Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Anticoncepção na adolescência
Como diagnosticar e tratar dismenorreia
Mauro Abi Haidar
Professor associado livre-docente.
Rita de Cássia de Maio Dardes
Professora afiliada do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM.
Ana Paula Curi Spadella Navarro
Pós-graduanda do Departamento de Ginecologia Endócrina da Unifesp.
RBM Dez 12 V 69 Especial GO 2

Numeração de páginas na revista impressa: 14 à 18

Introdução


A dismenorreia é definida como dor tipo cólica em baixo ventre, podendo estar associada a outros sintomas. É uma das principais causas de atendimento ambulatorial.

Diagnóstico

O diagnóstico da dismenorreia primária é realizado através de uma criteriosa anamnese e com exame físico normal(1,2).

A dismenorreia secundária pode apresentar uma anamnese inconsistente e achados anormais ao exame físico, em geral é necessário investigação com exames subsidiários (hemograma, VHS) e de imagens (ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética) e/ou procedimentos invasivos como histeroscopia e videolaparoscopia(1-3).
Assim, leva-nos a crer estarmos lidando com dismenorreia secundária a falha do tratamento com anti-inflamatórios não hormonais e/ou anticoncepcionais hormonais orais(4).




Dores isoladas e não habituais podem estar relacionadas a distúrbios emocionais transitórios(5).

Tratamento

O tratamento da dismenorreia primária é extenso e abrange desde métodos comportamentais, alternativos, medicamentoso específico até cirúrgico, quando se fizer necessário. O tratamento da dismenorreia primária se destina a aliviar os sintomas. Os principais métodos medicamentosos são os anti-inflamatórios não hormonais e os anticoncepcionais hormonais.

O tratamento da dismenorreia secundária se destina a tratar a causa.

Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) - inibidores de prostaglandinas
Os AINHs se destacam por serem os medicamentos de primeira linha para a dismenorreia primária. Eles agem na inibição da ciclo-oxigenase, diminuindo a produção de prostaglandinas e diminuindo o tônus uterino. O bloqueio na síntese de prostaglandinas com inibidores da ciclo-oxigenase está associado a menores níveis de prostaglandinas no fluido menstrual e significante queda dos sintomas (dor e diminuição do volume menstrual). Aproximadamente 95% das mulheres apresentam significante alívio da dismenorreia(1,2,4,6-8).

Em uma revisão realizada por Majoribanks (estudo caso-controle randomizado), em pacientes com dismenorreia primária, foi observado que o uso de AINHs melhora significativamente a dor quando comparado ao grupo placebo ou aos analgésicos comuns(8).

Os efeitos adversos observados com os AINHs são geralmente leves e toleráveis, mas seu uso crônico em altas doses está relacionado a refluxo gastroesofágico, úlcera gástrica e insuficiência renal. É orientado iniciar sua utilização antes do primeiro dia da menstruação ou dor e durante os primeiros dias da menstruação, podendo estender o uso medicamentoso enquanto houver sintomas. Dentre os efeitos colaterais, podem ser observados com maior frequência sintomas neurológicos leves e gastrointestinais(1,2,6-8).

Dentre os AINHs se destacam os derivados do ácido fenil-propiânico como ibuprofeno e naproxeno que devem ser administrados antes do fluxo preferencialmente; os fenamatos como ácido mefenâmico e os derivados do ácido fenólico como o piroxicam e meloxicam administrados durante a menstruação com boa resposta(3,8).

Os AINHs muitas vezes são utilizados sem orientação médica, pois são de conhecimento popular para o tratamento da dismenorreia e, geralmente, são administrados irregularmente, o que pode reduzir sua eficácia(2,4).
Os inibidores da ciclo-oxigenase 2 (COX2) foram liberados pelo FDA para serem utilizados em pacientes maiores de 18 anos e quando os AINHs forem ineficientes ou não bem tolerados. Apresentam como benefício menores efeitos colaterais gastrointestinais e dose única diária, apesar do alto custo em relação aos AINHs e efeitos colaterais no longo prazo, principalmente no sistema cardiovascular(1,5,6).



Na contraindicação de AINHs, o paracetamol pode ser utilizado(4).
Os anti-inflamatórios salicilatos, apesar de apresentar melhora na dor, por sua atividade na diminuição dos fatores de coagulação de origem hepática e inibição da agregação plaquetária, aumentam o fluxo menstrual(2,5).

Anticoncepcionais hormonais (ACOs)
Evidências mostram que o uso de ACOs na população em geral pode tratar efetivamente a dismenorreia primária, chegando a mais de 90% do quadro de melhora(1).

Os ACOs inibem a ovulação, diminuindo proliferação endometrial e, consequentemente, a produção das prostaglandinas. Há também a diminuição do fluxo menstrual, o que reduz a intensidade da dor(1).

Em um estudo caso-controle, realizado na Suécia, foi demonstrado que o uso do contraceptivo oral, independente do aumento da idade da mulher, estava relacionado à diminuição da severidade da dismenorreia, embora outros estudos tenham concluído que não era possível dizer se os ACOs reduziam a dor e também não havia estudos consistentes para apoiarem essa prática(9-11).
Uma revisão sistemática de 2011 avaliou estudos comparativos entre ACOs e placebo, ACOs e progestagênio isolado e ACOs com diferentes doses de estrogênio. Foi observado que nos grupos tratados com ACOs houve melhora da dor, quando comparados ao grupo placebo. Houve maior benefício com ACOs de terceira geração (baixa dose de estrogênio, associado a progestagênio de terceira geração, como desogestrel e gestodeno), quando comparados aos ACOs de baixa dose de estrogênio e progesterona de primeira e segunda geração (norgestrel, levonogestrel e noretisterona).

Os efeitos adversos mais comuns foram gastrointestinais, cefaleia, depressão, mastalgia, androgênicos e ganho de peso, dependendo do ACO empregado(12).
Em outro estudo, associando etinilestradiol à drospirenona, foi observado melhora da dismenorreia em ambos os esquemas de administração realizados, o convencional e o regime estendido (140 dias com quatro pausas de quatro dias durante esse período), com uma grande redução dos sintomas principalmente neste segundo grupo(13).
O progestagênio contínuo como o desogestrel provoca atrofia do endométrio, amenorreia e desaparecimento da dismenorreia(3).

Os ACOs são o tratamento preferencial desta afecção para as pacientes que desejam contracepção e também reduzem a dor mais do que gestação e aumento da idade(11).

Estudo recente demonstra uma melhora da dor com o uso de anel vaginal equivalente ao uso do anticoncepcional oral e uma diminuição nos efeitos colaterais(2).
Os adesivos não apresentam uma eficácia semelhante aos ACOs para o tratamento da dismenorreia(2).

O uso do DIU de levonorgestrel também está associado a uma diminuição da dismenorreia por diminuir a síntese de prostaglandinas e atrofiar o endométrio, podendo apresentar uma melhora da dor em 50%(1,3).

O acetato de medroxiprogesterona de depósito apresenta tendência em reduzir o fluxo menstrual, podendo a paciente apresentar amenorreia após seis meses de uso a um ano, apresentando consequentemente uma melhora da dismenorreia(1,2). Entretanto esse medicamento é utilizado geralmente em mulheres que desejam anticoncepção e no tratamento da dismenorreia secundária com melhor efetividade. Ainda não há avaliação de sua eficácia para dismenorreia primária(1,6).

Devemos ficar atentos, pois após dois anos de uso do acetato de medroxiprogesterona de depósito pode ocorrer interferência na densidade mineral óssea(6). Portanto, sempre temos de atentar-nos à orientação de atividade física e ingesta rica em cálcio e vitamina D.

Os antiprogestínicos, como a gestrinona, também podem ser empregados principalmente na dismenorreia secundária(14).

Para os casos severos e refratários podemos utilizar medicamentos que suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, como os análogos de GNRH, acetato de leuprorrelina e acetato de nafarelina que induzem a uma menopausa farmacológica; utilizar ambos por um período de tempo reduzido devido aos efeitos colaterais(1,2,14).

O danazol tem uma fraca ação androgênica e exerce efeito supressivo sobre o eixo hipotálamo-hipofisário gonadal, sendo utilizado por um curto período(14).

Alternativas medicamentosas
Há alternativas medicamentosas, mas que ainda exigem mais estudos para a comprovação de sua real eficácia, como os bloqueadores de canais de cálcio e os bloqueadores dos receptores agonistas beta-adrenérgicas que agem no relaxamento miometrial; a complementação com vitamina B1, B3, B6 e vitamina D e suplementação com magnésio(1,3,6,14-17).
Outros estudos vêm mostrando que a suplementação com o óleo de peixe (Ômega 3), tem trazido bons resultados no tratamento da dismenorreia(1,6,15).

A vitamina D recentemente vem sendo estudada no tratamento da dismenorreia primária. Um pequeno número de estudos vem sugerindo que a vitamina D pode influenciar na síndrome pré-menstrual, fibromialgia e endometriose. Uma dieta pobre em vitamina D foi associada ao desenvolvimento de síndrome pré-menstrual moderada a severa(16).

Em um estudo randomizado duplo-cego, realizado com 40 pacientes entre 18 e 40 anos, na Itália, por um período de dois meses, foi observado que o grupo (n=20) das pacientes que ingeriu dose única de colecalciferol (300.000 UI) aproximadamente cinco dias antes da menstruação apresentou uma diminuição da dismenorreia comparada ao grupo placebo(17).

O uso de agonistas opioides é indicado para os casos severos e refratários, geralmente em associação com AINHs, e uma investigação de dismenorreia secundária deve ser realizada(1).

O óxido nítrico, apesar de seu efeito de relaxante muscular, apresenta como efeito colateral cefaleia, limitando seu uso(1).

Estudo utilizando um antagonista da vasopressina também demonstrou alívio da dor, quando comparado ao grupo placebo(1).

Tratamentos alternativos
Dentre os tratamentos alternativos destacamos: acupuntura, acupressão (técnica de massagem manual realizada em pontos de acupuntura), TENS (estímulo elétrico no nervo por via transcutânea), quiropraxia e osteopatia, banhos de imersão em água quente, compressas quentes, uso de patch aquecido contendo ferro, repouso e remédios herbais(1,2,6,9,11,18).

A acupressão em determinados pontos por cinco minutos alivia a dismenorreia primária e reduz a severidade dos sintomas sistêmicos(18). As pacientes que foram tratadas com acupuntura em relação ao grupo-controle obtiveram uma significante melhora na qualidade de vida e diminuição da dor(19).

Uma revisão da Cochrane demonstrou que o método TENS é mais efetivo no alívio da dor que o placebo(20).
O tratamento cirúrgico que vem sendo mais bem aplicado para a dismenorreia secundária, é a ablação endometrial, histerectomia e dilatação do colo uterino(1,3,21).

Os tratamentos LUNA (ablação do nervo uterino no ligamento útero sacro) e PSN (neurectomia pré-sacral) são apenas indicados em raros casos de dismenorreia severa refratária a tratamento clínico(1).

O tratamento psicológico deve ser sempre empregado quando houver fator emocional associado(3).

As medidas comportamentais podem auxiliar no tratamento desta afecção, tais como: dieta de baixa caloria, rica em peixes, ovos, grãos, frutas e vegetais, pequena ingesta de álcool, realização de atividades físicas regulares, controle dos fatores promotores do estresse e buscar orientação adequada sobre a afecção( 2,3,4,5,22).




Bibliografia
1. Morrow C, Naumburg EH.Dysmenorrhea. prim Care Clin Office Pract 2009; 36:19-32.
2. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005; 71(2):285-291.
3. Giraldo PC, Eleutério J, Linhares ,I. Dismenorréia. Rev. Bras. Med. 2008; 65(6):164-168.
4. Rodrigues AC, Gala S, Neves A, Pinto C, Meirelles C, Frutuoso C, Vítor ME. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: prevalence, related factors and limitations in daily living. Acta Med Port. 2011; 24(s2):383-3921
5. Girao MJBC, Lima, R, Baracat, EC. Ginecologia. 1ed. Barueri - SP. Manole. Parte 4, cap33. p357-362; 2009.
6. Roberts SC, Hodgkiss C, DiBenedetto A, Lee EC. Managing dysmenorrheal in young women. The Nurse Practioner.2012; 37(7):47-52.
7. Harel Z.Dysmenorrhea in adolescents and young adults: from phatophysiology to pharmacological tratments and management strategies. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9(15):2661-267220.
8. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4):CD001751
9. Navvabi-Rigi SD, Kerman-Saravi F, Navidian A, Safabakhsh L, Safarzadeh A, Khazaian S, Shafiee S, Salehian T. Comparing the analgesic effect of heat patch containing iron chip and ibuprofen for primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. BMC Womens Health. 2012 Aug 22; 12(1):25
10. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrheal(Review).Cochrane Database Syst Rev.2009;(4):CD002120.
11. Lindh I, Ellstron AA, Milsom I. The effect of combined oral contraceptives and age on dysmenorrheal:an epidemiological study. Human Reproduction 2012; 27(3) 676-682.
12. Wong CL. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2011.
13. Strowitzki T, Kirsch B, Elliensen J. efficacy of ethinilestradiol 20 mcg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen in women with moderate-to-severe primary dysmenorrheal: an open-label, multicentre, randomized, controlled study. J Fam Plann reprod Health Care 2012;38:94-101
14. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006; 332:1134-1138.
15. Rahbar N, Asghardzadeth N, Ghorbani R. Effect of omega-3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrheal. Inter Journal of Gynecol and Obstet 2012; 117:45-47.
16. Lasco A, Catalano A, Benvenga S. Improvement of Primary Dismenorrhea Caudes by a Single Oral Dose of Vitamin D: Results of Randomized, Double Bind, Placebo-Controlle Study. Arch Intern Med 2012; 172(4):366-367
17. Bertone-Jonhnson ER, Manson JE(2012)Vitamin D for Menstrual an Pain-Related disorders in Women. Arch Intern Med 172(4):367-368.
18. Gharloghi S, Torkzahrani S, Akabarzadeh AR, Heshmat R. The effects of acupressure on severity of primary dysmenorrheal. Patient Preference and Adherence 2012.; 6:137-142.
19. Witt CM, Reinhold T, Brinkhaus B, Roll S, Jena S, Willich SN T. Acupuncture in patients with dysmenorrhea: a randomized study on clinical effectiveness and cost-effectiveness in usual care. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(2):166.e1-8.
20. Doty E, Attaran M. Managing Primary Dysmenorrhea. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19:341e344.
21. Reddish S. Dysmenorrhoea. Aust Fam Physic 2006; 35:842-9.
22. Balbi C, Musone R, Menditto A et al. Influence of menstrual factors and dietary habits on menstrual pain in adolescence age. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 2000 91:143-8.