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Anticoncepção na adolescência
Benefícios da contracepção contínua combinada na endometriose
Carlos Alberto Petta
Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Centro de Reprodução Humana de Campinas. Hospital Sírio Libanês.
Alessandra Peloggia
Centro de Reprodução Humana de Campinas.
RBM Dez 12 V 69 Especial GO 2

Numeração de páginas na revista impressa: 3 à 6

Introdução


A endometriose é uma patologia ginecológica crônica que afeta cerca de 10% a 15% de mulheres em idade reprodutiva, caracterizada pela presença e crescimento de epitélio glandular e/ou estroma endometrial em áreas extrauterinas(1).
A partir da observação de diversos aspectos desta patologia se lançou um conceito que divide a endometriose em três doenças distintas: peritoneal, caracterizada pela presença de implantes menores que 5 mm no peritônio; ovariana, que inclui os implantes superficiais de ovário e os cistos típicos da doença conhecidos como endometrioma; e, por fim, a de septo retovaginal, denominada de endometriose infiltrativa profunda, caracterizada por focos de profundidade maior que 5 mm acometendo a região retrocervical e fórnice vaginal posterior, além dos tratos urinários e gastrointestinal(2).

Desde a descrição clínica original de endometriose se tem publicado inúmeros artigos relatando as possíveis teorias relacionadas à sua origem, mas, apesar de nenhuma teoria conseguir explicar todas as manifestações clínicas, a teoria da menstruação retrógrada tem ganho cada vez mais aceitação como explicação para a implantação das células endometriais na cavidade peritoneal(3). Através de alterações no sistema imunológico esse fenômeno levaria a uma reação inflamatória crônica, com cicatrizes teciduais e aderências e consequente distorção da anatomia pélvica feminina, resultando nas queixas de dor e infertilidade(1).

A dor pélvica pode estar presente como dor pélvica crônica ou acíclica, dispareunia, dismenorreia, alterações urinárias e intestinais cíclicas. Os sinais e sintomas podem ser variados e a hipótese de endometriose deve ser considerada o mais precocemente possível, principalmente em mulheres jovens, evitando-se assim o atraso entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo(4).

Historicamente, o tratamento da endometriose deve ser baseado na remoção total das lesões, porém uma avaliação mais realista mostra que o tratamento deve concentrar-se na resolução dos sintomas visando a melhora da qualidade de vida, visto que os problemas vividos pelas pacientes estão completamente relacionados à sintomatologia da doença e não às lesões por si só(5).
Normalmente os guias de conduta médica não recomendam nenhuma terapia específica, levando-se em conta que todos os tratamentos hormonais são considerados (mesmo que sem evidências consistentes) similares em sua eficácia, diferenciando apenas nos seus eventos adversos e custos(5). As medicações disponíveis no Brasil para tratamento clínico da endometriose incluem os contraceptivos hormonais, os análogos do GnRH, os androgênios e progestógenos. Partindo-se do pressuposto que o tratamento medicamentoso deve ser visto em termos de anos, devemos escolher uma medicação que tenha uma boa tolerabilidade, com poucos eventos adversos e especialmente com baixo custo. Diante disso, os contraceptivos orais combinados se tornam uma boa opção farmacológica.

Contraceptivos orais combinados no tratamento da dor causada pela endometriose

O uso da combinação
estrógeno/progestógeno é o princípio ativo dos contraceptivos hormonais orais utilizados até hoje no tratamento da dismenorreia em pacientes jovens, utilizando-se preferencialmente o etinilestradiol na dose de 15 a 30 µg e progestógenos como gestodeno, desogestrel, dienogeste, drosperinona, levonorgestrel e acetato de noretisterona(6,7).

Os contraceptivos orais combinados inibem a produção estrogênica gonadal através do feedback negativo hipofisário. Com essa supressão ovariana, ocorre tanto a redução do crescimento do tecido endometrial como a redução na produção de prostaglandinas secundárias a produção de estrogênio endógeno com consequente diminuição do processo inflamatório(8). Além disso, estão relacionados ao down-regulation da proliferação celular e aumento da apoptose no endométrio eutópico de mulheres com endometriose(9).

A eficácia dos contraceptivos orais combinados em promover o alívio da dor associada a endometriose foi observada em um estudo em que 100 pacientes com dismenorreia severa foram randomizadas para receber um contraceptivo oral combinado (0,035 mg de etinilestradiol e 1 mg de noretisterona) ou placebo. Após quatro ciclos de tratamento se observou (através da escala visual analógica de dor) uma redução significativa da queixa de dismenorreia no grupo que estava recebendo contraceptivo combinado(10). Esta é a afirmação bastante aceita, de que o uso de contraceptivos orais é eficaz em tratar a dismenorreia em mulheres com endometriose.

Existem alguns estudos na literatura comparando a eficácia dos contraceptivos orais combinados com medicações tradicionais como, por exemplo, os análogos do GnRh. Em 2011, Guzick et al.(11) realizaram um estudo prospectivo, duplo-cego, no qual 47 mulheres com dor pélvica associada a endometriose foram randomizadas para receber o acetato de leuprolide (11,25 mg IM a cada três meses associado a terapia de add-back com 5 mg de acetato de noretindrona diário) ou um contraceptivo oral monofásico contínuo (0,035 mg de etinilestradiol + acetato de noretindrona 1 mg). Ao final do estudo, os autores concluíram que as duas formas de tratamento se mostraram igualmente eficazes, porém considerando-se o baixo custo e baixa incidência de efeitos colaterais, o uso de contraceptivos orais de forma contínua deve ser considerado como primeira opção na prática clínica para o tratamento da endometriose.

A eliminação do intervalo de sete dias com consequente ausência de menstruação tem sido recomendada por especialistas há muitos anos(12). Em 2003, Vercellini et al.(13) realizaram um estudo prospectivo de dois anos para verificar a resposta do uso de um contraceptivo oral monofásico contínuo (etinilestradiol 0,02 mg e desogestrel 0,15 mg) em mulheres com dismenorreia recorrente após cirurgia conservadora para endometriose que não eram responsivas ao esquema terapêutico cíclico do mesmo medicamento. Durante o período estudado, observou-se uma redução significativa no score de dor (analisado através da escala visual analógica de dor) com taxa de amenorreia em torno de 38%. Efeitos colaterais severos foram relatados por apenas 14% das pacientes com uma taxa de satisfação de 80%.

Devemos salientar que a capacidade dos contraceptivos orais combinados contínuo em promover o alívio da dor associada a endometriose deve estar relacionado a inibição da menstruação e não a uma interferência real nos mecanismos da dor. A administração contínua promove um ambiente hormonal homogêneo, aumentando assim a eficácia do tratamento, ao passo que o uso de contraceptivos combinados de maneira cíclica podem não induzir satisfatoriamente a supressão ovariana, permitindo o aumento dos níveis de estrogênio endógeno durante os sete dias de intervalo(14).

Um estudo recente avaliou a eficácia da associação de etinilestradiol e gestodeno administrada de forma contínua no alívio dos sintomas de endometriose associados a nódulos endometrióticos colorretais com infiltração de pelo menos a camada muscular própria, sem estenose como uma alternativa ao tratamento cirúrgico. As pacientes receberam etinilestradiol na dose de 15 µg e gestodeno na dose de 60 µg de forma contínua por 12 meses. Ao final do estudo se observou uma melhora dos sintomas e redução do diâmetro (cerca de 26%) e volume (cerca de 62%) dos nódulos. Esta associação pode ser benéfica e futuros estudos randomizados com maior tamanho amostral comparando com outros medicamentos aprovados para o tratamento da endometriose serão importantes(15).

Contraceptivos orais combinados na recorrência de endometrioma

Os endometriomas ovarianos constituem uma das lesões mais comuns de endometriose, afetando aproximadamente 55% das pacientes com esta patologia(16). Existe um consenso geral de que o tratamento cirúrgico laparoscópico seja o tratamento de escolha, visto que o tratamento clínico para estes tipos de cistos é inadequado(17,18).

Porém um aspecto negativo da excisão laparoscópica é a taxa cumulativa de até 30% de recorrência dos endometriomas em cinco anos(19), fazendo com que pesquisas buscassem modalidades teraupêuticas adjuvantes para diminuir essa taxa de recorrência pós-operatória.
Em um estudo randomizado, realizado por Muzii et al., em 2000, foi demonstrado que a administração cíclica de contraceptivos orais não representou influência significante nas taxas de recorrência, tanto dos sintomas como dos cistos endometrióticos(20), com o inconveniente de que a administração ocorreu apenas em um período de seis meses. Entretanto, mais recentemente, em um estudo de avaliação de riscos pós-operatórios para recorrência de endometrioma, observou-se que 94% das pacientes que receberam contraceptivos orais de forma cíclica por um período de 36 meses apresentavam-se livre de recorrência(21). Baseado nesta observação se postula que a recidiva dos endometriomas é maior em mulheres que ovulam, portanto a terapia pós-operatória deveria ser feita com métodos que inibam a ovulação. Entretanto, a literatura não dispõe de estudos comparando anovulatórios com métodos como o sistema intrauterino de levonorgestrel, que, por exemplo, não inibe a ovulação.

Seracchioli et al.(22) realizaram um estudo prospectivo randomizado para avaliar a longo prazo a administração contínua ou cíclica de contraceptivos hormonais combinados (neste caso o etinilestradiol na dose de 0,020 mg e gestodeno na dose de 0,075 mg) na prevenção de recorrência de endometriomas pós-cirurgia de cistectomia laparoscópica. Após 24 meses se observou diferença significativa da taxa de recorrência entre as pacientes não tratadas, comparadas com as pacientes que receberam a medicação. O diâmetro médio dos endometriomas na primeira visita e o aumento das dimensões do cisto se encontravam significativamente reduzidos em mulheres tratadas com contraceptivos orais, sugerindo que este tipo de tratamento pode reduzir a severidade da doença restringindo a sua progressão. Estes achados reforçam a hipótese de que a ocorrência dos endometriomas esteja ligada a ovulação e o uso de anovulatórios ajudam a prevenir a recorrência.

Em paralelo a este estudo, os mesmos autores avaliaram os mesmos tipos de tratamento, porém, agora, avaliando a prevenção da recorrência de dor relacionada a endometriose, pós-cirurgia laparoscópica de cistectomia para endometriomas. Após 24 meses houve redução significativa na frequência e severidade de dismenorreia recorrente no grupo que recebeu tratamento contínuo ou cíclico quando comparado ao grupo submetido somente a cirurgia. Os resultados se tornaram evidentes na primeira visita e com 6 meses para o grupo que recebia o contraceptivo combinado na forma contínua e, depois de 18 meses, no grupo que recebia o regime cíclico(23).

A eficácia do tratamento com contraceptivo combinado no pós-operatório de cirurgias para endometriose é sustentada pela hipótese, já citada anteriormente, de que a inativação ovariana e a concentração baixa de estrogênio exercem um mecanismo de down-regulation na proliferação celular com aumento da apoptose no endométrio(9). Alguns autores reforçam também a hipótese de que os endometriomas podem desenvolver-se de folículos ovarianos, assim, ao se inibir a ovulação estaríamos reduzindo os risco de desenvolvimento dos cistos endometrióticos(24).

Conclusão

A endometriose é considerada hoje uma patologia prevalente, com uma condição inflamatória crônica e alteração importante na qualidade de vida. O tratamento clínico da dor associada a endometriose é essencialmente sintomático, procurando-se estabelecer um meio hormonal homogêneo, com inibição da ovulação e supressão temporária dos implantes ectópicos com diminuição do processo inflamatório, bem como dos sintomas de dor associados.
Assim, os contraceptivos orais combinados devem ser considerados como primeira opção terapêutica, devido à sua eficácia, tolerabilidade e baixo custo, tanto para alívio dos sintomas quanto como terapia coadjuvante pós-cirurgia visando a diminuição das taxas de recorrência.

Os estudos são controversos em relação à administração cíclica ou contínua, visto que os resultados positivos são semelhantes para ambos. Porém, a administração contínua destes contraceptivos orais permite uma supressão ovariana adequada, não havendo, portanto, aumento dos níveis estrogênicos, fenômeno comum presente nos sete dias de pausa.

Assim, quando a dismenorreia associada ao sangramento mensal não responde ao uso de um contraceptivo combinado de forma cíclica, a troca para administração contínua representa uma opção terapêutica com poucos eventos adversos e segura para tratamento no longo prazo.




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