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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Artigo Original
Humanização na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: musicoterapia e dor
Humanization in the NICU: music therapy and pain


Gabriela Aparecida Faria
Pós-graduanda pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Liamara da Silva Rissi
Curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho.
Neli Regina Siqueira Ortega
Livre-docente em Informática Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Cristiane Aparecida Moran
Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Docente da Universidade Nove de Julho.
RBM Ago 12 V 69 Especial Pediatria 1

Unitermos: recém-nascido, musicoterapia, dor.
Unterms: newborn, music therapy, pain.

Numeração de páginas na revista impressa: 21 à 25

Resumo


Objetivo: Verificar as respostas comportamentais do recém-nascido após procedimentos fisioterapêuticos através da escala NIPS, para comparar as variáveis entre recém-nascidos que ouviram ou não música durante os procedimentos a que foram submetidos. Método: Ensaio clínico randomizado, composto por 26 recém-nascidos pré-termos (RNPT), divididos em grupo-controle (N=12) e grupo estudo (N=14), realizado em UTI Neonatal de um hospital público de São Paulo. Avaliação com a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) foi realizada antes, durante e após os procedimentos fisioterapêuticos, sendo a intervenção a música clássica (grupo estudo). Resultados: Foram observadas diferenças estatisticamente significativas na escala de dor NIPS, quando comparados grupo-controle com grupo estudo, principalmente durante a realização das manobras. Conclusão: Os resultados apontam para um efeito benéfico da música sobre os recém-nascidos, principalmente durante a realização das manobras, indicando uma redução no quadro álgico nesses pacientes.

Introdução

Em uma unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal o recém-nascido hospitalizado logo após o nascimento é submetida a situações estressantes e a procedimentos dolorosos, necessários à sua sobrevida(1-4). Durante muito tempo se acreditava que o recém-nascido era incapaz de sentir dor; atualmente, no entanto, sabe-se que o neonato mesmo prematuro possui todos os componentes funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção e transmissão do estímulo doloroso(1-3,5,6). A dor pode trazer consequências orgânicas e emocionais e mesmo comprometer o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido(3), principalmente quando falamos de recém-nascidos pré-termos, pois seus receptores sensoriais são extremamente sensíveis a estímulos externos(7).

A atuação do fisioterapeuta dentro da UTI neonatal consiste no manuseio da parte motora e respiratória do recém-nascido (RN). Para tanto são realizados procedimentos como drenagem postural, vibração torácica e exercícios respiratórios para manter as vias aéreas com o fluxo menos turbulento possível. Para remoção de secreção é realizada a aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores(5,8).

A avaliação comportamental da dor é baseada em alterações de determinados comportamentos após um estímulo doloroso. As principais reações comportamentais do RN, ao receber um estímulo doloroso, são choro, atividade motora e mímica facial. Devido a informações subjetivas sobre a dor, métodos multidimensionais de avaliação precisam ser utilizados(2).

Dentre as várias escalas de dor descritas e validadas, a NIPS se tem mostrado útil para a avaliação da dor em RN a termo e pré-termo, conseguindo diferenciar os estímulos dolorosos dos não dolorosos(1-3,5,9).

Na atualidade, instituições de todo o mundo reconhecem a importância da humanização dentro do ambiente hospitalar. A arte aplicada à Medicina tem grande valor social e terapêutico. Desde a antiguidade, personagens históricos, como Pitágoras, já observavam os benefícios da música para a saúde. Músicas com ritmo, melodia e harmonia mais lentas, calmas e com tons mais graves são as mais indicadas, quando se deseja proporcionar sensação de tranquilidade e diminuição do estado de alerta, pois estes atributos podem reduzir a frequência cardíaca e respiratória, a ansiedade e a agitação do paciente e ainda promover relaxamento(10).

Os efeitos da música na redução da dor se explicam pela teoria do portal do controle da dor. A música age como um estímulo em competição com a dor, distrai o paciente e desvia sua atenção da dor, modulando, dessa forma, o estímulo doloroso(11).
Observa-se, ainda, que a música é escutada e apreendida desde o período fetal e, portanto, após o nascimento a música na unidade de terapia neonatal pode mascarar o nível de som danoso dentro da unidade, levando a uma facilitação da homeostase, com melhora do desenvolvimento da criança, sendo a música um estímulo singular, que poderá agir de forma pacificadora ou estimulante(12).

Com o intuito de contribuir para o incentivo da humanização dentro da UTI neonatal, a musicoterapia por ser um método de baixo custo, não invasivo e não medicamentoso, pode auxiliar, diminuindo a agitação, variações fisiológicas, induzir ao relaxamento e melhorar a dor nestes pacientes. Assim, o objetivo do estudo foi verificar as respostas comportamentais após procedimentos fisioterapêuticos, através da escala NIPS, comparando as variáveis entre recém-nascidos que ouviram música durante os procedimentos (grupo estudo) e que não a ouviram, durante os mesmos procedimentos (grupo-controle).

Método

Ensaio clínico randomizado, realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, após aprovação do Comitê de Ética, protocolo no. 248694/2009 e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo responsável do recém-nascido.

A seleção dos recém-nascidos ocorreu por randomização através de sorteio em envelope lacrado, identificado como grupo estudo (fisioterapia realizada com música) e grupo-controle (fisioterapia realizada sem música). Os recém-nascidos selecionados foram submetidos à condutas fisioterapêuticas de rotina, conforme prescrição médica, consistindo tais procedimentos em manobras de higiene brônquica (vibração, aumento do fluxo expiratório lento e aspiração nasotraqueal).

A música clássica (new age) foi aplicada com um microcassete recorder modelo Panasonic, posicionado dentro da incubadora, no volume mínimo (n. 01).
Para análise dos desfechos aplicamos a escala de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), um método composto por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico: expressão facial (0 ou 1 ponto); choro (0,1 ou 2 pontos); movimentação de braços e pernas (0 ou 1 ponto); estado de sono/alerta (0 ou 1 ponto) e padrão respiratório (0 ou 1 ponto). Considera-se a dor presente quando a pontuação é superior a 3(2,5,9).
Consideramos como critérios de inclusão, recém-nascido pré-termo (< 37 semanas de idade gestacional), baixo peso (< 2.500 g), com indicação de fisioterapia, conforme prescrição médica, em incubadora e apresentando estabilidade hemodinâmica e clínica.

Resultados

Caracterização da amostra

Na amostra de 26 recém-nascidos, 77% eram do sexo masculino. O peso médio foi de 1.268 ± 537 g e a idade gestacional, média, de 31 ± 3 semanas. As doenças observadas nos recém-nascidos foram: pneumonia (8%), apneia (12%), síndrome do desconforto respiratório (73%), pneumonia de mediastino (4%), sepse neonatal (15%), icterícia neonatal (27%), atelectasia (4%), derrame pleural (12%), displasia broncopulmonar (4%), hemorragia intracraniana (4%), anemia (8%) e taquipneia transitória do recém-nascido (4%).

Quando comparamos os dois grupos, controle e estudo, em relação à prevalência das patologias, observamos que não houve diferença estatisticamente significativa nas proporções das mesmas (0,3100,999).



Comparando as variáveis dentro do grupo
Ao compararmos as variáveis ao longo do tempo, ou seja, mensuradas antes, durante e após as manobras de fisioterapia, podemos observar o efeito da manobra em cada um dos grupos. A Tabela 1 mostra os valores medianos observados e o resultado do teste estatístico (Friedman). Podemos ver na Tabela que no grupo estudo não houve diferenças estatisticamente significativas para nenhuma das variáveis mensuradas. Entretanto, no grupo-controle a variável NIPS apresentou diferença significativa, com valores descritivos de p<0,001.

Comparando as variáveis entre grupos
Além da medida geral da escala de NIPS, comparamos os grupos estudo e controle em relação aos domínios dessa escala. A Tabela 3 apresenta os resultados obtidos.
Os valores da NIPS foram diferentes no grupo-controle, sendo maiores durante as manobras de fisioterapia, indicando um maior nível de dor nos recém-nascidos. Este resultado corrobora com a hipótese de que a música pode estar influenciando beneficamente os recém-nascidos do grupo estudo.

Os valores de NIPS no grupo-controle foram significativamente maiores que os do grupo estudo (p=0,030), indicando um maior sofrimento dos recém-nascidos do primeiro grupo.

Ao avaliarmos os diferentes domínios na escala NIPS, observamos que, durante as manobras, os recém-nascidos do grupo-controle apresentaram uma proporção de choro maior que os do grupo estudo (p=0,045). No grupo-controle essa proporção foi de 75%, enquanto no grupo estudo foi de 36%. A expressão facial também foi estatisticamente diferente nos dois grupos. A proporção de recém-nascidos com face contraída no grupo-controle foi significativamente maior que no grupo estudo (p=0,015). No grupo-controle essa proporção foi de 92%, contra apenas 43% do grupo estudo.

Após as manobras fisioterapêuticas, observamos valores estatisticamente semelhantes aos anteriores, quando avaliamos os domínios da escala NIPS, notamos que os movimentos das pernas no grupo-controle foram mais intensos que no grupo estudo (p=0,030). A proporção desse movimento no grupo-controle foi de 75%, contra apenas 36% no grupo estudo.

Discussão

O ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) propicia uma experiência ao recém-nascido bastante diferente daquela do ambiente uterino, uma vez que este é o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, pois possui características distintas, como temperatura agradável e constante, macicez, aconchego, sendo os sons extrauterinos filtrados e diminuídos(13).

A assistência ao recém-nascido em UTIN tem passado por importantes transformações. Os recursos tecnológicos de alta complexidade aplicados têm proporcionado uma característica ímpar ao tratamento de bebês de risco e contribuído significativamente para a redução da mortalidade neonatal. Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, os recém-nascidos são comumente expostos a múltiplos procedimentos estressantes e dolorosos, o ambiente é repleto de luzes fortes e constantes, ruídos, mudanças de temperatura e interrupção do ciclo do sono(13-15).

A prevenção da dor é importante, não só pela ética, mas, além disso, porque exposições dolorosas repetidas podem ter consequências deletérias, como irritabilidade, diminuição da atenção e orientação, alteração no padrão do sono, choro excessivo, recusa alimentar, interferência na relação mãe/filho, alteração da sensibilidade à dor e a possibilidade de alterações neuroanatômicas e comportamentais permanentes(1,3,5).

O Ministério da Saúde e a equipe multiprofissional têm considerado a necessidade de mudanças no modelo de atenção neonatal e vêm preconizando propostas de atendimento baseadas em práticas mais humanizadas. Estas indicam condutas de atendimento que reduzem o estresse e, consequentemente, o período de hospitalização do neonato, reduzindo também as sequelas existentes na vida pós-natal(16).

A humanização do cuidado neonatal preconiza várias ações, as quais estão voltadas para o respeito às individualidades, a garantia da tecnologia que permita a segurança do recém- nascido e o acolhimento ao bebê e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo pais-bebê durante sua permanência no hospital e após a alta(13).

Atualmente a música esta cada vez mais sendo usada na UTI neonatal para melhorar os resultados comportamentais e psicológicos ou para administrar a dor durante procedimentos comuns(17).



Dentre os resultados obtidos com a intervenção musical, os autores apontam os seguintes: redução e controle da dor e de comportamentos causados por ela, diminuição da agitação e de comportamentos agressivos, redução da ansiedade, relaxamento, indução ao sono, modulação de humor e reabilitação(10), em acordo com o presente estudo que demonstrou melhora no quadro de dor durante a fisioterapia.

A importância da musicoterapia na Medicina tem seu ponto máximo na redução do estresse, da dor, da ansiedade e da sensação de isolamento. Este objetivo é atingido porque a música é uma atividade de lazer, que ajuda o paciente a focar sua atenção, que antes estava voltada para dor e ansiedade, em alguma coisa mais prazerosa(12).

A música atua de forma direta sobre as células e os órgãos e, indiretamente, mobilizando as emoções e influenciando em numerosos processos corporais que, por sua vez, propiciam relaxamento e bem-estar. As raízes dos nervos auditivos estão mais amplamente distribuídas e possuem conexões mais extensas que as de quaisquer outros nervos do corpo (18).
Butt e Kesilevsky verificaram os efeitos da modulação da música em recém-nascidos e constataram que a musicoterapia tem efeito calmante, mantendo estabilidade fisiológica e comportamental(19).

Alvin e Cook demonstraram que a música afeta o lado direito do cérebro e pode causar a liberação de endorfina pela glândula pituitária, levando ao alívio da dor(12).

Observa-se, ainda, que a música é escutada e aprendida desde o período fetal e, portanto, após o nascimento a música na unidade de terapia neonatal pode mascarar o nível de som danoso dentro da unidade, levando a uma facilitação da homeostase, com melhora do desenvolvimento da criança.

A música é um estímulo singular, que poderá agir de forma pacificadora ou estimulante. Standley conduziu meta-análise de uma variedade de aplicações, em que a música é utilizada como intervenção terapêutica, levando a evidências de uma grande variedade de efeitos, como controle da dor, melhora das condições cardíacas, da ansiedade pré-operatória, da dor na hora do parto, do ganho de peso em neonatos, o que incentiva-o uso da música como um elemento importante no tratamento(12).

Conclusão

Os resultados apontam para um efeito benéfico da música sobre os recém-nascidos, principalmente durante a realização das manobras fisioterapêuticas, indicando uma redução do quadro álgico nesses pacientes.




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