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Estudo de caso
Caso Clínico – Ginecologia
Patricia de Rossi
Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; médica preceptora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo/SP; professora de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Nove de Julho – UNINOVE; e membro da Comissão de Avaliação Profissional da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Revista Equilíbrio & Vida - Nov 11 N 1

Paciente de 15 anos vem à consulta com queixa de irregularidade menstrual, menorragia e dismenorreia há oito meses

História da moléstia atual

Refere fluxo menstrual volumoso e irregular desde a menarca, aos 12 anos. Os ciclos têm intervalo de 28 a 35 dias e a menstruação dura, em média, cinco dias, com fluxo aumentado. Usa cerca de quatro pacotes de absorventes “noturnos” por mês. Queixa-se, também, de dor em hipogástrio, tipo cólica, que começa pouco antes do início do fluxo, com intensidade moderada.

Relata ter usado antiespasmódicos tipo butilescopolamina com melhora parcial e temporária da dor. Data a última menstruação há 10 dias e nega atividade sexual.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Queixa-se de dor e inchaço nas mamas, nos dias que antecedem a menstruação, acompanhados de dor de cabeça, cansaço, vontade de comer chocolate e irritabilidade. Tem hábito intestinal regular, com evacuações a cada dois dias e fezes de consistência normal. Refere acompanhamento no pediatra, com crescimento e peso adequados para a idade (sic). Nega aumento dos pelos corporais ou acne. Também nega enxaqueca.

Antecedentes pessoais e hábitos

Nega cirurgias ou alergias, bem como episódios de tromboembolismo. Nega uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas. Pratica esporte três vezes por semana na escola. Toma dois copos de leite por dia.

Antecedentes familiares

Mãe é hipertensa e diabética tipo 2. Pai é hipertenso. Irmã de 17 anos é saudável. Nega casos de câncer na família.

Exame físico

Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica. PA=100x60 mmHg.
Mamas normais à inspeção e sem nódulos palpáveis. Tanner M4.
Órgãos genitais externos com pilificação normal para sexo e idade. Pelos pubianos Tanner P4. Vulva sem alterações, hímen íntegro.

Hipóteses diagnósticas

- Irregularidade menstrual com menorragia
- Dismenorreia primária
n Tensão pré-menstrual (TPM)

Conduta

- Trazer calendário menstrual (costuma anotar na agenda da escola); - Orientação alimentar (reduzir o consumo de sal, cafeína e açúcar no período pré-menstrual); - Manter atividade física, se possível aumentar exercícios aeróbicos; - Anti-inflamatórios não hormonais no período menstrual: nimesulida 100 mg, a cada 12 horas, a partir do início do fluxo menstrual; - Anotar os sintomas da TPM em um diário de sintomas.

Retorno (após dois meses)

Paciente refere melhora da dismenorreia com a nimesulida, porém interrompeu o uso devido à “dor de estômago”. Usou, alternativamente, analgésico (dipirona) sem alívio completo da dor. Ela trouxe o calendário menstrual, confirmando o padrão informado na consulta anterior. Os principais sintomas da TPM nos últimos meses foram: irritabilidade, dor nas mamas, cansaço, dificuldade de concentração e inchaço abdominal. Diz que nesse período fica de “pavio curto” e, às vezes, até briga com as melhores amigas. Isso faz com que se sinta muito mal, ficando isolada e triste. Tenta compensar comendo chocolate, mas isso a deixa sentindo ainda mais culpa. Os sintomas começam, em média, 12 dias antes da menstruação e melhoram no segundo dia de fluxo. Os exames físicos não trouxeram alterações.

Hipóteses diagnósticas

Irregularidade menstrual, menorragia, dismenorreia primária, Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM).

Conduta

Devido aos sintomas menstruais e à hipótese de TDPM, ofereço tratamento com contraceptivo oral combinado com etinil estradiol/drospirenona (20 mcg/3 mg) – Yaz®. Oriento, a respeito do esquema de uso, 24 pílulas ativas com quatro dias de intervalo, e que deve iniciar no primeiro dia da próxima menstruação. Explico que podem ocorrer sintomas adversos nos primeiros dois a três meses de uso, mas que são temporários e costumam melhorar, espontaneamente. Agendar o retorno para dois meses.

Comentário

A suspeita de TDPM baseia-se na presença de, pelo menos, cinco critérios definidos pelo DSM-IV-R (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – texto revisado). A paciente apresenta muitos sintomas afetivos com prejuízo considerável à vida diária. O diário confirmou a ocorrência desses sintomas somente no período pré-menstrual, achado necessário para esse diagnóstico.

As opções terapêuticas iniciais seriam antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina e o Yaz®, ambos com eficácia no tratamento da TDPM. Devido aos sintomas menstruais e à escolha da paciente, optou-se por escolher o contraceptivo oral combinado com drospirenona.

Segundo retorno (após dois meses)

A paciente retorna bastante satisfeita com o tratamento. Não teve dificuldade para seguir o esquema posológico e apresentou sangramento de privação regular e com volume significativamente diminuído. A dismenorreia também melhorou, tendo apresentado apenas um desconforto leve no hipogástrio, após o primeiro ciclo de tratamento. Não foi necessário usar medicação. Os sintomas afetivos tiveram melhora importante, com diminuição da irritabilidade e dos conflitos interpessoais. Isso levou ao melhor convívio com as amigas e à menor frequência dos sentimentos de autodepreciação. A conduta foi manter o contraceptivo e agendar reavaliação após seis meses.