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Tema do Mês
Importância da nutrição adequada na primeira infância
The importance of an adequate nutrition in early infancy


Virgínia Resende Silva Weffort
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Professora adjunta da Disciplina de Pediatria e do Curso de Pós-graduação em Atenção à Saúde da UFTM. Pediatra nutróloga pela SBP/ABRAN. Presidente do Departamento Científico de Nutrologia da SBP.
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Todos os direitos reservados.

Pediatria Moderna Jun 13 V 49 N 6
págs.: 201 à 204

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202013006400001

Unitermos: nutrição, nutrição na primeira infância, amamentação.
Unterms: nutrition, nutrition in early childhood, breastfeeding.

Resumo

A autora revê os princípios básicos da nutrição na primeira infância, destacando a importância da amamentação ao seio materno, complementação progressiva com outros alimentos, aporte de água e outras orientações visando tornar a nutrição mais adequada nessa faixa etária.
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A alimentação está entrelaçada com emoções, simbolismos e influências socioeconômicas e culturais. Comer bem não é o mesmo que comer muito ou pouco. Cuidar do corpo que cresce é saber escolher os alimentos para manter um equilíbrio entre ganhos e perdas calóricas, com os extras necessários para garantir o aumento da velocidade de crescimento, não exceder a capacidade funcional dos sistemas digestório e renal, propiciar crescimento e desenvolvimento mental e motor adequado. A alimentação adequada deve possibilitar a profilaxia das doenças causadas por excesso (obesidade, dislipidemia) ou escassez (anemia ferropriva, megaloblástica, cegueira) de nutrientes, além de evitar, na infância, as doenças crônicas não transmissíveis do adulto, como obesidade, arteriosclerose, diabetes mellitus, osteoporose e hipertensão arterial(1).

Por vários motivos, muitas famílias não fornecem uma dieta balanceada tanto em qualidade como em quantidade. A alimentação influi na saúde da criança e a nutrição está diretamente relacionada à cura e/ou prevenção de diversos tipos de doenças.

Estudos experimentais e ensaios clínicos mostram ampla evidência de que fatores nutricionais e metabólicos, em fases iniciais do desenvolvimento humano, têm efeito em longo prazo na programação (programming) da saúde na vida adulta. O termo programming foi introduzido na literatura por Dörner, em 1974(2).

Programming = indução, deleção ou prejuízo do desenvolvimento de uma estrutura somática ou ajuste de um sistema fisiológico por um estímulo ou agressão que ocorre em período suscetível (p. ex.: fases precoces da vida), resultando em consequências a longo prazo para as funções fisiológicas(2).

Destaca-se como importante exemplo de programming em seres humanos a relação entre as más práticas de alimentação no primeiro ano de vida e o desenvolvimento futuro de obesidade. O aleitamento materno tem efeito protetor e dose-dependente na redução do risco de obesidade na vida adulta(3).

Amamentação é o padrão normativo para alimentação e nutrição do lactente. Pesquisas mostram, a curto e longo prazo, as vantagens para o desenvolvimento neurológico e nutricional do aleitamento materno. A nutrição infantil deve ser considerada uma questão de saúde pública e não apenas uma opção de vida(4). O leite humano atende perfeitamente às necessidades dos lactentes, sendo, muito mais do que um conjunto de nutrientes, um alimento vivo e dinâmico por conter substâncias com atividades protetoras e imunomoduladoras. Ele não apenas proporciona proteção contra infecções (gastrointestinais, respiratórias, de vias aéreas superiores) e alergias como também estimula o desenvolvimento do sistema imunológico e a maturação do sistema digestório e neurológico(1,4), além de atuar na mãe com vários benefícios, inclusive facilitando a perda de peso pós-parto(4).

O leite humano é o melhor alimento para os lactentes nos dois primeiros anos de vida, devendo manter-se exclusivo por seis meses e complementado a seguir, recomendação da OMS(5,6), Associação Americana de Pediatria (AAP)(4), Institute of Medicina(7), ESPGHAN(8), SBP(1) e Ministério da Saúde (MS)(10).

Contraindicações para amamentação são raras, que podem ser consultadas na página da Sociedade Brasileira de Pediatria (www.sbp.com.br); incluem erros inatos do metabolismo, como galactosemia, mãe portadora de retroviroses (HIV ou HTLV). O crescimento da criança deve ser monitorado com as curvas da Organização Mundial da Saúde (OMS), adotadas pelo Ministério da Saúde e pela SBP(9), para evitar erros no diagnóstico de crianças com baixo peso. Os hospitais-maternidades devem ter as normas de incentivo e apoio da amamentação adotadas pela SBP(1), AAP(4) proposta pela OMS/UNICEF, "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno"(1,10).

Os profissionais da saúde, destacando os pediatras, enfermeiros e nutricionistas, desempenham papel importante nas suas práticas, como defensores do aleitamento materno. É importante que destaquem, para as mães, os benefícios da amamentação e também informem sobre os riscos à saúde do lactente de não amamentar, orientem as técnicas de gerenciamento e suporte da amamentação. Como, também, devem orientar aquelas mães que não podem amamentar, a usar uma fórmula infantil adequada para a idade do lactente. O leite de vaca integral, por várias razões, entre as quais o fato de ser pobre em ferro e zinco e com conteúdo excessivo de proteína e sódio, não deverá ser introduzido antes dos 12 meses de vida. O leite de vaca integral é um dos grandes responsáveis pela alta incidência de anemia ferropriva em menores de dois anos no Brasil. Para cada mês de uso do leite de vaca, a partir do quarto mês de vida, ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina da criança(11,12). Já são bem conhecidas as manifestações clínicas da anemia ferropriva, a curto e longo prazo, sobre a mielinização, mudança no metabolismo energético cerebral, alterações nos neurotransmissores, alteração na audição e na percepção auditiva(13-15), como também são conhecidos os efeitos do excesso de proteína na adiposidade e do sódio na hipertensão arterial sistêmica(1).

A orientação correta para as mães, durante a amamentação, também é muito importante. Destacando o consumo exagerado de gorduras trans pela lactante, presentes em algumas preparações caseiras e em maior quantidade nos alimentos industrializados (p.ex.: sorvetes, biscoitos recheados e alimentos pré-prontos congelados), elevando a concentração desse tipo de gordura no leite materno, com subsequente modificação na composição corporal do recém-nascido e aumento de massa gorda. A concentração dos micronutrientes no leite materno também depende da dieta consumida pela mãe; por exemplo, a mãe vegetariana deve receber suplemento de vitamina B12, ferro e zinco, para que o lactente não desenvolva deficiência destes micronutrientes(1).

A transição a partir de aleitamento materno exclusivo a uma dieta diversificada, que é essencial para satisfazer as necessidades nutricionais, é um momento particularmente vulnerável(3).

A recomendação da OMS(5) e do Ministério da Saúde(16,17) sobre a idade ideal para introdução da alimentação complementar é aos seis meses, também recomendado pela AAP(4), Institute de Medicina(7), ESPGHAN(8) e SBP(1). Não há evidências de que exista alguma vantagem na introdução precoce (antes dos seis meses) de outros alimentos que não o leite humano na dieta da criança. Os relatos de que essa prática possa ser prejudicial são abundantes(1). O estudo de Schack-Nielsen L. et al. (2010)(18) mostrou que retardar a introdução de alimentação complementar até seis meses resultou em menor risco de excesso de peso na idade adulta. Para cada mês de retardo na introdução da alimentação complementar (faixa de dois a seis meses) diminuiu de 6% a 10% o risco de excesso de peso na vida adulta(18).

É importante respeitar o desenvolvimento neuropsicomotor, renal e digestório do lactente, para uma melhor aceitação do alimento e absorção dos nutrientes. Os sistemas digestório e renal da criança até aos seis meses de vida são imaturos, o que limita sua habilidade em manejar alguns componentes dos alimentos diferentes do leite humano. Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo, neste período, a criança corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade a proteínas estranhas ao leite materno. O rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a urina para eliminar altas concentrações de solutos, provenientes de alguns alimentos. Entre quatro/seis meses a criança se encontra num estágio de maturidade fisiológica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes do leite materno(1).

O Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda o esquema descrito na Tabela 1 para a introdução da alimentação complementar(1).

A composição da dieta deve ser equilibrada e variada, fornecendo todos os grupos alimentares desde a primeira papa(19). Conforme mostrado no Quadro 1, a papa deve conter cereal ou tubérculo, proteína animal, proteína vegetal (leguminosas) e hortaliças. A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e de lipídeos predispõe a doenças crônicas como obesidade e diabetes mellitus tipo 2. As frutas devem ser consumidas duas a três vezes ao dia, sendo melhor opção que o suco. Caso seja oferecido suco, deve ser natural (feito e consumido na hora) e no máximo 100 ml/dia, sem adição de açúcar(1).

Para as crianças que usam fórmulas infantis a introdução de alimentos não lácteos deverá seguir o mesmo padrão preconizado para aquelas que estão em aleitamento materno exclusivo (a partir dos seis meses).

O risco de desenvolvimento de doença celíaca se eleva com a introdução de glúten antes dos três meses de idade ou após os sete meses em indivíduos geneticamente predispostos. Tal introdução (precoce e tardia) pode também estar associada com risco elevado de diabetes tipo 1. O glúten é uma substância presente nos cereais, especialmente no trigo(1).

A introdução de certos alimentos potencialmente alergênicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto mês de vida mesmo em crianças com história familiar de atopia, uma vez que estudos que avaliaram os benefícios dessa introdução a partir dos seis meses, e não tardia, observaram menor risco de desenvolvimento futuro de desfechos alérgicos(20-23).





Os alimentos são cozidos juntos, respeitando o tempo de cozimento de cada um.Quando estiverem bem macios, amassar com o garfo e oferecer à criança. Com a idade da criança se diminui o tempo de cozimento dos alimentos, até ficarem na consistência dos consumidos pela família(1,19).

De acordo com a DRI, de 0 a 6 meses a quantidade de água recomendada deve ser de 700 ml, dos 7 a 12 meses de 800 ml (incluindo leite materno, fórmula e alimentação complementar) e de 1.300 ml para a faixa etária de 1 a 3 anos (900 ml como sucos, outras bebidas e água)(1).

Deve ser incentivada a ingestão média de 600 ml de leite (preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes caseiros, queijos), para garantir correta oferta de cálcio. Cuidado com a substituição das refeições principais por leite. O consumo superior a 700 ml de leite de vaca integral, nessa faixa etária, é importante fator de risco de desenvolvimento de anemia carencial ferropriva(1).

O óleo vegetal (preferencialmente de soja ou canola) deve ser usado na proporção de 3 a 3,5 ml por 100 ml ou 100 g da preparação pronta. Não refogar a papa com óleo. Não é permitido o uso de caldos ou tabletes de carne industrializados, legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparações(1).

Os óleos vegetais comestíveis são ricos em ácido graxo linoleico (ômega-6) e ácido graxo alfa-linolênico (ômega-3), que pela ação dos enzimas alongase e dessaturase formam os ácidos araquidônico (ARA) [C20w6] e docosahexaenoico (DHA) [C22w3], chamados de essenciais, são ácidos graxos poli-insaturados (LCPUFAS) importantes para o crescimento cerebral e da retina. É importante o fornecimento adequado desses ácidos graxos na gestação e nos primeiros meses de vida. O leite materno é uma ótima fonte destes ácidos graxos essenciais(1).

Algumas publicações em nosso meio têm destacado a elevada frequência de inadequações na alimentação complementar no primeiro ano de vida(19,24,25), como a introdução precoce de alimentos impróprios, como leite de vaca integral; papa de consistência inapropriada e baixa densidade e biodisponibilidade de micronutrientes (sopas diluídas); oferta insuficiente de frutas, verduras e legumes; contaminação no preparo e armazenamento; acréscimo de carboidratos simples às mamadeiras; e oferta de alimentos industrializados ricos em carboidratos simples, lipídeos e sal, consumidos com frequência pela família(24).

O volume reduzido do estômago da criança dos 6 aos 12 meses (30 a 40 ml/kg de peso corporal) é um fator a ser considerado, na quantidade e qualidade da refeição(1). Deve-se priorizar alimentos com boa biodisponibilidade dos nutrientes, evitar os sucos, que além do volume, contém maior quantidade de açúcar, predispondo à obesidade e às caries dentárias.

Koletzko et al. (2009) publicaram estudo de coorte de crianças aos dois anos de idade, comparando o índice de massa corporal (IMC) de crianças que receberam, no primeiro ano de vida, fórmulas com maior e menor conteúdo proteico, dentro dos limites preconizados pelo Codex Alimentarius. Observaram valores significativamente mais elevados do IMC no grupo que recebeu fórmulas com maior conteúdo proteico, comparativamente às crianças amamentadas e recebendo fórmulas com menor conteúdo proteico(26). Estudos têm sido conduzidos para melhorar a adequação das fórmulas infantis em relação ao leite materno, para evitar obesidade e deficiências de micronutrientes, nas crianças que não podem amamentar(27).

O Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, passa por um período de transição epidemiológica, caracterizada por mudança no perfil dos problemas relacionados à saúde pública, predominando as doenças crônico-degenerativas; portanto, é preocupante o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade nessa fase, devido à associação com complicações metabólicas, cardiovasculares, pulmonares, psicológicas, ortopédicas e algumas formas de câncer decorrente da obesidade, na idade adulta. É muito importante estar atento à alimentação da criança, uma vez que alguns trabalhos têm mostrado que o período crítico para o desenvolvimento da obesidade é de sete meses aos nove anos de idade(28-32).

O trabalho de Caetano et al. (2010) mostra que muito cedo as crianças começam a receber alimentos inadequados, como doces industrializados, biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos congelados semiprontos, refrigerantes e sucos artificiais(24), prática que pode levar ao aumento do risco de desenvolvimento futuro de doenças crônicas.

Prevenir obesidade na infância é a maneira mais segura de controlar essas doenças crônicas graves, que podem iniciar-se desde a vida intrauterina até a adolescência e se manifestarem ainda na infância(31,32).




Bibliografia
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