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Estudo de caso
Caso Clínico – Ginecologia
Luis Bahamondes
Professor titular de Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Revista Equilíbrio & Vida - Julho/12 N 2

Numeração de páginas na revista impressa: 16 e 17

Paciente de 25 anos, nuligesta, com antecedente de trombose venosa profunda em uso de warfari n, vem à consulta na busca de anticoncepção, solicitando que o método não aumente seus sangramentos menstruais, os quais estão muito aumentados desde o início do uso do anticoagulante.

História da moléstia atual
Mulher de 25 anos, nuligesta, solteira, refere relacionamento estável e relata que há seis meses apresentou um quadro de tromboembolismo venoso (TEV), aparentemente idiopático, já que não estava em uso de nenhum anticoncepcional combinado. Foi estudada exaustivamente por um hematologista que descartou a possibilidade de síndrome antifosfolípide e ndicou uso de Warfarin. A paciente refere que, embora tenha um relacionamento estável, não estão pensando em engravidar por enquanto e que ela estima que somente deseja engravidar não antes de quatro anos a partir de agora.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos

O interrogatório cuidadoso não revelou nenhum dado positivo nem de interesse para o caso.

Antecedentes pessoais Não refere alergias nem antecedentes de cirurgia. Como único antecedente patológico refere o episódio de TEV.

Antecedentes familiares Somente refere que o pai é obeso e apresenta diabetes tipo II desde os 60 anos de idade em controle com antiglicemiantes orais. Tem duas irmãs saudáveis.

Exame físico Bom estado geral, corada, normotensa, mamas e exame ginecológico sem particularidades.

Conduta
Foi orientada a não usar nenhum método contraceptivo com estrogênios e, entre os métodos oferecidos, foi orientada a colocação de um sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG, Mirena) na primeira menstruação após a primeira consulta. Foi solicitado que no dia da consulta de inserção, ou no dia anterior, a paciente procurasse um laboratório para realizar um exame de RNI. A orientação desse método contraceptivo foi devido ao poderoso efeito que o mesmo tem sobre o endométrio, já que ele leva a uma redução significativa no volume, nos dias ou nos períodos de sangramento. Constata-se, inclusive, que cerca de 60% das mulheres apresentam amenorreia no fim do primeiro ano de uso. Além disso, foi orientada que se o RNI fosse maior que 3.0, a conduta seria interromper o uso de Warfarin três dias antes da colocação do Mirena e reiniciar o uso dois dias após a inserção. Também foi destacado, que o ideal seria não colocar o Mirena no momento de maior sangramento, já que existe uma possibilidade maior de expulsão.

Retorno (após dois meses)
O exame ginecológico mostrou comprimento adequado dos fios do Mirena na vagina, indicando que o SIU-LNG estava in situ. Por outro lado, a paciente referiu redução do sangramento menstrual. Orientada a novo controle em seis meses.
Comentários

É comum entre médicos ginecologistas a restrição ao uso de qualquer anticoncepcional intrauterino, seja o DIU com cobre ou o Mirena, em mulheres nuligestas e, principalmente, se elas são adolescentes. Essa conduta não é privativa do Brasil, já que existem inquéritos realizados nos Estados Unidos, Austrália e Nova Zelândia onde os médicos têm mostrado a mesma restrição. Esse fato se vê motivado pela crença de que as usuárias de DIUs ou do SIU-LNG têm maior probabilidade de adquirir uma infecção pélvica que provoque infertilidade futura, ou que a colocação do contraceptivo seja mais difícil, ou um procedimento mais doloroso, ou que a taxa de expulsão seja maior nas mulheres que nunca engravidaram.