Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Contracepção hormonal e sexualidade
Endometriose
Paula Zulian Fagundes
Médica colaboradora do Setor de Endometriose da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Patrick Bellelis
Médico pós-graduando do Setor de Endometriose da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Sérgio Podgaec
Professor livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RBM Set 12 V 69 Especial GO 1

Numeração de páginas na revista impressa: 14 à 18

Introdução


A endometriose é uma afecção ginecológica benigna definida pelo implante de estroma e/ou epitélio glandular endometrial em localização extrauterina, podendo comprometer diversos locais, entre eles ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região retrocervical, vagina, septo retovaginal, retossigmoide, íleo terminal, apêndice, bexiga e ureteres(1-4). É uma das afecções ginecológicas mais frequentes, chegando a acometer 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva(5). Como é doença sabidamente estrogênio-dependente, imagina-se que em condições que aumentem a exposição a este hormônio, possa ocorrer um maior risco de aparecimento desta enfermidade(6). 

A suspeita da endometriose surge em pacientes com queixa de dor pélvica e infertilidade(7). No entanto, muitas mulheres com endometriose são assintomáticas(8) e outras com quadros dolorosos sugestivos de endometriose não apresentam a doença macroscópica(9), fazendo com que seu diagnóstico seja dificultado.

Alguns aspectos da doença continuam sendo alvos de pesquisa, destacando-se a busca pela etiopatogenia, tendo em vista que, ao se entender o motivo do desenvolvimento do foco de endometriose, será possível direcionar esforços para melhorar o diagnóstico e tratamento(10). Duas correntes principais de hipóteses etiopatogênicas são citadas há quase um século: a teoria da metaplasia celômica, em que ocorreria transformação de mesotélio em tecido endometrial(11) e a teoria da menstruação retrógrada, que postula o implante de células endometriais provenientes do refluxo do sangue menstrual pelas trompas para a cavidade abdominal(12) que ocorreria pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam tais células deste local impróprio(13,14).

Nisolle e Donnez, em 1997(15), dividiram esta doença em três afecções distintas: peritoneal, ovariana e de septo retovaginal, sendo esta última chamada de endometriose infiltrativa profunda. No primeiro caso, estariam incluídas as pacientes com implantes peritoneais; no segundo os cistos ovarianos típicos da doença; e no terceiro caso a endometriose infiltrativa que acomete a região retrocervical e fórnice vaginal posterior, além dos tratos gastrointestinal e urinário.

Epidemiologia

Apesar do peso da morbidade e da prevalência da doença, poucos estudos epidemiológicos sobre a endometriose foramrealizados, sendo o desenho predominante o caso-controle, o que é comprometido pela dificuldade de identificação do grupo-controle, à medida que a endometriose só pode ser diagnosticada de forma conclusiva através da visualização cirúrgica(16).
Conforme mencionado anteriormente, a endometriose chega acometer 10% a 15% das mulheres em idade fértil. Entre 6% e 10% da população feminina sofre desta doença e em mulheres com dor, infertilidade ou ambas, a frequência é de 35% a 50%(17). Cerca de 25% a 50% das mulheres inférteis têm endometriose e 30% a 50% das mulheres com endometrioses são inférteis(18).

Dados mais recentes(19) mostram que a incidência da endometriose não aumentou nos últimos 30 anos e continua de 2,37 a 2,49 / 1.000 mulheres/ano, o que equivale a uma prevalência de aproximadamente 6% a 8%.

No entanto, a avaliação da incidência/prevalência da endometriose é dificultada pela ausência de quadro clínico específico ou método diagnóstico não invasivo completamente eficiente. Foi demonstrado em um estudo(8) recente que 16,25% de mulheres férteis e assintomáticas, submetidas à cirurgia laparoscópica por causas benignas, apresentavam endometriose mínima e leve. Esse dado também pode corroborar a hipótese de que alterações imunológicas e hormonais possam ser responsáveis pela progressão da doença.

Fatores de risco
· Idade: a endometriose é rara antes da menacme e tende a reduzir após a menopausa. Alguns estudos demonstraram que a frequência da endometriose aumenta com a idade até atingir a menopausa, porém estudos mais recentes não confirmaram esta hipótese(20,21). Não há relação entre a idade do diagnóstico e a severidade da doença(22).
· Raça e classe social: apesar de estudos(23,24) mostrarem uma maior frequência de endometriose em mulheres brancas e de classe social mais elevada, este resultado pode estar relacionado a um viés de maior percepção de sintomas e acesso ao diagnóstico da doença que essas pacientes possam ter.
· Menstruação e antecedente reprodutivo: mulheres com ciclos menstruais mais curtos, fluxo menstrual intenso e menarca precoce parecem ter maior risco de apresentar endometriose(23-25). Também já foi demonstrada uma relação inversa entre paridade e o risco de desenvolver a doença(26), porém não há dados que correlacionem a idade da primeira menstruação, abortamento espontâneo e endometriose(23,27).
· Uso de contraceptivo oral: apesar de já ter sido demonstrado aumento da endometriose com o uso de contraceptivos orais(28,29), esse resultado pode ser fruto de viés, já que uma indicação importante para o seu uso é a dismenorreia, o que dificulta encontrar pacientes com endometriose que nunca tenham utilizado esse tipo de medicação. Porém, o risco de endometriose está diminuído em pacientes que usam ou usaram contraceptivos orais recentemente(28).
· História familiar: estudos mostram que mulheres que têm mãe ou irmã com endometriose têm risco aumentado da doença e podem apresentar doença mais severa(30,31). Sampson, em 1980(32), reportou um risco de seis vezes de endometriose em mulheres que tinham irmã com a doença. No entanto, esses dados devem ser considerados com cautela, já que a busca ativa pela endometriose nessas mulheres tende a ser maior.

Diagnóstico

Quadro clínico

A suspeita para o diagnóstico da endometriose inicia com o quadro clínico da paciente. As queixas mais frequentes de mulheres com endometriose são dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica ou crônica, além de infertilidade, alterações urinárias e intestinais cíclicas, ou seja, disúria, hematúria, dor à evacuação e sangramento nas fezes durante o fluxo menstrual(2). Em 2005, Fauconnier e Chapron(9) publicaram os principais sintomas relacionando-os com os locais acometidos pela doença (Tabela 1).

No exame físico algumas alterações podem ser encontradas, sendo válido levar em consideração a queixa da paciente para direcionar o exame físico. Quando realizamos o toque vaginal podemos encontrar presença de espessamentos e nódulos em fórnice vaginal posterior com eventual dor à palpação, espessamento ou dor de ligamentos uterossacros, aumento do volume dos anexos uterinos ou mesmo exame físico normal. Os dados positivos se relacionam diretamente com o tipo de lesão, ou seja, as lesões superficiais peritoneais não sãoidentificáveis ao exame físico devido às reduzidas dimensões e os cistos ovarianos são palpados de acordo com o tamanho (em geral, acima de 3 cm). As lesões profundas em região retrocervical e vagina são acessíveis ao toque e devem ser pesquisadas, principalmente quando a paciente apresenta queixa de dispareunia de profundidade e as lesões que acometem retossigmoide podem ser palpadas no toque vaginal e/ou retal, dependendo da distância em relação à borda anal, quando a doença acima de 9 cm torna-se alta para essa avaliação.

Além disso, é muito importante lembrar que podemos encontrar nodulações em parede abdominal ou mesmo em cicatrizes cirúrgicas, nas pacientes com queixa de dor pélvica cíclica.

Assim, o exame físico pode ser determinante na obtenção da hipótese diagnóstica de endometriose, mas apresenta limitações naturais para determinar a extensão da doença e, muitas vezes, sua presença ou ausência não pode ser determinada, tornando necessária a utilização de técnicas auxiliares para auxiliar o diagnóstico adequado.



Exames complementares
Atualmente, a avaliação cuidadosa permite a determinação dos locais de acometimento das lesões de endometriose, o que possibilita um planejamento terapêutico objetivo e de alta acurácia, evitando eventuais dificuldades cirúrgicas ou mesmo complicações intraoperatórias, quando o tratamento cirúrgico é indicado. Vários métodos de imagem são úteis na avaliação da endometriose pélvica, no entanto, importante lembrar que nenhum deles é útil na presença da endometriose superficial.

Os principais métodos de imagem utilizados para o diagnóstico da endometriose profunda são: ultrassonografia transretal (USTR), ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonância magnética (RM)(33). A colonoscopia e o enema opaco, isolados, são exames com baixa sensibilidade e, principalmente, baixa especificidade para o diagnóstico da endometriose intestinal, visto que avaliam somente a superfície interna e o calibre da alça. Portanto, a não ser que exista lesão da mucosa, podem somente avaliar sinais indiretos de endometriose.

Em 2005, a Sociedade Europeia de Reprodução Humana (ESHRE) publicou seu consenso para o diagnóstico e tratamento de endometriose e considerou a USTV e a RM como exames recomendados na suspeita diagnóstica da doença(34). Atualmente se pode considerar a USTV (principalmente com preparo intestinal) como o exame de primeira linha na avaliação da endometriose profunda devido à sua alta acurácia, menor custo, maior número de equipamentos instalados e à possibilidade de avaliar os demais sítios da doença. Lembrando que, para a sua realização a contento, são necessários profissionais e protocolos especializados(33,35).

Abrão et al., em 2007(35), publicaram estudo prospectivo comparando o toque vaginal, USTV realizado com preparo intestinal e RM na caracterização das lesões endometrióticas de retossigmoide e retrocervicais, obtendo com o toque vaginal sensibilidade de 72% e 68% e especificidade de 54% e 46%, respectivamente. O USTV relatou sensibilidade de 98% e 95 % e especificidade de 100% e 98% e a RM sensibilidade de 83% e 76% e especificidade de 98% e 68% para lesões de retossigmoide e região retrocervical, respectivamente.

Sendo assim, um protocolo sugerido para avaliação das pacientes com suspeita de endometriose pode ser visualizado no Fluxograma 1.


Fluxograma 1 - Orientação propedêutica no diagnóstico da endometriose - Protocolo do Setor de Endometriose da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


Fluxograma 2 - Indicação de tratamento para pacientes com dor e suspeita de endometriose - Protocolo do Setor de Endometriose da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (a indicação cirúrgica sem tratamento clínico prévio é indicada em cistos de ovário de natureza duvidosa ou acima de 4 cm, lesões em apêndice e lesões obstrutivas de ureter, íleo e retossigmoide).

Tratamento

Clínico

O objetivo do tratamento clínico é promover alívio da dor provocada pela endometriose, além de tentar prevenir ou retardar a progressão da doença(36). Devido à sua característica de doença crônica, faz-se necessário tratamento de longa duração para obter controle dos sintomas e evitar múltiplas cirurgias(37). Há dificuldade na uniformização do tratamento e, portanto, este deverá ser individualizado de acordo com os sintomas referidos, o desejo ou não de engravidar e a tolerância aos efeitos adversos apresentados por opções medicamentosas(38).

De acordo com recente revisão de literatura, foi observado que na vigência do tratamento clínico da endometriose, 60% a 90% das pacientes apresentaram redução dos sintomas dolorosos e melhora da qualidade de vida, porém estas conclusões são limitadas pela escassez de artigos publicados, pela qualidade das evidências de estudos não randomizados e pelo número reduzido de pacientes envolvidas nas séries de casos. Além disso, foram avaliadas diversas drogas, com diferentes vias de administração, dosagens e períodos de uso. Sabe-se também que a melhora clínica obtida durante o tratamento é efêmera, com o retorno ao quadro álgico quando da suspensão da medicação(39).

O tratamento clínico está indicado para pacientes sintomáticas, que não apresentam desejo reprodutivo e para aquelas que não obtiveram alívio da dor após tratamento cirúrgico. Não é indicado com primeira opção para pacientes com sinais de obstrução do trato urinário e/ou intestinal e portadoras de massas anexiais de natureza duvidosa(40).

Para o alívio da dor podem ser prescrita não hormonal com analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais e dentre os possíveis tratamentos clínicos complementares podemos citar: mudanças de estilo de vida, exercícios físico, acupuntura, seguimento psicológico e fisioterapia.

Por tratar-se de doença estrogênio-dependente, a terapia hormonal é primordial no arsenal terapêutico, com opções em anticoncepcionais, danazol, gestrinona, diferentes progestágenos (acetato de noretisterona, desogestrel, acetato de medroxiprogesterona, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e dienogeste) e análogos de GnRH. Outras possibilidades de tratamentos que não apresentaram ainda resultados satisfatórios são os inibidores de aromatase, SERMs (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio) e drogas imunomoduladoras.

Com relação ao regime de uso de contraceptivos hormonais orais combinados monofásicos de baixa dose, tanto o uso cíclico quanto o uso contínuo no período de 24 meses, demonstra redução significativa na frequência de recorrência dos endometriomas(41). Além disso, os contraceptivos hormonais acabam sendo a primeira linha de tratamento clínico devido ao seu baixo custo e facilidade de administração, com bons resultados no controle da dor pré e pós-operatória(42,43).

Apesar da grande diversidade de medicamentos, sabemos que o tratamento clínico é sintomático e a opção, por um ou por outro método, levará em conta principalmente suas contraindicações e efeitos colaterais. Além é claro, da possibilidade do uso por um longo período de tempo.
A decisão sobre a realização de tratamento clínico ou cirúrgico depende, de forma preponderante, do quadro clínico, assim como do desejo reprodutivo, da idade da paciente e das características das lesões (Fluxograma 2). As informações que os métodos de imagem podem oferecer-nos são necessárias para o planejamento terapêutico e fundamentais quando há opção de tratamento cirúrgico, dentre as quais, destacam-se: locais comprometidos pela doença, presença de endometrioma em ovários e focos profundos em região retrocervical, vaginal, septo retovaginal, lesões do trato urinário ou intestinal. Nas lesões de retossigmoide devemos considerar o tamanho e número de lesões, camadas da parede intestinal comprometidas, circunferência da alça envolvida e a distância da borda anal(44,45).


Figura 1 - Lesões de endometriose profunda em ligamento uterossacro esquerdo (A), em ligamento uterossacro esquerdo e fossa subovárica (B), em apêndice (C).

Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser realizado preferencialmente por via laparoscópica e de forma conservadora, em que as lesões da doença são excisadas, deixando os órgãos reprodutivos intactos(34).

A excisão dos focos de forma completa deve ser o objetivo do tratamento cirúrgico, o que permite diferenciar a persistência das lesões após a cirurgia incompleta da recorrência da doença. Como são diversos os sítios que podem estar acometidos pela doença, as cirurgias devem contar com equipe multidisciplinar, conforme a indicação prévia fornecida pelos exames de imagem. Os locais mais comumente afetados pela doença são região retrocervical e ligamentos uterossacros (69% dos casos), ovários, vagina (14,5%), bexiga (4,5%) e intestino (9,9%), sendo que nesta última o retossigmoide é o local mais afetado (65%)(46-48).

Os focos superficiais peritoneais devem ser excisados de forma completa e os endometriomas com diâmetro superior a 3 cm devem ter sua cápsula retirada. A retirada da cápsula de cistos menores de 3 cm pode trazer risco de exérese de tecido ovariano sadio, pois, em geral, essas cápsulas se encontram firmemente aderidas ao estroma ovariano. A opção cirúrgica, nesses casos, remete à drenagem do cisto, aspiração do conteúdo e cauterização da cápsula.

As lesões retrocervicais, de fórnice vaginal posterior e septo retovaginal, assim como lesões próximas ao ureter e lesões vesicais também devem ser retiradas em toda sua extensão. Nos casos das pacientes sintomáticas, em que os exames de imagem pré-operatórios e a observação intraoperatória mostram lesões maiores de 2 cm infiltrando a parede intestinal, considerando-se envolvimento da camada muscular profunda submucosa ou mucosa, o tratamento indicado é a ressecção do segmento acometido. Lesões menores de 2 cm podem ser retiradas com ressecções nodulares, utilizando-se técnica com grampeadores circulares introduzidos por via anal, que permitem realização de exérese apenas da parede retal anterior englobando o nódulo da doença.

A justificativa para tais procedimentos se baseia na melhora da qualidade de vida que as pacientes apresentam e que se mostra diretamente relacionada à exérese completa das lesões profundas acometendo o trato intestinal e outros sítios. Estudos como o de Garry et al. (2000), Varol et al.(2003), Ford et al. (2004) e Bassi et al. (2011) têm semelhanças em seus desenhos por analisarem através de questionários de qualidade vida a resposta destas pacientes após tratamentos cirúrgicos ditos radicais na abordagem da endometriose profunda. Todos concluem que há melhora significativa nos parâmetros analisados nos questionários, com taxas entre 85% e 90% desta melhora na qualidade de vida e recorrência em 36 meses girando em torno de 10% a 15%.

Conclusão

A endometriose é doença prevalente que pode acarretar diminuição na qualidade de vida das pacientes, devido ao quadro álgico proporcionado e pela possível infertilidade. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, sendo que o primeiro oferece alívio sintomático quando, porém, com sua suspensão, pode ocorrer recorrência do quadro. O segundo procura, por meio da ressecção completa de todos os focos, trazer um alívio clínico mais duradouro. Acreditamos que a principal mensagem para o não especialista é colocar a doença no rol das hipóteses diferenciais para as pacientes com dor pélvica, para que se possa fazer um diagnóstico adequado e precoce.




Bibliografia
1. Vinatier,D., Orazi, G., Cosson, M., Dofour, P. Theories of endometriosis. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2001; 96: 21-34.
2. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women.Hum Reprod. 2003;18(4):756-9.
3. Abrao MS, Podgaec S, Dias JA Jr, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, Carvalho FM. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006; 86(3): 543-7.
4. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod. 2007;22:266-71.
5. Donnez J, Van Langendonckt A, Casanas- Roux F, Van Gossum JP, Pirard C, Jadoul P, et al: Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002; 54: 52–62.
6. Grümmer R. Animal models in endometriosis research. Hum Reprod Uptodate 2006; 12(5): 641-9.
7. Barbosa CP, de Souza AMB, Bianco B, Christofolini D, Bach FAM, Lima GR. Frequency of endometriotic lesions in peritoneum samples from asymptomatic fertile women and correlation with CA125 values. Sao Paulo Med. J. 2009; 127 (6):342-5.
8. Fauconnier A and Chapron C .Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005; 11(6): 595–606.
9. Podgaec S, Abrao MS. Endometriose. In: Fonseca AM, Bagnoli VR, Halbe HW, Pinotti JA, editores. Ginecologia endócrina. 1ªed. São Paulo: Atheneu, 2004. P.87-91.
10. Meyer R. Uber den staude der frage der adenomyosites adenomyoma in allgemeinen und adenomyonetitis sarcomatosa. Zentralbl Gynakol. 1919; 36:745-59.
11. Sampson J (1927) Peritoneal endometriosis is due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 14,433–469.
12. Podgaec S, Abrão MS, Aldrighi JM. Aspectos hormonais da endometriose. In: Aldrighi JM, editor. Endocrinologia ginecológica — aspectos contemporâneos. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005. p.221-8.
13. Podgaec S, Abrão MS, Dias Jr JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Baracat EC. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum Reprod. 2007; 22(5): 1373-79.
14. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997 Oct;68(4):585-96.
15. Missmer SA, Cramer DW.The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Mar;30(1):1-19
16. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364(9447):789–799. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5.
17. Counsellor VS. Endometriosis. A clinical and surgical review. Am J Obstet Gynecol. 1938;36:877.
18. Hummelshoj L, Prentice A, Groothuis P. Update on endometriosis. Womens Health (Lond Engl) 2006;2(1):53–56.
19. Introdução Houston DE, Noller KL, Melton III LJ et al. The epidemiology of pelvic endometriosis. Clinical Obstetrics and Gynecology 1988; 31: 787–800.
20. Gruppo Italiano per lo studio dell’endometriosi, Prevalence and anatomical distribution of endometriosisin women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric Italian study. Human Reproduction 1994; 9: 1158–1162.
21. Vigano P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological Factors. Best Practice & Research Clinic Obstet and Gynaecol 2004; 18 (2), 177–200.
22. Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ et al. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exercise. JAMA 1986; 255: 1904–1908.
23. Signorello LB, Harlow BL, Cramer DWet al. Epidemiologic determinants of endometriosis: a hospitalbased case-control study. Ann Epidemiol 1997; 7: 267–274.
24. Darrow SL, Vena JE, Batt RE et al. Menstrual cycle characteristics and the risk of endometriosis. Epidemiology 1993; 4: 135–142.
25. Gruppo Italiano per lo studio dell’endometriosi, Prevalence and anatomical distribution of endometriosis in women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric Italian study. Human Reproduction 1994; 9: 1158–1162.
26. Gruppo Italiano Studio Endometriosi, Parazzini F, Di Cintio E et al. Previous abortions and risk of pelvic endometriosis. Human Reproduction 1998; 13: 3283–3284.
27. Vessey MP, Villard-Mackintosh L & Painter R. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ 1993; 306: 182–184.
28. Parazzini F, Ferraroni M, Bocciolone L et al. Contraceptive methods and risk of pelvic endometriosis. Contraception 1994; 49: 47–55.
29. Lamb K, Hoffmann RG & Nichols TR. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1986; 154: 596–601.
30. Moen MH & Magnus P. The familial risk of endometriosis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1993; 72: 560–564.
31. Simpson JL, Elias S, Malinak LR et al. Heritable aspects of endometriosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1980; 137: 327.
32. Piketty M, ChopinN, Dousset B, Bellaische A, Roseau G, Leconte M, Borghese B, Chapron C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 2009; 24: 602–607.
33. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. on behalf of the ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005; 20(10): 2698–2704.
34. Chwalisz K, Garg R, Brenner RM, Schubert G, Elger W. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs): a novel therapeutic concept in endometriosis. Ann N Y Acad Sci, 2002; 955,373–388
35. Abrao MS, Gonçalves MO, Dias Jr JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod 2007; 22: 3092-7.
36. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 2008;90 Suppl 5:S260–S269.
37. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011; 3:175-84.
38. Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E, Berlanda N, Barbara G, Fedele L. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Hum Reprod. 2009; 24 (10): 2504-14.
39. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Tozzi L, Rafaelli R. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183(6): 1462-7.
40. Goncalves MO, Podgaec S, Dias JA Jr, Gonzales M e Abrão MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Reprod. Advance Access published December 19, 2009.
41. Seracchioli R, Mabrouk M, Frascà C, Manuzzi L, Montanari G, Keramyda A, et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2010;93:52-6.
42. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N.Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5):1583-8.
43. Vercellini P, Crosignani P, Somigliana E, Viganò P, Frattaruolo MP, Fedele L. ’Waiting for Godot’: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2011 Jan;26(1):3-13.
44. Abrao MS, Podgaec S, Dias JA Jr, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim InvasiveGynecol 2008;15:280-285.
45. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Bréart G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod. 2003;18(4):760-6.
46. Redwine D. Evidence for asymmetric distribution of sciatic nerve endometriosis. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1416
47. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Martin DC. Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(7):461-70.
48. Benbara A, Fortin A, Martin B, Palazzo L, Le Tohic A, Madelenat P, Yazbeck C. Surgical and functional results of rectosigmoidal resection for severe endometriosis. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Dec;36(12):1191-201.