte do nível mais profundo da estrutura cognitiva. Essas crenças se desenvolvem na infância e a partir de situações traumáticas ou experiências frequentes se tornam convincentes na vida adulta, mesmo diante de experiências que as desconfirmem (Beck,1997; Greenberger e Padesky, 1999). Por serem profundas, o indivíduo normalmente não se dá conta delas ou as tem como verdades absolutas que vão refletir no modo como cada um irá funcionar, interagir e se adaptar (Beck, 1997).

No modelo cognitivo podemos encontrar três componentes importantes para entendermos o funcionamento de um indivíduo. A tríade cognitiva, formada pelo conjunto das ideias do indivíduo sobre ele mesmo, sobre o mundo e seu futuro. Outro componente cognitivo fundamental são os esquemas, caracterizados como conjuntos de crenças estruturadas ao longo do tempo capazes de influenciar as interpretações em situações específicas no futuro. Por último podemos identificar as distorções cognitivas que são as interpretações disfuncionais que filtram a maneira como o indivíduo interpreta experiências específicas (Beck, 1997).

A terapia cognitiva tem como uma de suas propostas o monitoramento e a alteração da atividade cognitiva com o objetivo de promover mudanças comportamentais e emocionais duradouras. É importante ressaltar que esta abordagem da psicologia clínica se caracteriza por um tempo de tratamento breve em comparação a outras formas terapêuticas, com sessões estruturadas de acordo com a demanda do paciente e também com a maximização do tempo da sessão. Outras diretrizes durante o processo terapêutico são: aliança terapêutica segura e o estilo colaborativo que ocorre com a participação ativa do paciente. A terapia tem ainda um caráter psicoeducativo, favorecendo para que o paciente se torne seu próprio terapeuta, através de procedimentos como a descoberta guiada através do questionamento socrático. Também é importante trabalhar a prevenção de recaídas, que tem como objetivo preparar o paciente para que tenha habilidades para resolver possíveis retrocessos antes de procurar o terapeuta após a alta (Beck, 1997).

Principais técnicas cognitivas e comportamentais

· Psicoeducação: Esta técnica serve para ensinar o paciente, de forma clara e didática, sobre seu problema, a terapia cognitivo-comportamental e as técnicas que serão administradas para que futuramente o sujeito se torne seu próprio terapeuta.

· Reestruturação cognitiva: Envolve identificar e avaliar evidências que apóiam e refutam pensamentos disfuncionais e modificar crenças distorcidas sobre o mundo, o futuro, sobre si mesmo. Esta modificação pode ser feita por meio do questionamento socrático, quando o terapeuta utilizando-se de perguntas desafia o paciente a buscar um novo raciocínio para aquela situação em questão.

· Técnicas de relaxamento: Relaxamento muscular progressivo é uma técnica que promove um relaxamento profundo onde cada grupo muscular é contraído e relaxado alternadamente, eficaz para pessoas cuja ansiedade é fortemente associada com a tensão muscular. Segundo o psiquiatra Edmundo Jacobson, criador da técnica: "Dentro de um corpo relaxado não pode existir uma mente nervosa". O treino de relaxamento da respiração controlada foi criado a partir da observação de padrões de respiração superficial ou irregular quando pessoas estão ansiosas ou tensas. Essa irregularidade pode gerar o desequilíbrio de oxigênio e dióxido de carbono no organismo, gerando sintomas físicos da ansiedade. O objetivo desta técnica é fazer com que o sujeito consiga realizar uma respiração mais profunda e completa.

· Exposição: Foi criada na década de 60 por Meyer. Esta técnica requer que o paciente enfrente de forma gradual situações, lugares, pessoas e objetos considerados ansiogênicos pelo mesmo. Esses estímulos são confrontados repetidamente até não evocar mais emoções desconfortáveis. Esta graduação das exposições, chamada escala hierárquica de exposição, é construída pelo paciente junto com seu terapeuta.

Como a TCC pode ajudar no tratamento da dor crônica?

No primeiro contato do terapeuta com o paciente são verificados os tipos de dor e as circunstâncias associadas, bem como sua localização corporal e desencadeadores passíveis de identificação. Os dados relatados pelo paciente devem ser reunidos de acordo com o padrão e a frequência de ocorrência, duração e intensidade de cada tipo de dor. A partir das situações desencadeadoras da dor podem-se identificar os pensamentos automáticos presentes em momentos anteriores e posteriores ao aparecimento dos sintomas físicos (descobrir as situações gatilhos da dor). O terapeuta deve esclarecer o que é cefaleia, que esta envolve aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais; e as implicações que esta doença pode trazer para outros setores da vida como o ciclo familiar, vida laboral e social.

As metas do tratamento serão traçadas a partir destas informações e por meio do Diário da Dor, que consiste em anotações diárias feitas pelo paciente dos dias em que sentiu dor, a intensidade e se ele tomou alguma medicação. Existem metas predeterminadas para pacientes diagnosticados com cefaleia crônica como diminuir a ingestão de analgésicos, alterar comportamentos que desencadeiam as crises e modificá-los por outros que as previnam e diminuam a percepção da dor.

Nas primeiras sessões serão identificadas as situações, pensamentos, sentimentos em que o paciente sentia a dor de cabeça. Desta forma, podemos descobrir as situações gatilhos da dor e as crenças e comportamentos que podem mantê-las. Com a identificação dos pensamentos automáticos serão encontradas as crenças intermediárias e centrais do paciente. Para auxiliar o paciente a identificar estes pensamentos é utilizado o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD’S) que facilitará também durante o atendimento para realizar a reestruturação cognitiva com objetivo de fazer com que o paciente perceba de que forma ele pode ter mais controle sobre as crises e diminuir a intensidade da dor.

Ao longo do tratamento são ensinadas técnicas de relaxamento para diminuição da percepção da dor, como a respiração controlada e relaxamento muscular progressivo.

É interessante salientar que a abordagem em grupo, de forma breve, tem se revelado igualmente efetiva, ampliando as possibilidades da TCC ser utilizada em instituições públicas ou mesmo privadas, com grande demanda de pacientes, proporcionando melhor relação custo/benefício.

Conclusões

A terapia cognitivo-comportamental é apontada como tratamento de primeira escolha nos transtornos de ansiedade e está sendo testada numa série de condições, como na dor crônica e nas cefaleias de difícil tratamento. Sua eficácia tem sido estabelecida de forma consistente e o uso clínico tem se consagrado pela sua efetividade.

Além disso, o tratamento com a TCC tende a minimizar os prejuízos, bem como adequar os sofredores de cefaleia a um convívio melhor com a dor; produzindo melhora clínica geral; é de ação rápida e tem curta duração, além de se mostra eficaz na prevenção de recaídas no uso de medicamentos analgésicos e calmantes.




Bibliografia
1. Rodrigues, H. et al. CBT for pharmacotherapy non-remitters- a systematic review of a next-step strategy. J of Affect. Disord., 2010; 129(1-3):219-228.
2. Nash, J.M. et al. Cognitive-Behavioral Group Treatment for Disabling Headache. Pain Med. 2004; 5(2):178-186.
3. Knapp, P., Beck, A.T. Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Rev. Bras. de Psiquiatr., 2008; 30(2):s54-s64.
4. Jevoux, C.C., Krymchantowski, A.V., Goes, R.C. Hamilton anxiety and depression scales evolution after treatment in chronic (transformed) migraineurs: a prospective study. Headache. 2007; 47:5 741.
5. Tuder, M.W.V. et al. Behavioral Treatment for Chronic Low Back Pain- a Systematic Review within the framework of the Cochrane Back review group. Pain Medicine. 2004; 5(2):178-186.
6. Rangé, B. Bases filosóficas, históricas e teóricas da psicoterapia comportamental e cognitiva. In: Rangé, B (org). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psicológicos. São Paulo, 1995.
7. Beck, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prática. (S. Costa, Trad.) Artes Médicas, Porto Alegre, 1997.
8. Greenberger, D. & Padesky, C.A. A mente vencendo o humor (A. Caleffi, trad.). Ed. Artmed (Trabalho original publicado em 1995). Porto Alegre, 1999.