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Anticoncepção na adolescência
Anticoncepção na adolescência
Arícia Helena Giribela
Doutorado pela Universidade de São Paulo.
Cassiana Rosa Giribela
Doutorado pela Universidade de São Paulo.

Numeração de páginas na revista impressa: 19 à 22

Introdução


Recentemente o número de mulheres que iniciam a vida sexual antes de completar 20 anos tem aumentado, tornando-se um problema de saúde pública por diversos fatores, entre eles a falta de informação adequada, fatores sociais e a falta de acesso a serviços especializados para essa faixa etária.

Uma grande parte das adolescentes inicia sua vida sexual sem usar nenhum método contraceptivo ou utilizando métodos de baixa eficácia ou, ainda, de forma inadequada, como consequência um número cada vez maior delas tem gestações indesejadas.

Os métodos mais utilizados pelas adolescentes são os preservativos masculinos, contraceptivos orais e em menor frequência adesivo semanal, e injetável, esses métodos se mostram com baixas taxas de aderência.

O uso de métodos de longa duração, como DIUs e implantes, demonstram melhores taxas de aderência e seu uso vem crescendo mundialmente nessa faixa etária e muitos autores sugerem que deve ser estimulado principalmente nesse grupo.

Muitas vezes as mulheres jovens durante uma gravidez indesejada ou inoportuna não fazem acompanhamento pré-natal ou o iniciam muito tardiamente, aumentando os riscos de morbidade e mortalidade para a mãe e para o recém-nascido.

Além dos riscos para a saúde, a gravidez acidental precoce também apresenta consequências sociais importantes, entre elas, abandono dos estudos, diminuição do padrão de vida e problemas no futuro profissional, que levam a profundas alterações do projeto de vida.

Muitas adolescentes iniciam a vida sexual sem proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis (DST) e a Aids, aumentando a frequência do diagnóstico dessas doenças entre 20 e 29 anos.

O conhecimento sobre os métodos contraceptivos e os riscos advindos de relações sexuais desprotegidas é fundamental para que os adolescentes possam vivenciar o sexo de maneira adequada e saudável, assegurando a prevenção da gravidez indesejada e das DST/Aids, além de ser um direito o exercício da sexualidade desvinculado da procriação.

Alguns motivos usados pelas adolescentes para a não utilização de contraceptivos são:

· A adolescente nega a possibilidade de engravidar e essa negação é tanto maior quanto menor a faixa etária; · O encontro sexual é mantido de forma eventual, não justificando, conforme acreditam, o uso rotineiro da contracepção;
· Não assumem perante a família a sua sexualidade e a posse do contraceptivo seria a prova formal de vida sexual ativa.

A assistência à saúde reprodutiva dos adolescentes principalmente em relação à prescrição de contraceptivos tem sido motivo de questionamento, principalmente relacionado a aspectos éticos e legais.

A adolescente tem direito a privacidade que é o de ser atendida sozinha, em um espaço privado de consulta, onde são reconhecidas sua autonomia e individualidade, sendo estimulada sua responsabilidade com a saúde. A privacidade não está obrigatoriamente ligada à confidencialidade. A confidencialidade é direito do adolescente, reconhecido e ressalvado no artigo 103 do Código de Ética Médica. A confidencialidade vem a reforçar o reconhecimento do indivíduo como sujeito, protagonista de suas ações apoiadas em escolhas responsáveis; a família será a grande aliada para a sustentação desta abordagem, entendendo-a como oportunidade de aprendizado e exercício de cidadania.

O adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à informação sobre contracepção, à confidencialidade e sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais, respeitadas as ressalvas acima (Art. 103, Código de Ética Médica). O profissional que assim se conduz não fere nenhum preceito ético, não devendo temer nenhuma penalidade legal.

O sigilo médico em relação às consultas e privacidade, que são muito importantes nos aspectos relacionados a sexualidade, é garantido pelo código de ética médica. Os responsáveis só serão informados com o consentimento do adolescente ou em casos em que o profissional julgar que a saúde esteja em risco.

Métodos contraceptivos na adolescência
A escolha do método anticoncepcional deve ser livre e informada. A usuária potencial deve conhecer as características dos métodos, como eficácia, mecanismo de ação, modo de uso, os principais efeitos colaterais e como lidar com eles, e devem ser respeitados os critérios de elegibilidade médica.

Os critérios de elegibilidade médica da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicados em 2009, estabeleceram que a idade isoladamente não deve constituir restrição ao uso de qualquer método.

Na adolescência o conceito de dupla proteção deve ser bastante enfatizado, ou seja, a proteção contra a gravidez indesejada e DST/Aids, isso pode ser obtido com a utilização de método de alta eficácia associado e método de barreira, preferencialmente os preservativos masculino e feminino, outra opção menos segura é a utilização de preservativos e pílula de emergência.

As pílulas sofreram redução das doses com redução dos efeitos colaterais e foram desenvolvidos novos progestógenos, com efeitos menos androgênios, mas, mesmo assim, a aderência a esses métodos é baixa.

No aconselhamento devem ser discutidos a posologia, forma de utilização, acesso ao método, custo e benefícios contraceptivos e não contraceptivos, além dos efeitos transitórios e não deletérios que podem ocorrer nos três primeiros meses de uso e os efeitos adversos de longo prazo que podem ser causa de troca de método. O aconselhamento adequado é um dos principais fatores de melhora da aderência.

As barreiras culturais devem ser vencidas e as tendências mundiais contemporâneas sugerem aumento do uso dos métodos de longo prazo, como DIUs, implantes e injetáveis, que nessa faixa etária está obtendo sucesso.

Além dos benefícios contraceptivos não devemos esquecer dos benefícios não contraceptivos tais como: tratamento da acne, melhora da dismenorreia, regularidade menstrual, diminuição de fluxo, manutenção da massa óssea, diminuição da incidência de câncer de ovário e intestino. Além do tratamento de patologia como a síndrome dos ovários policísticos.

Muitos medos relacionados ao início da contracepção hormonal ainda são percebidos nos dias de hoje e devem ser esclarecidos. Entre eles os mais comuns: infertilidade, câncer, problemas de coagulação, efeitos no crescimento e desenvolvimento, ganho de peso, alterações de humor, ataques cardíacos e malformações, náusea, sangramentos, amenorreia, perda de cabelo, entre outros.

Em relação ao câncer de mama devem ser orientadas que qualquer aumento do risco do câncer de mama associado ao COC, se existir, é pequeno e não há efeito na duração do uso.

Densidade mineral óssea (DMO)
As mulheres jovens devem ser informadas que o desenvolvimento puberal é fundamental para atingir-se o pico de massa óssea e que fatores, como exercício, tabagismo e dieta, podem influenciar a densidade mineral óssea.
Estudos mostraram que o pico de massa óssea é atingido entre 14 e 18 anos.

As evidências atuais suportam um efeito positivo na DMO de adultos em uso de COC, nas adolescentes as evidências sugerem não haver efeito negativo e pode até haver algum efeito positivo. Em relação ao uso do injetável trimestrtal contendo 150 mg de acetato de medroxiprogesterona depot, correlaciona-se seu uso por mais de cinco anos com redução da DDO, mas sabe tratar-se de fenômeno reversível e transitório.
Não há evidências consistentes de ganho de peso com uso de COC e, segundo uma revisão da Cochrane, não há associação causal entre COC e ganho de peso. Ainda são raros os estudos específicos em adolescentes.

Os COC melhoram a acne vulgar. Estudos randomizados demonstraram reduções significativas nas lesões de acne com desogestrel e levonorgestrel.

Os estudos que avaliam alterações de humor muitas vezes são baseados na percepção da própria mulher do que trazer viéses de interpretação. Dois terços das mulheres de 14 a 19 anos esperavam apresentar alterações de humor e apenas 9% realmente apresentaram.

Doenças sexualmente transmissíveis

As adolescentes devem ser alertadas de que se usado corretamente, o preservativo masculino torna-se eficaz na prevenção da transmissão do HIV.

A prevalência de DST entre jovens é alta e o principal agente etiológico é a Chlamydia trachomatis, já a Neisseria gonorrhoea é menos comum nessa faixa etária. O preservativo masculino deve ser preconizado para proteção contra as DSTs, para qualquer mulher sexualmente ativa.

Tromboembolismo venoso (TEV)

As adolescentes devem ser alertadas que o risco de TEV aumenta com uso de COC, mas o risco absoluto é muito baixo.

Métodos de longa duração

As evidências sugerem que os DIUs podem ser inseridos sem dificuldades técnicas na maioria das nulíparas e/ou adolescentes.

Aproximadamente metade das adolescentes se queixa de desconforto na inserção e o método mais eficaz para a melhora da dor ainda não foi bem estabelecido, sugere-se a orientação antecipatória e o uso de AINH. O uso oral ou vaginal de misoprostol 2 a 3 horas antes da inserção não mostrou redução da dor e apresenta grande número de efeitos colaterais.

As taxas de expulsão variam de 3% a 5% para todas as usuárias de DIUs e de 5% a 22% em adolescentes.

Assim como em todas as mulheres, nas adolescentes, usando tanto o DIU de cobre como o de levonorgestrel, pode haver mudança no padrão de sangramento principalmente nos primeiros meses, no caso do DIU de cobre a tendência é aumento do fluxo e o uso de AINH costuma reduzir. Em mulheres usando o DIU de levonorgestrel ocorre redução do fluxo com o tempo de uso, essa redução pode variar desde leve sangramento mensal, a spotting ou ainda amenorreia, o aconselhamento é fundamental para a aderência.

O implante contraceptivo de levonorgestrel também pode causar mudanças do padrão menstrual e essa é a principal causa de retirada. Novamente a orientação antecipatória tem importante papel na continuidade de uso.

Em relação à densidade mineral óssea com implante de etonogestrel, um estudo prospectivo não demonstrou diferenças em comparação com usuárias de DIU de cobre após dois anos de uso.

Como melhorar aderência ao contraceptivo?

Na tentativa de maximizar a aderência da adolescente, inicialmente devemos promover uma ampla opçãode escolha dos métodos, enfatizando os benefícios não contraceptivos, combatidos os mitos e um adequado seguimento.

Seguimento

A adolescente deve retornar ao serviço de saúde em qualquer dúvida ou inadaptação.

No início de tratamento é de boa prática recomendar o retorno depois de três meses do início do método.




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