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Contracepção hormonal e sexualidade
Contracepção hormonal e sexualidade
Rodolfo Strufaldi, Marcelo Luís Steiner, Luciano Melo Pompei
Professores assistentes afiliados da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC.
César Eduardo Fernandes
Professor titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC.
RBM Set 12 V 69 Especial GO 1

Numeração de páginas na revista impressa: 19 à 23

Introdução


Poucos descobrimentos bioquímicos do século XX tiveram impacto tão importante na sociedade quanto os esteroides sexuais presentes nos anticoncepcionais hormonais. Ao mesmo tempo em que a pílula contraceptiva permitiu às mulheres terem controle sobre seu próprio desejo e vontade, deu a elas também maior senso de responsabilidade e, com certeza, foi fator fundamental e relevante na verdadeira Revolução Sexual, observada há quase 50 anos.

O comportamento e as atitudes sexuais são assuntos muito pessoais e ao mesmo tempo representa uma parte importante da identidade cultural e de suas diferenças(1). A presença do anticoncepcional hormonal oral combinado (AHCO) com o tempo elevou o “status” feminino, tornando a reprodução um assunto de opção e não uma expressão simples da lei biológica, gerando inevitavelmente na sociedade uma intensa mudança na imagem das mulheres.

Talvez, há alguns anos, fosse inimaginável o nível de transformações que a anticoncepção hormonal viesse a trazer na socialização sem precedentes em relação às experiências e vivências que as mulheres têm de sua sexualidade.
Entre os anos de 1960 e 1974 houve uma enorme expansão do uso de anticoncepcional hormonal oral em todo o mundo que, devido à sua alta eficácia, baixo custo e facilidade de uso, foram rapidamente aceitos por uma sociedade que, naquele momento, já tinha o desejo de realizar de forma madura o controle da fertilidade.

A contribuição da contracepção hormonal tem especial transcendência, pois condiciona mais fácil acesso e confidencialidade ao uso. Sua segurança e eficácia lhe conferem alta aceitabilidade e, neste contexto, poder-se-iam resumir as associações entre a contracepção e as mudanças na sexualidade na pós-modernidade(2).

É evidente que desde o desenvolvimento do primeiro contraceptivo hormonal houve um grande entusiasmo por parte dos médicos e da população mundial em geral. A partir da sua comercialização foi considerado como método ideal, de grande eficácia, mas com efeitos colaterais gástricos e com observação da ocorrência de tromboembolismo relacionado a composições com altos níveis estrogênicos(3).

A partir da década de 1980 o mundo assistiu uma incrível aceitação pelas mulheres e números expressivos de prescrições de contraceptivos hormonais por parte dos médicos que têm persistido como o método anticoncepcional temporário mais prevalente na atualidade.

Anticoncepção hormonal

As últimas décadas se caracterizaram ainda por um maior rigor na avaliação de novas formulações.

O primeiro componente estrogênico inicialmente utilizado na composição contraceptiva foi o mestranol, posteriormente representado durante as últimas décadas exclusivamente pelo etinilestradiol. Mais recentemente houve uma modificação neste componente da formulação contraceptiva hormonal oral, com o emprego do valerato de estradiol, um estrogênio natural com distintas dosagens e regime de redução gradual estrogênica durante o mesmo ciclo de tratamento mensal(4).

Entretanto, quanto aos progestagênios, as composições variam de acordo com sua natureza química que estruturalmente se relaciona à progesterona ou à testosterona(5).

Na década de 1980 foram lançados os progestagênios androgênicos de terceira geração, derivados diretos do levonorgestrel, a se conhecer, o desogestrel, gestodeno e norgestimato(3).

Os progestagênios podem diferir entre si pelo seu grau de seletividade, sendo esta definida como a relação entre a afinidade do esteroide pelo receptor de progesterona e por outros receptores, ou seja, quanto maior a capacidade de se ligar ao receptor de progesterona e menor a outros, mais seletivo será o progestagênio(6). Na contracepção hormonal oral este conceito é particularmente importante na avaliação e escolha dos diferentes progestagênios, a depender dos efeitos e benefícios não contraceptivos que se deseja individualmente para cada paciente.

É importante ressaltar ainda, que os componentes esteroides dos AHCO podem influenciar a produção androgênica endógena e produzir concomitantemente relevantes efeitos sobre o metabolismo lipoproteico das mulheres(7). Isso pode ser determinado pelas diferentes doses estrogênicas, bem como pela natureza dos progestagênios presentes na composição dos anticoncepcionais orais combinados. O uso do etinilestradiol por via oral promove impacto hepático significante, entre outros efeitos, aumento do substrato de renina com consequente ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que propicia vasoconstrição e retenção de sódio e água(8), assim como o aumento da síntese da globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG - Sex hormone-binding globulin), que, como se sabe, modula as taxas de testosterona e pode determinar a diminuição da oferta de androgênios circulantes no plasma.

Função sexual feminina

Até meados de 1940 o conceito de normalidade na função sexual esteve ligado a comportamento heterossexual com excitação exclusiva dos órgãos primários. Estudos populacionais revelaram as mais diferentes práticas sexuais, com condutas e manifestações que determinaram critérios que foram gradativamente estabelecidos, dando origem às primeiras classificações de sexualidade(9).

Por outro lado, Masters e Johnson desenvolveram, na década de 1960 um modelo de ciclo de resposta sexual constituído por quatro fases (excitação, platô, orgasmo e resolução), sendo estas comuns tanto ao sexo masculino como ao feminino. Na década de 1970 Kaplan estabeleceu que o desejo antecederia à fase de excitação, em virtude de que a crescente excitação conduziria diretamente ao orgasmo, reformulando-se o novo esquema de resposta sexual masculina e feminina com apenas três fases: desejo, excitação e orgasmo(10).

A conjunção dos modelos de Masters e Johnson e de Kaplan estabeleceu critérios diagnósticos para os transtornos de sexualidade, publicado em 2002, determinando que a disfunção sexual implica em alguma alteração nas fases do ciclo de resposta sexual ou dor no ato sexual(1).

Em 2001, Basson propôs uma nova resposta sexual ao ciclo feminino que enfatizaria a intimidade no sexo, utilizando um modelo para a resposta sexual feminina, em que a ausência do desejo inicial não significa disfunção sexual, o que exclui muitas mulheres das categorias disfuncionais dando origem à nova classificação baseada nos distúrbios físicos das disfunções sexuais(11).

Outros autores propuseram também modelos de classificação para as disfunções sexuais femininas baseadas em fatores predisponentes, precipitantes ou de manutenção, todos eles subdivididos por causas biológicas, psicossexuais e contextuais(12). Como se pode perceber, os pesquisadores se alternam na maneira de classificar as disfunções sexuais, cada um tentando contemplar os distúrbios da área e suas próprias convicções.

As drogas antidepressivas, como os inibidores de recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase e a bupropiona, também têm sido consideradas como fatores que influenciam negativamente a resposta sexual feminina(13).

O diagnóstico das disfunções sexuais é eminentemente clínico, devendo sempre a história e a anamnese ser detalhadas a respeito das dificuldades, tanto individuais como do casal, incluindo avaliação de autoimagem, saúde em geral e mental, sentimentos quanto ao relacionamento conjugal, pensamentos e emoções durante o próprio ato sexual(14,15).

As dificuldades sexuais são comuns entre 20% e 50% das mulheres, sendo que no Brasil, em média, 49% delas relatam pelo menos um tipo de disfunção sexual(16).

Efeito dos esteroides sexuais na função sexual feminina

A relação entre os esteroides sexuais e o comportamento sexual não está completamente esclarecida em usuárias de métodos anticoncepcionais hormonais(17). Estudo com usuárias de AHCO mostrou que os níveis plasmáticos de estradiol, progesterona e testosterona livre não sofrem alterações significantes em medidas semanais, entretanto a análise do comportamento sexual como variável dependente e os níveis hormonais e o bem-estar geral como variáveis independentes, observou que a testosterona tem associação fortemente positiva com o desejo sexual, orgasmo e o número de relações sexuais por provável desempenho sobre o aspecto cognitivo na vida sexual feminina(18).

Em relação a libido, a literatura é bastante controversa, sendo que em estudos retrospectivos e não controlados as usuárias de anticoncepcionais hormonais orais referem aumento da libido, ao contrário dos resultados obtidos em estudos controlados e randomizados, em que a libido se mostrou diminuída em 50% dos casos quando comparado com o grupo placebo(17) ou, ainda, em outro estudo prospectivo e randomizado em que vários domínios da função sexual feminina mostraram ser beneficiados com o uso de AHCO(19).

Existem evidências de que baixos níveis circulantes de testosterona determinam alterações das mais variadas na função sexual feminina, sem comprovação bioquímica de insuficiência androgênica feminina(20).

No momento atual, a deficiência androgênica tem sido considerada um dos componentes etiopatogênicos mais significativos relacionados à sexualidade feminina. Não se deve desconsiderar, no entanto, a complexidade e a diversidade dos fatores que envolvem a função sexual das mulheres(21).

Efeito da anticoncepção hormonal na função sexual feminina

Durante a menacme a maioria das mulheres mantém níveis hormonais estrogênicos altos e relativamente estáveis dos androgênios, o que parece ser um ponto conflitante quanto a grande frequência das disfunções sexuais neste período da vida, o que faz pensar cada vez mais na complexidade de fatores que envolvem as mulheres e os seus distúrbios de comportamento sexual.

Diferentes estudos têm mostrado que usuárias de pílula referem aumento da frequência coital, assim como aumento da frequência e intensidade dos orgasmos, principalmente por que a não preocupação com a gravidez e a liberdade sexual exercem efeito positivo neste sentido(22,23). Em contrapartida, estudo prospectivo demonstrou que 47% das mulheres que interrompem o uso das pílulas contraceptivas, o fazem em função de que após o terceiro mês de uso, notam alterações negativas emocionais no bem-estar, no interesse, prazer e na excitação sexual(22).
No entanto, a redução dos níveis de flutuação estrogênica natural em conjunto com as modificações dos níveis androgênicos em mulheres usuárias de alguns contraceptivos pode determinar diminuição do desejo sexual e da própria lubrificação vaginal, acarretando queixas de dispareunia(24).

Baseados em estudos observacionais, alguns autores deduziram que a razão principal da diminuição da libido estaria associada a receptores hormonais no cérebro humano, muito mais do que diretamente relacionado ao aumento nos níveis de SHBG e à diminuição da testosterona livre influenciadas pelo uso frequente dos contraceptivos hormonais(25).

As últimas décadas foram marcadas por uma tendência e preferência em países europeus da prescrição de anticoncepcionais hormonais orais contendo doses baixas de etinilestradiol, associados à levonorgestrel ou gestodeno, progestagênios estes com comprovado efeito androgênico mais evidente e que poderiam beneficiar a função sexual feminina(3,26).

Mulheres não usuárias de anticoncepcionais orais referem aumento do desejo sexual na fase folicular, assim como maior número de fantasias eróticas na fase luteal(27,28).

Caruso e cols., em estudo prospectivo, demonstraram que a frequência de orgasmos não sofre influência durante o uso de contracepção hormonal, no entanto, o desejo sexual e a lubrificação vaginal pioram progressivamente após 9 meses de uso de pílula combinada contendo etinilestradiol e gestodeno, quando comparadas com as não usuárias(29).

Do ponto de vista sexual, contraceptivos hormonais com níveis de 20 mcg/dia de etinilestradiol associados a 100 mcg/dia de levonorgestrel aumentam a satisfação sexual em 47% das mulheres, quando comparadas com as não usuárias(30). Entretanto, algumas investigações atuais têm reportado secura vaginal e diminuição da libido com a utilização de baixos níveis de estrogênio presentes nos contraceptivos hormonais(31).



Strufaldi e cols., em 2010(19), avaliaram comparativamente em estudo prospectivo e randomizado a influência de dois contraceptivos hormonais combinados contendo diferentes doses de etinilestradiol (30 e 20 mcg) e levonorgestrel (150 e 100 mcg) sobre a androgenicidade plasmática e a função sexual feminina. Utilizaram neste estudo o questionário de índice de função sexual feminina (FSFI) para análise comparativa dos diferentes domínios de função sexual no momento inicial e ao final de seis meses de utilização dos contraceptivos hormonais orais, demonstrando que vários domínios da função sexual podem ser beneficiados pelo uso desta combinação de AHCO, como pode ser observado na Tabela 1.

Estudo recente utilizando doses baixas de etinilestradiol combinado com norgestimato em três apresentações distintas; monofásica, bifásica e trifásica, demonstrou que, apesar da diminuição laboratorial significativa nas dosagens de testosterona total e livre após três meses de uso, não demonstrou em nenhum dos grupos alterações no prazer e no interesse sexual, assim como no humor e na depressão(32).

Três grandes estudos de coorte em uma revisão com usuárias de pílulas anticoncepcionais mostraram variáveis índices de depressão, ansiedade, fadiga, compulsão, distúrbios sexuais e de comportamento emocional, não provando associação positiva destes efeitos com os níveis hormonais dos contraceptivos, sendo associada esta responsabilidade a fenômenos psicológicos(33).

O índice de satisfação feminina analisado em 1.466 mulheres que faziam uso de métodos contraceptivos diferentes, entre eles, anticoncepcionais orais, dispositivo intrauterino, coito interrompido, preservativos e laqueadura tubárea, mostrou percentuais variados de aceitação entre as usuárias de cada um dos métodos; esterilização (92%), AHCO (68%) e dispositivo intrauterino (59%). Estes métodos apresentaram impacto significativamente positivo na vida sexual por não possuírem interferência física ou psicológica, quando comparados com preservativo e coito interrompido, que apresentaram índice de aceitação de 30% e 43%, respectivamente(34).

Estudo realizado com 1.971 mulheres brasileiras que fizeram uso de contraceptivo oral combinado monofásico de etinilestradiol e de acetato de clormadinona demonstrou melhora dos níveis de satisfação, humor, libido e qualidade de vida num período de avaliação de seis meses(35).
O papel dos hormônios na função sexual feminina e na etiologia das disfunções é extremamente complexo, sendo os estudos com medidas apropriadas de função sexual e dosagens hormonais limitados na literatura(36).

Outro fato que merece ser considerado é que a maioria dos estudos que procuraram estabelecer correlações entre o comportamento plasmático entre usuárias de anticoncepcionais hormonais e os seus efeitos sobre a sexualidade feminina se fizeram em pacientes com disfunção sexual estabelecida(20,36).

Discussão

A sexualidade humana está na dependência de interações complexas entre processos cognitivos, mecanismos neurofisiológicos, bioquímicos e do humor(37).

Wallwiener e cols. demonstraram que mulheres jovens estudantes de medicina na Alemanha que faziam uso de métodos anticoncepcionais hormonais, sejam eles por via oral ou não, proporcionaram aumento do risco de apresentar disfunção sexual(38).

O ressecamento vaginal causado pela redução da dose de etinilestradiol nas novas formulações contraceptivas e o hipoandrogenismo decorrente do aumento da concentração das globulinas ligadoras dos hormônios sexuais, com a consequente redução no nível de testosterona livre, parecem oferecer plausibilidade para a redução da libido(39).

Quando se propõem relacionar a função sexual e o uso de AHCO, método este de maior prevalência de uso entre as mulheres no mundo, os achados são bastante distintos. Alguns investigadores têm observado melhora da função sexual com o uso em geral de contraceptivos hormonais(19,40) e outros não observam nenhuma interferência(32,41).

Por outro lado, há relatos de que os métodos contraceptivos hormonais têm efeitos negativos na libido e na função sexual das mulheres, sendo contudo efeitos temporários que tendem a se resolver com a interrupção do uso dos mesmos(29,32).

O mecanismo presumido pelo qual os contraceptivos hormonais agem beneficamente na atividade sexual feminina, estudado comparativamente entre usuárias de pílula e de anel vaginal, mostrou não estar completamente esclarecido, podendo este efeito ter origem na garantia de uma anticoncepção efetiva e na capacidade de separar a atividade sexual com finalidade procriativa daquela apenas para obtenção do prazer(40).

Conclusão

Vê-se pelo exposto que não existe uma clara direção dos efeitos da contracepção hormonal sobre os distintos parâmetros da função sexual feminina. Tampouco existe uma evidente linha divisória entre o que é de influência dos anticoncepcionais hormonais propriamente ditos e o que é da esfera psicológica.

Durante a menacme, a maioria das mulheres mantém níveis hormonais estrogênicos altos e relativamente estáveis dos androgênios, o que parece ser um ponto conflitante quanto à frequência das disfunções sexuais nesta fase da vida, o que faz pensar cada vez mais na variedade de fatores que envolvem as mulheres e os seus distúrbios de função sexual.

Isso reforça ainda mais a teoria que os esteroides sexuais não podem ser responsabilizados única e exclusivamente pelos distúrbios de comportamento sexual referidos por inúmeras mulheres jovens em período reprodutivo, usuárias ou não de métodos anticoncepcionais hormonais.
Vale lembrar que a maioria dos estudos disponíveis na literatura que avaliaram a influência dos AHCO sobre a sexualidade feminina, o fizeram com mulheres portadoras de disfunção sexual ao serem aleatorizadas para receber a droga teste.

Portanto, fica cada vez mais evidente que se a função sexual pode receber múltiplas influências, a responsabilidade hormonal é apenas um dos componentes desta gama de implicações.




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