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Caderno Saúde da Mulher
Adenomiose
Adenomyosis


Cláudio Peixoto Crispi Júnior
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Leila Cristina Soares
Professora adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora adjunta da Universidade do Grande Rio.
Recebido para publicação em 02/2013.
Aceito em 03/2013.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Nov 13 V 70 N 11
págs.: 409-414

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013012000005

Unitermos: adenomiose, adenomioma, dismenorreia, zona juncional.
Unterms: adenomyosis, adenomyoma, dysmenorrhea, junctional zone.

RESUMO

A adenomiose frequentemente teve papel pouco valorizado na etiologia de várias doenças ginecológicas, provavelmente devido a grande dificuldade diagnóstica. Ao longo dos anos, seu diagnóstico ocorria por suspeição ou por achado em peças cirúrgicas de histerectomias. Exames de imagem começaram a ajudar no diagnóstico precoce desta patologia, como ultrassonografia transvaginal, histerossonografia, elastossonografia e, principalmente, ressonância magnética, através da determinação da espessura da zona juncional. Outros exames, como tomografia computadorizada, biópsia miometrial e dosagem de CA-125, não demonstram a mesma acurácia. O tratamento, que até recentemente se restringia à histerectomia, começa a apresentar novas opções como os agonistas e antagonistas do GnRH, os contraceptivos contínuos, danazol, dispositivos intrauterinos medicados, inibidores de aromatase, além de procedimentos mais conservadores como a embolização da artéria uterina, a adenomiomectomia e a ressecção parcial de adenomiose combinada à oclusão da artéria uterina por via laparoscópica.

INTRODUÇÃO

A adenomiose é definida como a presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio(1). Pode variar desde pequenas ilhas isoladas de tecido endometrial dentro do miométrio até extensa infiltração das paredes uterinas ou, então, nódulos sem cápsula grosseiramente visíveis permitindo distinção clara do miométrio normal, também chamado de adenomioma, condição relativamente rara(2).
Uma variação de adenomioma é representada na forma de pólipo adenomatoso, também chamado de adenomioma polipoide, uma estrutura séssil ou pediculada, no endométrio ou no endocérvice, representando cerca de 2% de todos os pólipos endometriais(3).
Esta doença parece ser resultado da invasão das glândulas endometriais e do estroma para o miométrio. A origem externa da adenomiose a partir do peritônio visceral, apesar de ainda ser debatida, é observada em diversas situações, especialmente quando associada à endometriose infiltrativa de órgãos pélvicos, que promove irritação crônica da microarquitetura uterina, tais como reto, bexiga, ligamento uterossacro e nódulos endometrióticos retrocervicais(4).
A incidência na população feminina varia grandemente, visto que o diagnóstico definitivo só é alcançado através do estudo histopatológico. Após confirmação histológica de peças anatômicas obtidas por histerectomias, Vercellini et al. observaram prevalência de até 66%(5).
Com a melhora dos métodos de imagem na avaliação da adenomiose passou a observar-se um aumento na incidência em pacientes mais jovens, entre 20 e 30 anos, apesar de ser prevalente em mulheres no período reprodutivo tardio e perimenopausa(6). Muitos estudos tentam identificar os possíveis fatores de risco relacionados com o surgimento desta doença. Vercellini et al. identificaram poucos fatores com relevância consistente(5). Foram revistos diversos trabalhos, destacando-se como principal fator de risco a paridade.
Durante muitos anos a adenomiose foi associada à multiparidade. Com o desenvolvimento de métodos de diagnóstico precoce e o desejo de gestar mais tardiamente por parte da população feminina, uma relação entre adenomiose e infertilidade começou a ficar mais evidente(5).
Fatores como dismenorreia, sangramento uterino anormal, dispareunia, presença de endometriose, idade da menarca, idade da menopausa e indicação da cirurgia não apresentaram relação com o risco do surgimento da adenomiose(5).
Vários estudos avaliaram diversos procedimentos cirúrgicos quanto aos seus riscos de desenvolverem adenomiose. Abortos prévios espontâneos, dilatação e curetagem foram correlacionados positivamente com adenomiose, assim como cirurgias uternias prévias(6,1).
A relação entre adenomiose e carcinoma de endométrio também foi objeto de estudo.

Nos estudos de Vercellini e Parazini a hiperplasia do endométrio foi encontrada com maior frequência nas pacientes portadoras de adenomiose(5,7). Bergholt et al., em sua série de 549 espécimes de histerectomias, também demonstraram associação entre hiperplasia endometrial e adenomiose, o que permite admitir a possibilidade de uma etiologia em comum entre estas patologias, mediadas pelo estrogênio(8).
Adenocarcinoma em adenomiose é um acontecimento raro, geralmente descrito com alterações semelhantes no endométrio. Porém, adenocarcinomas em áreas de adenomiose sem envolvimento endometrial foram relatados(9).
A adenomiose pode ser assintomática ou, em outros casos, as manifestações clínicas podem incluir menorragia, dismenorreia e metrorragia, além de dispareunia e dor pélvica(3). Qualquer região do útero pode ser acometida, porém a parede posterior é a mais comumente afetada(5).

PROPEDÊUTICA

Histerossalpingografia
A histerossalpingografia (HSG) foi o primeiro método de imagem utilizado na tentativa do diagnóstico precoce(10). Na HSG, a adenomiose aparece como pequenos divertículos que se estendem para o miométrio, entretanto só será reconhecida por este exame se houver conexão entre o tecido endometriótico e a cavidade uterina(11,12). Além disso, estas imagens são indistintas das produzidas por extravasamento vascular ou linfático e uma quantidade excessiva de contraste pode obscurecer estes achados(12,13).

Ultrassonografia
A ultrassonografia transabdominal apresenta capacidade de diagnóstico limitado para a adenomiose(10,14). Os primeiros artigos descritos mostraram a presença de espaços císticos no miométrio e espessamento da parede posterior como achados sugestivos de adenomiose em ultrassonografia pélvica transabdominal(15).
Pela ultrassonografia transvaginal são descritos espaços císticos e a presença de zonas heterogêneas no miométrio como indicativos de adenomiose. A sensibilidade e a especificidade de ultrassonografia transvaginal para o diagnóstico da adenomiose estão no intervalo de 80% a 87% e 74% a 96%, respectivamente(15).
Meredith et al. realizaram amplo estudo de revisão e meta-análise, utilizando trabalhos publicados de 1966 a 2007, observando que a média de especificidade foi de 84,6% e de sensibilidade de 82,5%(16).
Exacoustos et al., comparando 76 pacientes submetidas à ultrassonografia 2D e 3D, observaram maior precisão na imagem 3D, inclusive determinando a espessura da zona juncional, propondo sua utilização para avaliar as fases iniciais da doença, especialmente em pacientes jovens(17).
Histerossonografia
A histerossonografia consegue fazer uma distinção importante entre as lesões endometriais e miometriais, aumenta o potencial da ultrassonografia transvaginal e diminui a necessidade de biópsias. Verma et al. compararam pacientes com suspeita de adenomiose pela histerossonografia com confirmação pela ressonância magnética e obtiveram 96% de concordância diagnóstica(18).

Elastossonografia
A elastossonografia, exame baseado no pressuposto de que as lesões apresentam elasticidades diferentes em relação ao tecido circundante, revelou bom potencial na avaliação da adenomiose. Em um estudo piloto feito por Tessarolo et al., com 30 mulheres com suspeita de adenomiose, observou-se maior suavidade na área de adenomiose, demonstrando ser uma ferramenta útil por ser não invasiva, de fácil compreensão e execução e com curva de aprendizagem curta(19). Porém, há ainda poucos estudos na literatura de seu uso em ginecologia e estudos futuros poderão demonstrar diferenças entre miomas e adenomiomas(20).

Histeroscopia
A histeroscopia tem valor limitado por diagnosticar apenas as lesões superficiais no endométrio, não conseguindo descartar adenomiose em caso de exame normal(21). Apesar de não haver sinal patognomônico, algumas evidências sugerem que endométrio irregular, com vascularização alterada e hemorragia cística, pode estar associado a esta doença(22).

Ressonância nuclear magnética
Desde a introdução da ressonância nuclear magnética na década de 80, a identificação da zona juncional reacendeu o interesse pela adenomiose(23).
Hricak et al. descreveram três porções distintas no útero. A zona juncional é a porção mais profunda do miométrio e apresenta caracteristicamente hipossinal nas sequências em T2. A espessura normal máxima da zona juncional é de 8 mm(24). Esta zona está claramente espessada na presença de adenomiose(25).
A ressonância nuclear magnética é um método acurado e não invasivo para o diagnóstico, sendo mais eficaz que a ultrassonografia na distinção entre adenomiose e leiomioma uterino(26). Este exame também apresenta superioridade na delimitação do local e extensão da lesão, assim como na monitorização do tratamento com terapia hormonal. A sensibilidade e especificidade deste método são elevadas e variam na literatura entre 67% e 93%, respectivamente(25,27).

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada não é comumente utilizada como instrumento diagnóstico da adenomiose. Woodfield et al. selecionaram dezesseis pacientes com diagnóstico de adenomiose estabelecido por ressonância magnética e, em apenas oito, a tomografia foi capaz de detectar a doença(28).

Biópsia miometrial guiada por laparoscopia
Outro método diagnóstico, a biópsia miometrial guiada por laparoscopia demonstrou ser ferramenta útil no diagnóstico definitivo de adenomiose difusa em investigação de infertilidade ou na avaliação de dismenorreia e dor pélvica crônica. A adenomiose leve pode diminuir a sensibilidade da técnica(13).

CA-125
Embora os níveis de CA-125 não tenham forte correlação com a severidade da adenomiose, podem ser encontrados níveis ligeiramente mais elevados. Entretanto, devido à sua baixa especifidade não podem ser utilizados como diagnóstico definitivo(13).

TRATAMENTO

Agonistas de GnRH
Os agonistas de GnRH foram a primeira classe de drogas utilizadas no tratamento da adenomiose. Em 1991, Grow et al. relataram que seu uso resultou em diminuição do volume uterino e dos sintomas numa paciente com adenomiose confirmada histologicamente(29).
A redução dos níveis de estrogênio seria inicialmente a causa da diminuição da atividade dos nódulos de adenomiose e do volume uterino. Recentemente, descobriu-se outro mecanismo de ação da droga. Estas seriam capazes de diminuir a reação inflamatória, a angiogênese e induziriam significativamente a apoptose nos tecidos afetados pela adenomiose, endometriose e leiomiomas. Estas ações revelam a capacidade dos agonistas de GnRH em atuarem diretamente no útero através de diversas alterações biológicas, que são úteis no alívio sintomático das doenças proliferativas do trato reprodutivo feminino(30).
Estudos que se seguiram apontaram os mesmos resultados, e ainda algumas gestações foram alcançadas de forma espontânea após o término do tratamento. Outros, entretanto, apontaram para uma diminuição dos sintomas, porém com manutenção do crescimento uterino(31,32).
A cessação da terapia de supressão hormonal, assim como na endometriose, ocasiona a recidiva da doença e dos sintomas em um período de até seis meses. Esse fato sugere que o tratamento com esta modalidade terapêutica deveria ser feito por um longo período de tempo, porém o tratamento em longo prazo causa efeitos colaterais relacionados com o hipoestrogenismo, podendo levar a uma importante redução da densidade óssea. Na tentativa de diminuição destes efeitos indesejados pode-se utilizar a associação com a terapia de add-back, porém estudos específicos desta associação para adenomiose são escassos(2).
Assim sendo, essa classe de drogas parece ser eficaz no controle sintomático e diminuição do volume uterino nas pacientes com adenomiose. Contudo, devido aos efeitos colaterais e aos possíveis efeitos rebotes após a cessação do tratamento, o seu uso está limitado às pacientes que desejam engravidar imediatamente e naquelas que serão submetidas à outra modalidade terapêutica para diminuir a perda sanguínea e trauma tissular(2,25).

Antagonista de GnRH
Em 2009 foi publicado o primeiro estudo duplo-cego, controlado, realizado com humanos, do uso de um antagonista de GnRH para suprimir o eixo endócrino reprodutivo feminino. Os antagonistas da GnRH imediatamente reduzem os níveis de esteroides gonadais, evitando a fase estimuladora inicial dos agonistas, eliminando, assim, o alargamento dos sintomas. A conclusão deste estudo revelou que esta categoria de droga é capaz de suprimir o eixo endócrino reprodutivo das pacientes saudáveis na pré-menopausa, revelando rápida supressão de LH, FSH e estradiol(33).

Contraceptivos orais combinados
O uso de contraceptivos orais combinados de forma contínua já se mostrou eficiente no controle dos sintomas e na limitação da progressão da doença em paciente com endometriose. Infelizmente nenhum estudo avaliou sua ação na adenomiose(2). Falk et al., entretanto, em uma paciente com adenomiose e em uso de contraceptivo combinado por 16 meses, demonstraram a exacerbação dos sintomas e aumento do volume uterino(34).

Danazol
Há pouca experiência relatada na literatura sobre o uso sistêmico do danazol para o tratamento de adenomiose. Esta droga poderia agir nesta doença, assim como na endometriose, induzindo um estado hipogonádico e interagindo diretamente nos receptores endometriais para androgênios e progesterona(2). Goldrath et al. administraram danazol na dose de 800mg por dia durante 25 dias em 335 mulheres com menorragia previamente à ablação endometrial histeroscópica, encontrando atrofia endometrial em todas as pacientes, porém sem nenhuma melhora clínica(35). Ueki et al. demonstraram que após seis meses de uso sistêmico e contínuo do danazol, os receptores de estrogênio e a concentração da proteína bcl-2 (produto do gene responsável pela supressão da apoptose) nas glândulas e estroma do tecido adenomiótico diminuíram consideravelmente, levando a melhora sintomática(36).

Dispositivo intrauterino (DIU) medicado
Embora o DIU tenha sido desenvolvido originalmente como método de contracepção, a adição de progesterona nestes dispositivos permitiu seu uso também para o manejo de desordens menstruais. Bragheto et al. demonstraram alívio da dor e do sangramento uterino anormal com seis meses de uso, porém com pouca eficácia na diminuição do volume uterino(37). Cho et al. observaram melhora da dor, do sangramento uterino e dos índices hematimétricos e diminuição do volume uterino nos primeiros 24 meses após a inserção. Estes efeitos foram concomitantes com o aumento do fluxo sanguíneo em ambas as artérias uterinas. Entretanto, este mesmo estudo apontou piora dos sintomas e aumento do volume uterino após 36 meses da inserção do dispositivo, sugerindo que a manutenção da eficácia no tratamento da adenomiose poderia estar associada à introdução de um novo dispositivo após três anos(38).
Alguns autores têm descrito o uso do DIU como veículo para inserção de danazol na cavidade uterina. Rabinovici et al., em sua revisão, apresentaram estudo no qual DIUs contendo danazol foram mantidos na cavidade uterina de quatorze pacientes por alguns meses. Os níveis séricos de danazol se mantiveram abaixo da linha de detecção e nenhuma paciente relatou efeitos colaterais típicos desta droga(39,40).

Inibidores da aromatase
Um dos avanços mais importantes no entendimento desta doença foi a descoberta da expressão da enzima aromatase p450 localizada no endométrio de mulheres com endometriose, adenomiose e leiomiomas. A inibição desta enzima poderia diminuir a síntese local de estrogênios, diminuindo o risco de recorrência desta patologia quando administrados após uma cirurgia conservadora. Soysal et al. realizaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado, no qual comprovaram que a associação de um inibidor de aromatase (anastrozol) a um agonista de GnRH diminuiria o risco de recorrência da endometriose após procedimento cirúrgico(41,42).

Histerectomia
Tradicionalmente, a histerectomia foi a única estratégia para diagnóstico e tratamento da adenomiose. O efeito da utilização dos agonistas de GnRH pré-operatórios para a diminuição de complicações cirúrgicas ainda não foi avaliado, sendo frequentemente utilizados para melhora dos níveis hematimétricos pré-operatórios(25).
Alguns estudos apontam para uma preocupação quanto a uma possível recorrência da doença em histerectomias subtotais, principalmente no coto cervical e septo retovaginal. Apesar do surgimento de novos procedimentos menos invasivos, a histerectomia continua sendo o método de escolha em pacientes, nas quais a fertilidade não seja desejada e naquelas em que a doença seja muito extensa e exclua a possibilidade de ablação endometrial(40).

Embolização da artéria uterina
Apesar do sucesso da embolização da artéria uterina como opção de tratamento de miomas, diversos trabalhos demonstraram maior taxa de falha no tratamento e maior recorrência associados à adenomiose, tornando seu uso ainda controverso(43,44).
Ultrassom focado guiado por ressonância magnética
Nos últimos anos, o ultrassom focado guiado por ressonância magnética tem sido utilizado no tratamento de leiomiomas uterinos em pacientes que não desejam ser submetidas a histerectomia, tendo sido aprovado pelo FDA, em 2004, para este fim. Rabinovici et al. descreveram o primeiro caso de gravidez após tratamento de um adenomioma por este método(39).

Adenomiomectomia
A adenomiomectomia (cirurgia citorredutora) que consiste na excisão do tecido adenomiótico não é um conceito atual. Alguns relatos de casos foram publicados desde 1952. É um procedimento cercado de grandes dificuldades técnicas e pode acarretar diversas complicações, podendo haver recorrência da doença por extirpação incompleta do foco e também retirada de mais tecido do que o necessário, uma vez que a demarcação da área comprometida com o útero normal quase sempre não é clara. Isto poderia ocasionar deformidades e redução da capacidade uterina, aderências intra e extrauterinas e comprometimento da fertilidade. Em longo prazo o surgimento de novos focos de adenomiose nas regiões de cicatriz cirúrgica poderia ocorrer, acarretando redução da força de tensão das fibras uterinas(40,45).
Fujishita et al. desenvolveram uma nova técnica cirúrgica chamada de técnica do "H" transverso, criada para remoção do miométrio afetado pela adenomiose focal por via laporotômica. Quando comparada às técnicas de excisão simples, apresentou maior tempo cirúrgico e maior perda sanguínea. Em contrapartida, esta nova técnica permitiu uma remoção de doença com menor quantidade de tecido retirado. Somado a isto, duas das seis pacientes submetidas a esse método conseguiram engravidar espontaneamente, enquanto nenhuma mulher no grupo do procedimento tradicional engravidou(46).
Em 2009, Nishida et al. apresentaram uma técnica cirúrgica conservadora laparotômica para o tratamento da adenomiose difusa, através de múltiplas dissecções do útero, a fim de retirar a maior quantidade de tecido afetado pela doença. Esta técnica conseguiu aliviar a dismenorreia drasticamente, assim como melhorou a anemia pela diminuição do sangramento uterino anormal contudo, as taxas de gestações após o procedimento foram muito baixas, revelando a dificuldade em se manter a fertilidade em pacientes com adenomiose difusa submetidas a cirurgias muito invasivas(47).

Ressecção parcial de adenomiose por via laparoscópica combinada à oclusão da artéria uterina
Outra técnica utilizada, a ressecção parcial de adenomiose por via laparoscópica combinada à oclusão da artéria uterina, foi revisada por Kang et al. Analisando 39 pacientes tratadas através desta técnica, concluíram ser um tratamento efetivo para adenomiose sintomática, necessitando de mais estudos e seguimento de longo prazo(48).

Laparoscopia
A via laparoscópica vem crescendo em preferência à laparotômica por seu caráter minimamente invasivo. Além da vantagem de rápida recuperação e menor ocorrência de aderências, a melhor visualização de estruturas tem conferido a esta técnica uma maior utilização em vários centros de referência(49).

CONCLUSÃO

Até recentemente o diagnóstico de adenomiose era retrospectivo, baseado na revisão das peças anatomopatológicas em mulheres submetidas à histerectomia. Atualmente, a ressonância magnética se mostra como o principal exame para detecção da adenomiose, porém a ultrassonografia 3D e a elastossonografia aparecem como exames não invasivos também com alta acurácia e menor custo. No tratamento, medicamentos e técnicas cirúrgicas mais conservadoras vem ganhando espaço, especialmente em mulheres jovens e com queixas de dor e infertilidade.




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