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Revisão
Tratamento para deformidades nos pés em crianças com paralisia cerebral - revisão de literatura
Treatment for feet deformities in children with cerebral palsy - a literature review


Daiane Lazzeri de Medeiros
Fisioterapeuta. Mestranda em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
Sheila Cristina da Silva Pacheco
Fisioterapeuta. Mestranda em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Especialista em Intervenção em Neuropediatria pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR).
Tatiana Godoy Bobbio
Fisioterapeuta. Pós-Doutorada em Motor Neuroscience pela Texas A&M University - EUA.
Jerusa Jordão Coelho
Graduanda em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
Lilian Gerdi Kittel Ries
Fisioterapeuta. Professora doutora da Graduação e Pós-Graduação em Fisioterapia UDESC, Florianópolis - SC.
Trabalho realizado no Laboratório de Desenvolvimento e Controle Postural (LADESCOP) da Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC.
Endereço para correspondência: Daiane Lazzeri de Medeiros. Rua Desembargador Pedro Silva, 2.034 - Residencial Coqueiros - Bloco 3 - Apto. 22 - Bairro Coqueiros - CEP 88080-700 - Florianópolis - SC.

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Pediatria Moderna Abr 13 V 49 N 4

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202013006200003

Unitermos: paralisia cerebral, deformidades do pé, reabilitação.
Unterms: cerebral palsy, foot deformities, rehabilitation.

Numeração de páginas na revista impressa: 156 à 160

Resumo


Introdução: Crianças com paralisia cerebral (PC) frequentemente exibem desordens posturais e de movimentos, caracterizadas por distúrbios não progressivos que ocorreram no cérebro durante o período fetal ou infantil. Tais alterações podem gerar contraturas fixas e deformidades, principalmente em pés e tornozelos, influenciado na qualidade dos movimentos e na marcha. A prevenção e a correção destas alterações com técnicas conservadoras e cirúrgicas são utilizadas visando o alinhamento e a funcionalidade articular. Objetivo: Verificar as estratégias de tratamento para as deformidades em pés de crianças com paralisia cerebral. Método: Foi realizada uma revisão de literatura de artigos publicados de 2000 a 2012 nas bases de dados Pubmed, Lilacs, SciELO e Bireme; os unitermos utilizados foram paralisia cerebral e pé associado a deformidades do pé, deformidades adquiridas do pé, deformidades congênitas do pé, reabilitação, procedimentos cirúrgicos operatórios, toxinas botulínicas tipo A, bem como as correspondentes em inglês. Conclusão: A abordagem fisioterapêutica, o uso de órteses, a aplicação de TBA ou cirurgias têm obtido resultados satisfatórios, mostrando-se como técnicas amplamente utilizadas no tratamento de crianças com PC. Deve-se salientar que a utilização de técnicas concomitantes pode potencializar os resultados.

Introdução

A paralisia cerebral (PC) é um grupo de desordens permanentes do movimento e da postura, caracterizada por distúrbios não progressivos que ocorreram no cérebro durante o período fetal ou infantil(1). As alterações motoras na PC podem estar associadas a desordens cognitivas, sensoriais, perceptivas, comunicativas, comportamentais e em muitos casos acompanhadas de epilepsia(1-3).

Uma alteração importante que interfere no movimento é a hipertonia muscular, a qual durante o crescimento da criança pode levar a contraturas fixas, deformidades em torção dos ossos longos e instabilidade articular(4). O desequilíbrio da atividade muscular pode ser decorrente da associação entre a espasticidade e a fraqueza muscular(5). O déficit de controle motor seletivo, as deformidades, o déficit de percepção e equilíbrio(6) também contribuem para o aparecimento da restrição da amplitude de movimento e assim propiciam posturas atípicas, influenciando na qualidade dos movimentos(7).

Dentre as muitas deformidades ortopédicas que a criança com PC pode apresentar, o pé plano valgo é considerada uma das mais frequentes, com tendência progressiva e debilitante(8). Outra forma bastante corriqueira é deformidade em pé equino(9, 10), que pode ser ocasionada pela espasticidade e/ou contratura associada a fraqueza dos músculos do tornozelo(5).

As alterações decorrentes do pé equino fazem com que o equilíbrio e a estabilidade postural sejam prejudicados, já que a base de apoio encontra-se diminuída(5), o que também interfere na propriocepção, na dinâmica da marcha e na articulação do joelho(9). Tendo em vista as alterações que podem ocorrer nos pés na PC, torna-se essencial que a prevenção de contraturas/deformidades e a correção de perturbações posturais(7) sejam realizadas precocemente. Nos casos em que as deformidades ósseas já estejam instaladas, o seu reconhecimento e tratamento devem ser adequados e planejados a partir de uma avaliação clínica cuidadosa(11).

O tratamento para deformidades nos pés em crianças com PC está diretamente ligado a terapêuticas de prevenção, tratamento e reabilitação. Para contemplar estas necessidades, terapêuticas conservadoras ou não podem ser utilizadas a fim de potencializar o tratamento. O intuito clínico, de um modo geral, é buscar a funcionalidade dos pés, promovendo maior independência. Diante de um processo de reabilitação, torna-se necessário o conhecimento das formas de tratamento que complementem a terapia. Assim, este estudo tem como objetivo verificar as estratégias de tratamento para as deformidades em pés de crianças com paralisia cerebral.

Método

Para realização do presente estudo foi efetuada uma revisão de literatura sobre deformidades nos pés de crianças com PC, com artigos publicados no período de 2000 a 2012. Em relação à busca dos artigos utilizaram-se as bases de dados Medline via Pubmed, Lilacs, SciELO e Bireme. A seleção dos estudos e revisão de literatura ocorreu no período de março a junho de 2012, sendo selecionados apenas artigos no idioma inglês e português. Os unitermos utilizados foram paralisia cerebral e pé associado a deformidades do pé, deformidades adquiridas do pé, deformidades congênitas do pé, reabilitação, procedimentos cirúrgicos operatórios, toxinas botulínicas tipo A, bem como as correspondentes em inglês, de acordo com os Descritores de Ciências da Saúde (DeCS).

Para a seleção dos estudos se utilizou como critérios de inclusão artigos completos publicados em periódico que descreveram o tratamento conservador e/ou cirúrgico em pés de crianças com PC.

Tratamento fisioterapêutico

As deformidades músculo-esqueléticas na criança com PC são decorrentes da alteração do tônus muscular, gerando dificuldade para o movimento voluntário. Durante a avaliação ou tratamento se deve levar em consideração que cada criança é um caso individual, não existindo um método único de tratamento; o direcionamento terapêutico dependerá das características de cada criança(12).
Dessa forma, torna-se de real importância que o fisioterapeuta que atende crianças com PC busque avanços atuais de intervenção para a prática diária, utilizando-se de procedimentos cuja eficácia possua evidências científicas(13). Entretanto, uma prática clínica adequada e eficaz está interligada a uma avaliação física completa e minuciosa.

A avaliação do pé deve compreender exame físico cauteloso e teste muscular para poder diferenciar a contribuição dos músculos tibial posterior e anterior na gênese da deformidade(11). Além disso, a classificação dos pés em equino, varo, valgo, equinovalgo e equinovaro pode ser realizada por inspeção dos pés e análise do predomínio da distribuição de pressão plantar, utilizando-se o sistema de baropodometria(14).

A avaliação dinâmica também deve ser levada em consideração, já que a deformidade em varo é evidenciada na fase de apoio e de balanço durante a marcha(11). Neste sentido, os recursos tecnológicos têm sido um bom artifício para descrever objetivamente a biomecânica normal do pé e do tornozelo, a fim de comprovar a eficácia de intervenções cirúrgicas e da reabilitação em patologias pediátricas, principalmente na PC(15).

Os subsídios apresentados na avaliação de cada criança nortearão o tratamento fisioterapêutico, o qual compreende treinamento de atividades funcionais em conjunto com exercícios para aumento de força muscular e controle motor, fazendo com que a criança desempenhe uma função e aprimore ou mantenha as já existentes, com enfoque na diminuição da espasticidade(13).

Cargnin e Mazzitelli(12) propuseram um protocolo de tratamento fisioterapêutico em crianças com PC com pé plano, composto por exercícios ativos, percorrer diferentes solos, estimular a propriocepção, realizar descarga de peso e exercícios que visem a formação do arco plantar. Colovic et al.(16) ainda salienta que exercícios para aumentar a amplitude de movimento, alongamentos, fortalecimento dos antagonistas, exercícios de equilíbrio, coordenação motora e treino de atividades funcionais são de real importância dentro do aspecto de reabilitação na PC.

Entre outros benefícios encontrados por meio da fisioterapia estão a diminuição da espasticidade, melhora da marcha e da funcionalidade(17). Com relação à função motora foi verificada melhora nas funções em pé, andar, correr e pular do Sistema de Classificação da função motora grossa (GMFM) após 15 sessões de fisioterapia associada a TBA(18). Além disso, a fisioterapia após a aplicação de bloqueio químico promove maior ganho funcional, quando comparada à TBA isoladamente(19).

A intervenção fisioterapêutica é bastante ampla, compreendendo também as alterações funcionais secundárias ao acometimento neurológico e a biomecânica(12). Desse modo, o tratamento poderá compreender a fisioterapia associada ao uso de auxiliares como órteses e, quando for o caso, cirurgia corretiva(12).

Toxina botulínica

Atualmente a TBA tem sido amplamente usada para tratar pés equinos(20). A redução da espasticidade obtida através da aplicação de TBA oportuniza a criança aprender a utilizar e fortalecer seus músculos, através da fisioterapia e terapia ocupacional; o resultado seria um melhor equilíbrio de forças mecânicas ao redor do tornozelo, melhor função a longo prazo e prolongamento do efeito da TBA(9).

A TBA é uma neurotoxina produzida pelo Clostrídio, que inibe a recaptação da acetilcolina na fenda sináptica da junção neuromuscular. A dose é calculada levando em conta o peso da criança e o tamanho do músculo a ser injetado (21).
A eficácia pode ser observada entre 48 e 72 horas e o efeito desejado se mantém, em média, por três a quatro meses(21,22), podendo durar em torno de seis meses(5). Após o período de dois a três meses, a ação começa a diminuir gradualmente(22).

Para maximizar os efeitos da TBA podem ser realizadas aplicações em curtos períodos e associar a fisioterapia intensiva e o uso de órteses para promover alongamento muscular(5). Os ganhos biomecânicos e funcionais podem persistir por longo tempo e seu uso pode ser repetido(5), portanto, trata-se de um tratamento seguro e eficaz para as crianças com PC(9).

A fisioterapia tem sido utilizada como coadjuvante à aplicação da TBA(9,18,19,23,22), podendo ser utilizada terapia com parafina, uso de órteses corretivas para deformidades em pés equinos e cinesioterapia(16), conforme o caso.

Um estudo demonstrou que a amplitude de tornozelo direito e esquerdo foi aumentada em crianças com PC diplégicas e quadriplégicas, por meio da aplicação de TBA nos músculos gastrocnêmios, associada ao tratamento fisioterapêutico, confirmando a importância do tratamento combinado; além disso, foi observada redução da hipertonia muscular, um elemento facilitador quando relacionado a atividades funcionais(24). O alongamento passivo é altamente benéfico imediatamente após a aplicação de TBA, assim como o relaxamento muscular realizado através de massagem profunda, ambos com o objetivo de aumentar a amplitude de movimento e alcançar reeducação neuromuscular(22).

A TBA contribuiu como um agente facilitador para o tratamento cinesioterapêutico, observando-se melhora do equino dinâmico do tornozelo num curto período de tempo, um mês; dessa forma, o tratamento fisioterapêutico coadjuvante ao uso da TBA em músculos gastrocnêmios e sóleo mostrou ser útil na facilitação da normalização da marcha(23).

O efeito da TBA também pode ser maximizado com repetidas aplicações em curto intervalo de tempo(5). No tratamento de crianças com PC com marcha em equino foi obtida melhora no padrão de marcha, melhor posicionamento do tornozelo, joelho e retropé. Quanto ao padrão de marcha, foi avaliado e obteve melhora significativa durante dois anos mantida em parte dos pacientes por até quatro anos. A melhora do posicionamento do joelho resultou em menor recurvatum durante a marcha durante dois anos de avaliação e a melhor posição do pé sugere que os músculos do tornozelo e pé obtiveram melhor equilíbrio entre eles ao longo do tempo, devido às aplicações repetidas de TBA(9).

Explicações fisiológicas para esse fenômeno poderiam incluir o relaxamento dos músculos gastrocnêmios e sóleo, aumento do comprimento da unidade músculo-tendão dos gastrocnêmios, encurtamento dos músculos antagonistas ou a combinação destes eventos(9).

É importante salientar que a melhora da função motora relacionada aos padrões típicos, resulta do tratamento fisioterapêutico, enquanto que a TBA ajuda na facilitação da sua realização(16). Sendo assim, pode-se sugerir que o bloqueio químico acompanhado de intervenção fisioterapêutica promove ganhos relativamente maiores quando comparados ao bloqueio químico sem fisioterapia(19).

Uso de órteses

As órteses tornozelo-pé (AFO) são as mais utilizadas em crianças com PC(25), como dispositivos para manter as extremidades em posição estável e promover melhora do alinhamento biomecânico(9,25). Tem como objetivos aumentar a função, prevenir deformidades, alinhamento biomecânico funcional do tornozelo e pé(25,26), promover estabilidade de tronco e extremidades, facilitar o controle seletivo, reduzir a espasticidade e proteger o membro contra uma lesão em fase pós-operatória(25).

A AFO promove melhoras nos parâmetros espaciais e temporais da marcha em crianças com PC, dentre elas o aumento no comprimento do passo e da passada e aumento da velocidade(26). Além disso promovem melhor desempenho e qualidade da marcha e facilitam a mobilidade funcional, sendo uma boa indicação para a criança com PC(27).

Figueiredo et al.(28) avaliaram a efetividade do uso de algum tipo de AFO associado a outros tipos de intervenção, como uso de TBA ou cirurgia, por meio de uma revisão sistemática. Os resultados sugerem que o uso de AFOs no tornozelo traz benefícios na dinâmica da marcha, na cinética, cinemática e funcionalidade relacionada à mobilidade de crianças com PC; entretanto, houve pouco progresso na qualidade das evidências em relação à última revisão publicada sobre o tema.
Assim como apresentado no estudo de Figueiredo et al.(28), o uso das órteses pode ser benéfico quando associado a outras intervenções. A utilização de TBA nos músculos gastrocnêmios mostrou ser um agente facilitador para o uso da órteses suropodálicas, quando associado à fisioterapia(29). Além disso houve melhora do desempenho utilizando órteses associadas à intervenção cirúrgica.

Gabrieli et al.(11) demonstraram que após cirurgia por hemitransposição do tendão tibial anterior do pé alguns casos obtiveram resultado regular, ou seja, apesar da correção cirúrgica necessitaram do uso de goteira de polipropileno, o que foi satisfatório para melhora da marcha, sem a necessidade de novas correções cirúrgicas.

É importante salientar que os benefícios provenientes do uso de órteses estão relacionados com a prescrição correta e com o posicionamento adequado do tornozelo e do pé no dispositivo.

Tratamento cirúrgico

O tratamento conservador é um bom método terapêutico para as deformidades que não estão instaladas. Entretanto, quando há deformidades fixas o tratamento cirúrgico passa ser a melhor opção para realizar o alongamento muscular, o qual poderá promover melhora da função estática e dinâmica do tornozelo e manutenção da força muscular(10).

O tratamento cirúrgico compreende cirurgias ortopédicas nas deformidades e/ou estabilização articular, com o objetivo de preservar a função e diminuir a dor(13). Está indicado nos casos de pacientes que receberam tratamento conservador sem sucesso e em deformidades fixas, quando não estão suscetíveis à movimentação passiva do tornozelo(30).

A tríplice artrodese é um dos procedimentos cirúrgicos que consiste na fusão das articulações subtalar, talo-navicular e calcâneo-cuboide e está indicada em casos de deformidade rígida e de instabilidade articular, que dificultam a marcha ou o uso de órtese(31). No procedimento, os fios de Kirschner podem ser colocados na lateral do calcâneo e do cuboide e a artrodese fixada por pino de Steinman ou parafusos canulados colocados no talo-calcâneo, talo-navicular e calcâneo-cuboide(32).
Quando necessário podem ser realizados procedimentos simultâneos à tríplice artrodese, como intervenção em partes moles e ósseas, capsulotomia posterior, osteotomia do primeiro metatarso, como tenotomias, fasciotomias e alongamento de tendões(31). Isoladamente, a técnica de artrodese talo-navicular para deformidade do pé plano também obteve melhora significativa, quando analisados a evolução radiográfica; assim, parece atingir uma fixação confiável em pacientes pediátricos neurológicos(33).

Já o procedimento de artrorrise de Pisani (colocação de parafusos no sentido dorso plantar, lateromedial e próximo distal) é uma boa alternativa às osteotomias e artrodeses em tratamento dos pés planos valgos redutíveis na PC espástica, além de ser de fácil execução e com menor morbidade; tenotomia dos músculos tríceps sural e fibular podem ser realizadas conjuntamente(8).

Entre os tratamentos cirúrgicos para o pé equino, a zetaplastia para o alongamento do tendão calcâneo tende a ser mais segura e esta indicada para pacientes com mais de sete anos, pois o risco de recidiva aumenta de forma significativa, sendo necessário o seguimento destes pacientes até a maturidade esquelética(30). Já na deformidade de pés varo espásticos, a correção por hemitransposição do tendão do tibial posterior tem fornecido resultados eficazes(11). É importante salientar que há evidências de que, quando realizada a aplicação de TBA antes da indicação cirúrgica, a recorrência da deformidade em equino pode ser diminuída(9). No estudo de Steinwender et al.(10) foi utilizado um protocolo fisioterapêutico pós-operatório de cirurgia de tornozelo, a mobilização passiva (após 4 a 7 dias); terapia com descarga de peso e marcha foi realizada após 7 a 10 dias. Foram observadas mudanças positivas em função do tornozelo, tanto em deformidades em equino dinâmicas como fixas.

Foi contemplada, nesta revisão, uma abordagem das diferentes estratégias de tratamentos para deformidades em pés de crianças com PC. A abordagem fisioterapêutica, o uso de órteses, a aplicação de TBA ou cirurgias têm obtido resultados satisfatórios, mostrando-se como técnicas amplamente utilizadas no tratamento de crianças com PC. Salienta-se que a utilização concomitante destas técnicas pode potencializar os resultados.




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