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Tema do Mês
Síndrome alcoólica fetal
Fetal alcoholic syndrome


Conceição Aparecida M. Segre
Livre-docente em Pediatria Neonatal pela UNIFESP. Coordenadora do Grupo de trabalho sobreÁlcool e gravidez da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Docente do curso de Especialização em Perinatologia do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Editora executiva da revista Einstein.
Endereço para correspondência: Av. Barão de Monte Mor, 549 - apto. 61 - CEP 05687-010 - São Paulo - SP.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Pediatria Moderna Jul 12 V 48 N 7

LLXP: S0031-39202012005300001

Unitermos: síndrome alcoólica fetal, alcoolismo, aleitamento materno.
Unterms: fetal alcoholic syndrome, alcoholism, breastfeeding.

Numeração de páginas na revista impressa: 261 à 270

Resumo


A autora aborda o atualíssimo tema da síndrome alcoólica fetal (SAF), destacando sua importância e elevada incidência, os níveis e terminologia aplicados ao consumo de álcool, a questão do alcoolismo materno e de seus efeitos sobre o feto e o RN, características clínicas da SAF, diagnóstico clínico e diferencial, aleitamento materno, seguimento e tratamento dos casos, custos, prevenção e conhecimento dos pediatras sobre a síndrome.

Introdução

A síndrome alcoólica fetal (SAF) foi descrita e publicada pela primeira vez em 1968, na França, por Lémoine et al.(1). Esses autores estudaram 127 casos de mães alcoolistas e descreveram os graves defeitos provocados pelo álcool em seus recém-nascidos. Em 1973, nos Estados Unidos, Jones e Smith(2) estabelecem um padrão para os defeitos presentes nos filhos de alcoolistas e apresentam critérios diagnósticos. Atualmente a SAF é objeto de estudo por parte de inúmeros centros de investigação científica, pois o álcool é considerado a principal causa prevenível de retardo mental(3).

A ocorrência da SAF varia de acordo com a população estudada: a maior incidência foi constatada em algumas aldeias indígenas americanas, de cerca de 1 em cada 50 recém-nascidos. Na Suécia a síndrome ocorre com uma incidência de 1:300 a 1:600 recém-nascidos; na Alemanha, em 1: 400; e nos Estados Unidos, em 1:750. De modo geral, a literatura refere que a frequência da SAF se encontra entre 0,5 e 2 casos para 1.000 nascidos vivos(4-6). Comparando-se a frequência da SAF com a da fenilcetonúria, admite-se que a primeira seja até 100 vezes mais frequente do que esse erro inato do metabolismo. Não há, em nosso meio, estatísticas oficiais sobre sua incidência, embora haja inúmeras pesquisas feitas sobre alcoolismo no adulto, elas são escassas em relação à SAF; contudo, alguns estudos e descrições pontuais de casos da SAF já publicados merecem atenção, quer pelo seu pioneirismo ou pelo volume de casos estudados. No primeiro caso, o trabalho de Silva et al.(5), de 1981, que identificou em São Paulo 13 crianças com SAF analisando 200 gestantes alcoolistas; e no segundo, pesquisa feita também em São Paulo, em 2009, por Mesquita e Segre(7) que, analisando 1.964 gestantes de uma população carente, encontraram 1,52/1.000 nascidos vivos com SAF; 3,05/1.000 nascidos vivos com defeitos congênitos relacionados à ingestão materna de álcool e 34,11/1.000 nascidos vivos com alterações de neurodesenvolvimento relacionadas à ingestão materna de álcool durante a gestação.

É importante enfatizar que para cada caso da SAF assinala-se, na literatura, que podem existir até 10 casos em que não se encontra o quadro completo, mas crianças que apresentam apenas dificuldades na aprendizagem e alterações no comportamento, alterações essas que são conhecidas como efeitos no feto relacionadas ao álcool (EAF)(8).

Níveis de ingestão de álcool

Os níveis de ingestão de álcool podem ser classificados da seguinte forma(4):

· Grau I - nível de ingestão leve, por exemplo, uma dose de aguardente de cana por dia, que corresponde a cerca de 50,0 ml de bebida;
· Grau II - de 2 a 3 doses por dia, chamada de ingestão leve a moderada;
· Grau III - de 4 a 5 doses por dia, chamada de ingestão moderada;
· Grau IV - é a ingestão “pesada” de álcool, mais de 6 doses por dia (heavy drinker).

As bebidas destiladas contêm 50% de álcool. O vinho, em geral, contém 12% e a cerveja 5%. A ingestão de duas doses de bebida destilada, como aguardente de cana, uísque, gim, vodca que contêm cerca de 50% de álcool etílico, corresponde, portanto, à ingestão de 50 g de álcool. Embora a cerveja contenha menor concentração de álcool, ela é consumida em grandes quantidades, de maneira geral, o que representa a ingestão de uma enorme quantidade de álcool.
O risco à saúde corresponde ao consumo semanal de 360 g de álcool (aproximadamente uma garrafa com 750 ml de destilado de cana). Em nosso meio é importante salientar que, pelo baixo custo de aquisição, o álcool é a droga mais difundida nas classes sociais menos favorecidas.

Entre as gestantes consumidoras de álcool chamam particularmente a atenção os episódios de ingestão aguda de álcool em grandes quantidades (binge dinking ou, como é conhecido popularmente entre nós, o “porre”), por suas consequências nefastas sobre o feto.

Terminologia

Faz-se necessário o conhecimento da terminologia relativa aos efeitos do álcool no recém-nascido, para sua melhor compreensão.

· Síndrome alcoólica fetal (SAF) corresponde aos defeitos mais graves e é caracterizada por alterações faciais, falência de crescimento e distúrbios do neurodesenvolvimento.
· Efeitos do álcool no feto (EAF) designam a presença de alterações diversas, na ausência da SAF completa.
· Defeitos congênitos relacionados ao álcool, na sigla em inglês referidos como ARBD (alcohol related birth defects).
· Alterações do neurodesenvolvimento relacionadas ao álcool, na sigla em inglês referidos como ARND (alcohol related neurodevelopmental disorders).

Atualmente todas essas manifestações foram englobadas em uma única designação, qual seja, espectro de alterações fetais devido ao álcool, na sigla em inglês FASD (fetal alcohol spectrum disorders)(4).

Alcoolismo materno

Várias são as motivações que podem levar a gestante a beber(4,9,10):

· Depressão;
· Carência afetiva;
· Gravidez indesejada;
· Baixo padrão socioeconômico e educacional (desinformação sobre efeitos de drogas);
· Estado nutricional comprometido (o álcool é fonte de calorias);
· As outras drogas são mais caras.
Segundo pesquisa de Mesquita e Segre, foram considerados fatores de risco para o uso/abuso de álcool durante a gestação(5):
· Adolescência;
· Baixo nível de escolaridade;
· Baixo nível socioeconômico;
· Co-habitação com alcoolistas;
· Hábito de fumar;
· Uso de drogas ilícitas;
· Gestação não planejada;
· Ausência de pré-natal.

Em nosso meio, Moraes e Reichenheim(11), em pesquisa feita com gestantes de serviços públicos no Rio de Janeiro, em 2007, verificaram que 40,6% das gestantes ingeriam álcool em algum momento da gestação e que 10,1% o faziam até o final. Mesquita e Segre(5), em 2009, estudando gestantes de maternidade da periferia da cidade de São Paulo, encontraram que 33,3% das gestantes ingeriram álcool em algum momento da gestação e 21,4% até o final.
Na mulher a biodisponibilidade do álcool é maior que no homem, levando a concentrações maiores no sangue com a ingestão de menores quantidades. A gestante alcoolista tende a não fazer pré-natal, a apresentar maior incidência de sintomas depressivos, ser sujeita a maior ocorrência de violência doméstica e a ter maiores taxas de mortalidade materna(12-14).

Efeitos do álcool no feto

Os níveis de álcool no sangue fetal são praticamente os mesmos que os do sangue da gestante. Níveis acima de 140 mg% estão associados com evidente teratogenicidade(15).

A ingestão de álcool pela gestante até a 8ª semana leva a malformações estruturais graves e da 8ª até a 40ª semana (período fetal) são constatadas as alterações no SNC. Além disso, verifica-se aumento da mortalidade fetal(16).

Diferentes mecanismos procuram explicar os efeitos teratogênicos do álcool sobre o feto: aumento do estressse oxidativo; alterações no metabolismo de glicose, proteínas, lipídeos, do DNA; neurogênese comprometida, ao lado de aumento da apoptose celular; possíveis efeitos endócrinos e da expressão genética.

Efeitos do álcool no recém-nascido

No recém-nascido de gestantes que ingeriram álcool durante a gravidez poderão ser encontradas características de FASD, incluindo SAF completa, ARBD e/ou ARND.

Características da SAF

Há três critérios mínimos para que se possa caracterizar a SAF, estabelecidos desde os estudos iniciais de 1968(1-5): presença de dismorfias faciais, anormalidades do sistema nervoso central e déficit de crescimento.

1. Dismorfias faciais
Caracterizadas por fissuras palpebrais estreitas, prega do epicanto, nariz curto e antevertido, ausência de filtro nasal, retro ou micrognatia, borda vermelha do lábio superior fina e, mais raramente, ptose palpebral, estrabismo e microftalmia (Figura 1).

2. Anormalidades do sistema nervoso central
Microcefalia (perímetro cefálico inferior ao percentil 10). Anormalidades estruturais do cérebro, incluindo agenesia do corpo caloso e hipoplasia cerebelar e ainda defeitos do tubo neural. Retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, retardo mental (com consequente queda do QI) e alterações de comportamento. Encontram-se problemas de atenção escolar e redução da relação atenção/memória e há lentidão no processamento de informações. A matéria mais prejudicada no aprendizado é a matemática. Segundo Riley et al.(17), a SAF é muito mais uma alteração cerebral do que uma síndrome de características físicas.


Figura 1 - Fácies de criança portadora de SAF. Fonte: Mesquita MA. Efeitos do álcool no recém-nascido. Einstein. 2010;8:368-75. Com permissão.

3. Déficit de crescimento
Ocorre tanto na vida intrauterina como após o nascimento, comprometendo em graus variáveis as crianças acometidas pela síndrome.

Outros comprometimentos

Ocorrem também várias outras malformações congênitas, uma vez que todos os órgãos e sistemas podem ser afetados, seja em maior ou menor grau.

São especialmente importantes(4,18-20):

· Alterações cardíacas (comunicações interatriais e interventriculares e, mais raramente, tetralogia de Fallot, coarctação da aorta e transposição dos grandes vasos da base);
· Sistema músculo-esquelético e articular (exostoses tibiais, hipoplasias de unhas nos artelhos, malformações de vértebras, levando a escolioses; em nosso meio há relato de um caso com polegar trifalângico) e hematopoiético;
· Mais raramente anomalias renais, porém já foram descritos casos de hipoplasia renal e hidronefrose, assim como ectasias da pelve renal;
· A SAF está associada a quatro tipos de desordens auditivas: 1) retardo no desenvolvimento da função auditiva; 2) perda sensório neural; 3) perda condutiva intermitente por otite serosa recorrente; e 4) perda auditiva central.

As alterações de dismorfismo facial vão modificando-se com a idade, o que torna o reconhecimento da SAF mais difícil, à medida que a criança se aproxima da adolescência, porém algumas características faciais permanecem, principalmente o lábio superior afilado e a ausência de filtro nasal; a puberdade comumente se inicia sem anormalidades(4).
Na fase adulta, os indivíduos portadores de SAF têm mais dificuldade de adaptação e convivência social. Há evidências, ainda, de que o uso do álcool na gravidez pode aumentar em até duas vezes os riscos de leucemia não linfocitária aguda na descendência(21).

Diagnóstico

O diagnóstico da SAF implica na presença das características do fenótipo facial, deficiência de crescimento e comprometimento neurológico, que são os critérios baseados na proposta do Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos (IOM), de 1996, e na presença de história positiva de ingestão de álcool durante a gestação(4,22,23).

No período neonatal, contudo, nem sempre é fácil fazer o diagnóstico da síndrome, uma vez que os sinais de dismorfismo facial podem não ser muito evidentes e os sinais de retardo mental não são passíveis de verificação; porém, já se pode suspeitar quando o RN de mãe sabidamente alcoolista apresenta evidente restrição de crescimento intrauterino, associada a um quadro de irritabilidade aumentada e dificuldade de sucção.

À medida que a criança afetada pela SAF vai crescendo se evidencia o retardo mental, sendo que o QI médio para os doentes afetados é de 66. O retardo mental é a principal sequela da síndrome. O déficit de peso e de crescimento é mais nítido no sexo masculino, sendo que a estatura e o perímetro cefálico estão 2 DP abaixo daqueles da população normal. Também há uma diminuição progressiva das alterações faciais, mas permanecem características importantes, como a fissura palpebral estreita – o que dá a impressão de microftalmia –, o filtro nasal longo e hipoplástico e o lábio superior fino.

Os exames laboratoriais de rotina, como o hemograma, ALT, AST, não mostram qualquer característica que se possa considerar patognomônica da doença. Mais recentemente tem sido proposta a identificação de marcadores presentes no cabelo (tanto de mães como de recém-nascidos) e no mecônio: os etilésteres de ácidos graxos, cuja pesquisa é feita por meio de microextração e cromatografia gasosa e cujos resultados são bastante promissores; e as pesquisas de etilglucuronídeo e etilsulfato(24-26).

Diagnóstico diferencial

Com exceção da embriopatia devido ao tolueno, nenhuma outra síndrome conhecida apresenta o conjunto de dismorfias faciais da SAF, quais sejam, fissuras palpebrais pequenas, borda vermelha do lábio superior afilada e ausência de filtro nasal. Contudo, em algumas síndromes (como de Williams, Dubowitz e síndrome fetal da dilantina) podem ocorrer uma semelhança com a SAF, de modo que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Como o retardo de crescimento e as alterações do sistema nervoso central podem ocorrer em várias outras situações clínicas, esses achados devem ser avaliados no conjunto de dados que incluam as dismorfias faciais e a presença de outras malformações congênitas, ao lado de um história materna de ingestão de álcool(27).

Aleitamento e alcoolismo materno

Após o nascimento os níveis de álcool no sangue da criança que se amamenta em mãe alcoolista são somente uma fração do nível de álcool no sangue da mãe. Contudo, nas mães que bebem pesadamente (heavy drinkers) suas concentrações no leite podem atingir níveis próximos àqueles do soro materno. Os efeitos colaterais conhecidos descritos são, para a nutriz, diminuição do reflexo de ejeção e, para o recém-nascido, sonolência, fraqueza, transpiração intensa, diminuição no crescimento linear e ganho de peso deficiente(23).

Não se encontrou relação entre desenvolvimento mental (pelo score de Bayley) e a ingesta de álcool pela nutriz; porém se encontrou um déficit psicomotor nos lactentes expostos regularmente ao álcool presente no leite materno(28).

Seguimento

Astley(29), em 2010, estudando 1.400 pacientes expostos ao álcool no período pré-natal, com média de idade de 9,9 anos, verificou que 9,3% (130 pacientes) não apresentavam sinais faciais da SAF ou comprometimento do sistema nervoso central. Encontrou déficit de crescimento em peso e altura em 34,1% dos pesquisados. Dos expostos ao álcool com idade >5 anos (1.064), encontrou distúrbios mentais em 82%.

Os pacientes portadores da SAF ou EAF apresentam graves problemas comportamentais. Pesquisa feita com 415 pacientes, com idades que variaram de 6 a 51 anos, encontrou que 60% tinham problemas com a Lei; 50%, confinamento em prisão ou centro de tratamento de drogas ou álcool, ou instituição para doentes mentais; 49% com comportamento sexual inadequado; e 35% problemas com álcool e drogas(30).

Tratamento

Inexiste terapia curativa para o FASD e, assim sendo, a criança afetada e sua família terão que suportar, por toda a vida, as consequências resultantes dos danos causados pela exposição intrauterina ao álcool. Contudo, há uma série de intervenções propostas para as crianças e suas famílias e que podem, eventualmente, minimizar os danos causados(31).

As chances de escapar a esses efeitos adversos aumentam em duas a quatro vezes se for feito um diagnóstico precoce e as crianças forem criadas em condições familiares estáveis, com cuidados adequados(30).

As intervenções devem efetivar-se em vários níveis, no âmbito educacional e parental, abrangendo ainda treinamento de cuidadores(31).

Intervenções educacionais
Os indivíduos que sofreram exposição intrauterina ao álcool apresentam grande inabilidade no aprendizado, com déficits importantes de linguagem, leitura e matemática(4,32).

Os passos para contornar essas dificuldades devem contemplar as seguintes estratégias de ensino (31):

· Implementação de rotinas diárias;
· Promoção de práticas repetitivas, para adquirir habilidades;
· Explicação detalhada das relações de causa/efeito;
· Explicação minuciosa de instruções verbais, passo a passo;
· Uso de material visual para acompanhar as instruções verbais.
Na escola, algumas adaptações se fazem necessárias(33):
· Minimizar as distrações visuais e auditivas;
· Uso de materiais facilmente visualizados;
· Materiais claramente organizados;
· Apoio visual para realização de tarefas.

Os professores também necessitam de suporte e recursos educacionais, pois o aluno com FASD requer muito de seu tempo e atenção(31).

Para essa população também são recomendadas intervenções em relação às habilidades acadêmicas, como, por exemplo, treinamento para melhorar as habilidades em matemática, linguagem e memória.

Intervenções parentais
As crianças com FASD podem representar um desafio constante para seus pais. Assim, a terapêutica visando promover a interação pais-crianças pode diminuir o estresse parental e melhorar os cuidados em relação à criança(4).

Por outro lado, a perenidade dos efeitos do álcool na criança submetida à sua ação na vida intrauterina implica na necessidade de que cuidadores e pais recebam contínuo apoio psicológico. Além disso, ensinando os pais como responder às suas deficiências, faz com que essas crianças possam desenvolver a capacidade de autorregulação(31).

Frankel e Myatt(34) desenvolveram um manual que ensina o desenvolvimento de habilidades sociais, uma vez que as crianças com FASD mostram profunda dificuldade em entender regras e processar informações sociais, têm dificuldade de comunicação e exibem uma conduta francamente antissocial. Tais habilidades são desenvolvidas por meio de instruções simples sobre as condutas sociais e ensaiando essas condutas em casa, com os pais ou nas sessões de terapia.

Outro aspecto importante a ser levado em conta é que essas crianças são de risco para serem vítimas de acidentes, em função de sua impulsividade, julgamentos inadequados e dificuldade em inibir condutas. Dessa forma, Cole et al.(35) propuseram a utilização de jogos de computador que poderiam ajudar a contornar esse problema.

Intervenções farmacológicas
Como as crianças e adolescentes com FASD apresentam alto risco de alterações do humor, problemas de comportamento, drogadição, entre outros, não é fácil encontrar estudos controlados sobre o uso de medicação nesses pacientes. O uso de estimulantes poderia ter efeito benéfico em alguns portadores de FASD, mas novos estudos são necessários para se chegar a uma conclusão definitiva(36). Por outro lado, indivíduos expostos, na vida intrauterina, aos efeitos do álcool podem apresentar reações atípicas ou desfavoráveis à medicação implicando em novas análises do problema com o fim de evitar o uso indevido da mesma(4).

Outros problemas que necessitam intervenção
Não é raro que pais e cuidadores enxerguem a criança ou o adolescente com FASD como resistente ou não cooperativo com o tratamento; contudo, é muito provável que as intervenções que estão sendo empregadas não sejam as mais adequadas, de modo que precisem ser revistas e adaptadas às circunstâncias.
Esses indivíduos precisam de intervenções durante toda a vida pelo sério risco que apresentam de drogadição (incluindo, nas mulheres, ingestão de álcool durante futuras gestações, perpetuando o problema), conduta sexual inadequada e problemas com a lei(30).

A exposição intrauterina ao álcool, por levar os indivíduos a apresentarem, além das alterações mentais, problemas cardíacos, esqueléticos, dentários, deficiência sensorial, entre outros, vai exigir vigilância médica e seguimento para essas diferentes ocorrências(4).

Custos

Como os cuidados das crianças com FASD envolvem atendimento médico, psicológico, social, ações legais e prevenção (não incluídos os custos indiretos), nos Estados Unidos, estudo que Lupton et al. publicaram em 2004, utilizando dados de 1998, avaliou que essas despesas chegassem aos US$ 4,0 bilhões/ ano, considerando a frequência de FASD na população, naquele ano(37).

No Canadá, estudo de Stade et al. avaliou os custos em Can$ 5,3 bilhões/ano(38). Esses autores assinalam que o custo com crianças de 0 a 3 anos é o mais elevado, pois reflete o emprego de programas de estimulação especializada, a necessidade de especialistas em terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia, pediatras especializados em desenvolvimento, além do custo de internações hospitalares. Esses custos se estabilizam entre os 7 e os 25 anos, caindo dos 45 anos em diante. A queda identificada pode ser devido à falta de serviços especializados aos adultos de maior idade, enquanto que os jovens podem ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde especializados, por suas próprias dificuldades ou por serem resistentes ao encaminhamento.

No Brasil não há dados a respeito, até por que não sabemos a real prevalência de FASD em nosso meio.

Prevenção

As anomalias congênitas presentes no FASD são totalmente preveníveis, se a mulher se abstiver de ingerir álcool imediatamente antes da concepção e ao longo da gravidez(4, 39,40).

Pelo não estabelecimento da quantidade segura de álcool durante a gravidez, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(27), a Academia Americana de Pediatria (AAP)(41) e o Colégio Americano de Obstetras e de Ginecologistas (ACOG)(42) recomendam que mulheres grávidas, que planejam engravidar ou que têm risco de engravidar não ingiram bebidas alcoólicas.

Como profissionais de saúde, cabe-nos não apenas diagnosticar a criança com FASD, mas também informar a população sobre os malefícios da exposição do concepto ao álcool, dando ênfase à prevenção, que implica na abstinência de álcool na gestação.

Conhecimento dos pediatras sobre SAF

Se por um lado, o conhecimento dos obstetras sobre os efeitos do álcool sobre o feto é fundamental para a prevenção da SAF, por outro, o conhecimento dos pediatras sobre a SAF é mandatório no que diz respeito ao diagnóstico precoce e à instalação de possíveis intervenções terapêuticas.

Em 2006, Gahagan et al.(43) conduziram um estudo entre 879 pediatras para identificar o grau de conhecimento sobre a SAF. Enquanto 63% se diziam preparados para identificar a SAF, apenas 34% se sentiam aptos a tomar condutas e a coordenar o tratamento de uma criança com SAF e apenas 13% dos entrevistados referiram aconselhar adolescentes sobre os riscos de beber durante a gestação.
Jones et al.(44), em 2006, estudando os conhecimentos sobre SAF de residentes de 41 instituições, examinando crianças de 3 a 18 anos, concluíram que após um período relativamente curto de treinamento os pediatras foram razoavelmente habilitados ao diagnóstico de SAF, com base nas características físicas.

Elliot et al. publicaram, também em 2006, estudo entre pediatras que identificaram a necessidade de material educativo para o reconhecimento de FASD(45).
Durante o período de 1998 a 2007 o diagnóstico de FASD apareceu apenas quatro vezes nos registros de 17 hospitais de Israel(46).

Pode-se concluir, segundo esses dados, que há muito o que fazer em relação ao conhecimento da SAF pelos pediatras. Se bem que entre nós não haja dados oficiais a respeito, provavelmente a situação é semelhante àquela encontrada em outros países. Pesquisas nas universidades e nos serviços públicos seriam bem-vindas para elucidar o assunto.

Conclusões

O complexo FASD é decorrente da devastadora ação do álcool sobre o feto. Uma vez estabelecido, não tem cura e seus efeitos permanecem por toda a vida do indivíduo. Contudo, esses efeitos são inteiramente preveníveis se a mulher se abstiver de ingerir álcool antes da concepção e durante toda a gestação. As autoridades de saúde deveriam investir em programas de educação e sensibilização para divulgar o problema e orientar as gestantes para a não ingestão de bebidas alcoólicas, qualquer que seja a quantidade e, ao mesmo tempo, promover o tratamento daquelas comprovadamente alcoolistas, no sentido de minimizar os efeitos do álcool sobre seus filhos.




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