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Como Diagnosticar e Tratar
Acne
Acne


Denise Steiner
Médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Residência no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Doutora em Dermatologia pela UNICAMP. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD. Membro da Academia Americana de Dermatologia - AAD. Membro da Sociedade Internacional de Dermatologia - IACD. Professora titular da Disciplina de Dermatologia da Universidade de Mogi das Cruzes. Diretora da Biblioteca da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Delegada Brasileira do Colégio Ibero Latino-Americano - CILAD. Coordenadora do Capítulo de Dermatologia Cosmética do Colégio Ibero Latino - CILAD.
Tatiana Steiner
Médica especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Pós-graduação em Cirurgia Dermatológica pela FMABC. Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD). Membro do Colégio Ibero Latino-Americano de Dermatologia (CILAD). Médica colaboradora do Setor de Dermatologia do Serviço de Cirurgia Dermatológica. da Universidade de Mogi das Cruzes.
Correspondência: Tatiana Steiner. R. Fábia 517 - apto 161- Pompeia - CEP 05051-030 - São Paulo - SP - Tel.:(011) 3825-9955 - E-mail: steiner@uol.com.br
Correspondência: Denise Steiner. Av. Arnolfo Azevedo, 84 - CEP 0123-030 - São Paulo - SP - Tel.: (011) 3825-9955 - E-mail: steiner@uol.com.br

RBM Jun 12 V 69 Especial Cosmiatria 2

Unitermos: acne, diagnóstico, tratamento.
Unterms: acne, diagnostic, treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 4 à 11

A acne é uma dermatose crônica, comum em adolescentes, caracterizada por lesões inflamatórias, principalmente na face, podendo ocorrer também nos ombros e porção superior do tronco.

Atualmente, de acordo com as diretrizes da Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (GAIOA), deve ser considerada crônica e não somente limitada a adolescência, com impacto psicológico e social, principalmente pelo seu curso prolongado com tendência a recidivas e em muitas situações formação de cicatrizes.
É doença multifatorial da unidade pilossebácea envolvendo além de fatores genéticos e hormonais, hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular, colonização bacteriana pelo Propionibacterium acnes (P. acnes) e liberação de mediadores inflamatórios da pele.

Ela pode ser classificada em acne primária (vulgar) e acne secundária (hormonal, medicamentosa, cosmética e solar). No primeiro caso, trata-se da acne de adolescentes e adultos jovens em que a predisposição genética, estimulada pelo início da produção hormonal favorece o aparecimento das lesões clínicas. No caso da secundária, ocorre por processos mais específicos, como uso oral de corticosteroides e vitaminas e uso inadequado de cosméticos. Alterações hormonais geradas pelo ovário policístico, hiperplasia adrenal congênita, tumores ovarianos, podem gerar quadros acneicos graves devido aos altos níveis de hormônios androgênicos.

A acne se inicia próximo a puberdade, acometendo ligeiramente mais mulheres do que homens. A severidade e tendência a cicatrizes são maiores em homens, já a acne na idade adulta é mais frequente em mulheres.

A acne da mulher adulta pode apresentar algumas características específicas, como: menor número de lesões, acometimento da região mandibular e mentoniana, resistência ao tratamento convencional e surtos relacionados ao período menstrual.

Patogênese

A etiopatogenia da acne é multifatorial, ocorrendo pela combinação de alguns mecanismos relacionados a seguir.

Genética
A hereditariedade tem um papel importante em relação ao tamanho e atividade da glândula sebácea, que é a estrutura-alvo na acne. Quando pai e mãe apresentam quadro clínico da acne, há mais chance do comprometimento dos filhos. Em gêmeos idênticos a concordância do aparecimento da acne é alta, considerando tanto distribuição como severidade. Não há estudos especificando a herança que parece ser poligênica, uma vez que a expressão tem grande variabilidade, além de ser influenciada por fatores externos.

Hiperqueratinização folicular
Os folículos envolvidos no aparecimento da acne apresentam hiperqueratinização pela descamação anormal de corneócitos que se acumulam no folículo sebáceo. Além disso, corneócitos mais coesos favorecem o tamponamento dos folículos, dando início à formação do comedão. Estes microcomedões tendem a aumentar, acumulando lipídeos, bactérias e fragmentos celulares. Os fatores que controlam essa queratinização incluem alterações intrínsecas das células epiteliais foliculares, além de fatores comedogênicos do sebo, como esqualeno, e alguns ácidos graxos livres.

Ação bacteriana
O Propionibacterium acnes é um micro-organismo que coloniza o folículo sebáceo após o início da produção hormonal, usualmente no período da adrenarca (pré-menarca) e também participa da ativação da resposta imune contra uma infecção. Esta bactéria gera lipases que hidrolisam os triglicérides do sebo em ácidos graxos livres e glicerol. Os ácidos graxos livres são comedogênicos, altamente irritantes, podendo até romper a parede do folículo. O P. acnes também libera várias enzimas líticas, podendo acionar a via do complemento e exacerbar o processo inflamatório.

Produção sebácea
O sebo é produzido pela glândula sebácea (que faz parte do folículo piloso), sendo eliminado para a superfície da pele. É composto por triglicérides, ceras, ésteres do esqualeno e colesterol. A secreção sebácea é controlada pelos hormônios androgênicos, cujo principal representante é a testosterona. Na pele, a testosterona, sob a ação da 5-alfa-redutase, transforma-se em di-idrotestosterona, obtendo melhor ligação com o receptor androgênico da glândula sebácea. Trabalhos recentes demonstraram que a produção do sebo inicia com a adrenarca, iniciando a produção dos hormônios pela adrenal (sulfato de deidroepiandrosterona). Neste caso, não só este hormônio é precursor de outros androgênios, como também é um marcador mais sensível, no caso de crianças pré-púberes com início da acne. O sebo também é irritante para a parede do folículo, além de servir como substrato para o Propionibacterium acnes.

Inflamação
As lesões inflamatórias podem ser papulares, pustulosas ou nodulares e quando o processo é muito intenso e o tratamento não eficaz podem evoluir para cicatrizes inestéticas. No processo inflamatório há invasão de linfócitos CD4 e também neutrófilos no folículo, com ruptura deste e liberação de lipídeos, restos celulares e bactérias na derme. Ocorre, então, a descarga de citocinas e mediadores inflamatórios e o início de todo processo.

Hormônios
A estimulação androgênica da glândula sebácea é importante no desencadeamento da acne. Apesar desta secreção estar sob controle genético, sabe-se que a acne representauma resposta exagerada da unidade pilossebácea aos hormônios circulantes. Em geral a severidade da acne é correlacionada com excreção do sebo e os andrógenos são os seus principais estimulantes. Vários estudos demonstraram níveis elevados de andrógenos relacionados à acne severa, embora várias mulheres com hormônios alterados não tenham acne e outros com acne tenham hormônios normais. Uma explicação pode ser a variação individual na conversão de andrógenos em ativos metabólicos na própria pele (ação periférica).

Há um consenso na relação positiva entre níveis circulantes de sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA) e testosterona livre e uma correlação negativa com a globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG).


Figura 1 - Acne comedoniana.


Figura 2 - Acne pápulo-pustulosa.


Figura 3 - Acne nódulo cística.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado, principalmente, no quadro clínico que se caracteriza pelo polimorfismo, sendo comum encontrarmos no mesmo paciente vários tipos de lesões.
De maneira geral podem ser não inflamatórias (comedões abertos e fechados) e inflamatórias (pápulas, pústulas, lesões císticas e nódulos).
Pode-se, para efeito didático, dividir a acne nos seguintes tipos clínicos:
I. Acne comedoniana: comedões (cravos) sem sinais de inflamação (Figura 1);
II. Acne pápulo-pustulosa: pápulas inflamadas e pústulas com sinais inflamatórios. Pode ser leve, moderada ou grave (Figura 2);
III. Acne nódulo cística: além de comedões, pápulas e pústulas, também há a formação de lesões nódulo-císticas com sinais inflamatórios (Figura 3);
IV. Acne conglobata: predomínio de lesões nódulos-císticas associadas a nódulos purulentos, numerosos e grandes, com formação de abscessos e fístulas, caracterizando acne grave e extensa (Figura 4).

Um tipo clínico classificado a parte é a acne fulminante, em que associado às formas inflamatórias graves há febre, leucocitose, artralgia e queda do estado geral.
Na acne da mulher adulta (Figura 5), quando houver suspeita de ovário policístico a dosagem hormonal e o exame ultrassonográfico ajudarão na diagnose.

Abordagem terapêutica

O sucesso terapêutico depende de harmoniosa relação médico-paciente, com laços de respeito e confiança. É importante orientar o paciente quanto à cronicidade da doença e quanto à expectativa de cura imediata. O paciente excessivamente esperançoso também pode prejudicar essa relação.
É necessário um histórico completo, com características do quadro, fatores de melhora e piora, tendências genéticas, alteração endócrinas, estresse emocional, alimentação, tratamentos anteriores e abordagem de suas expectativas.
O tratamento é baseado no conhecimento dos fatores etiopatogênicos, como hiperqueratinização, colonização pelo Propionibacterium acnes, hipersecreção sebácea e inflamação.

A terapia combinada é, portanto, opção usual de abordagem das lesões e de prevenção de novas lesões. Neste tipo de tratamento se utilizam agentes terapêuticos que agem em diferentes fatores fisiopatológicos, como um retinoide com um antimicrobiano. Os objetivos do tratamento incluem a melhora do quadro infeccioso, da aparência física e a minimização e prevenção de cicatrizes.

Fatores emocionais podem influenciar no agravamento da acne em alguns doentes. Pelo estresse, pode ocorrer um aumento na produção de andrógenos pelas adrenais, com consequente aumento da seborreia. Em alguns casos o acompanhamento psicoterapêutico poderia ser interessante para complementar o tratamento.


Figura 4 - Acne conglobata.


Figura 5 - Acne da mulher adulta.

Tratamento tópico

Escolha para os tipos clínicos I e II – leve a moderada. Pode ser dividido basicamente em agentes queratolíticos (ação sobre o comedão) e antibióticos (ação sobre o Propionibacterium acnes).

Limpeza
Dar preferência aos indicados para pele oleosa. Hoje no mercado há várias opções de sabonetes (líquido, espuma ou barra), loções e soluções de limpeza. Pode ser indicado o uso de sabonete esfoliante durante o banho de duas a três vezes na semana.
Algumas formulações contendo ácido salicílico, enxofre, resorcina também são utilizadas devido à ação secativa e esfoliante, tendo bons resultados em lesões do tronco ou como coadjuvante de outras medicações tópicas.

Tratamentos complementares também são interessantes e indicados durante o tratamento da acne:
· Limpeza de pele (extração de comedões com aparelhos especiais) deve ser realizada por profissional habilitado e de confiança;
· Infiltração intralesional de antibiótico e corticoide em nódulos e cistos infectados;
· Drenagem de nódulos, pústulas e abscessos no local;
· Luzes especiais para lesões inflamatórias.

Retinoides
Os retinoides constituem, atualmente, o grupo mais potente de agentes queratolíticos, pois aumentam o turnover das células epiteliais foliculares, normalizando a queratinização. Isso leva à extrusão de comedões e à aceleração da divisão corneocítica, inibindo a formação de novos comedões. Também apresentam efeito anti-inflamatório e facilitam a penetração de outros princípios, como o peróxido de benzoíla. Por agir no microcomedo, que é o precursor das lesões da acne, deve ser a escolha para todos os tipos de acne (comedoniana e inflamatória) e também como manutenção. Os retinoides melhoram o aspecto da hiperpigmentação pós-inflamatória, principalmente nas peles mais escuras. Efeitos colaterais comuns são eritema e descamação, mais intensosquanto maior a concentração usada. A melhora clínica é visível em um a três meses, podendo haver piora após duas a quatro semanas de tratamento. Há necessidade do uso contínuo de protetor solar, devido ao aumento de irritabilidade da pele.

Retinoides mais modernos, como o adapaleno e tazaroteno, também estão sendo usados no tratamento da acne e causam menos irritação.

Apresentações mais comuns:

· Tretinoína - creme 0,025%; 0,05% e 0,1%/ gel a 0,025%/ formulações micronizadas em gel a 0,1%;
· Isotretinoína gel a 0,05%;
· Adapaleno gel e creme a 0,01%/ gel-creme a 0,3%;
· Tazaroteno gel e creme a 0,1%.

Antimicrobianos
O peróxido de benzoíla (PBO) é antimicrobiano tópico comumente usado, principalmente na acne inflamatória, sendo bactericida para o Propionibacterium acnes, em concentrações de 2,5% a 10% (gel e loção). Quando usado em concentração excessiva pode ser muito irritativo à pele. Este agente limita a chance de ocorrer resistência bacteriana. É importante lembrar o paciente que este medicamento pode descorar roupas e clarear pelos brancos no local da aplicação.

O mecanismo de ação da nicotinamida ainda não está totalmente esclarecido. Tem poder anti-inflamatório e é indicada nas formas leve a moderada da acne. Sua vantagem é não apresentar irritação, descamação ou fotossensibilização. É recomendada nas concentrações de 4%, duas vezes ao dia.

O ácido azelaico é antimicrobiano que atua na normalização da queratinização folicular, podendo ser opção nas concentrações de 15% a 20% em gel ou creme, duas vezes ao dia. Não apresenta efeito irritativo e tem ação despigmentante, sendo importante na hiperpigmentação pós-inflamatória da acne, principalmente em pacientes com fototipo mais alto.

Antibióticos tópicos
Os antibióticos tópicos constituem importante opção de tratamento na acne inflamatória, pela redução da inflamação local e colonização do Propionibacterium acnes no ducto pilossebáceo. Os veículos mais usados são gel, loção e soluções hidroalcoólicas à base de eritromicina ou clindamicina. Há, por outro lado, efeito antimicrobiota comprovadamente sinergista entre antibióticos e o peróxido de benzoíla. Outros antibióticos, como metronidazol e à base de enxofre, também podem ser eventualmente utilizados. A resistência aos antibióticos vem aumentando nos últimos anos e por isso o seu uso deve ser criterioso. Hoje não é recomendado o uso do antibiótico tópico como monoterapia devido a maior chance de resistência bacteriana. Dessa forma, com a melhora do quadro clínico se indica interromper o uso do antibiótico e nunca utilizá-los como manutenção.

A eritromicina é empregada nas concentrações de 2% a 4% em gel. Podendo estar associada a outros ativos. Indicada para lesões pustulosas.

A clindamicina pode ser utilizada na concentração de 1% em gel ou loção, sendo eficaz para pústulas e pequenas lesões populosas. Não há resposta para lesões císticas e comedões.

Tratamento sistêmico

Antibióticos orais

Indicado na ausência de resposta ao tratamento tópico, nos casos severos de acne inflamatória (Grau III) e em casos de alteração significativa na autoestima, em que o tratamento sistêmico permite resposta rápida e efetiva.

Antibióticos sistêmicos agem na supressão do crescimento do Propionibacterium acnes e da inflamação. Os mais usados são do grupo das ciclinas (tetraciclina, limeciclina, doxiciclina, minociclina) seguido dos macrolídeos (azitromicina e eritromicina). O antibiótico oral deve ser, sempre que possível, combinado com um retinoide tópico, de modo a agir em três dos quatro fatores fisiopatogênicos da acne, além dos microcomedões, tendo resposta clínica mais rápida e eficaz. Doses usuais:

· Tetraciclina 250 mg 4x/dia; 500 mg 2x/dia;
· Minociclina 50-100 mg 1-2x/dia;
· Limeciclina 150 a 300 mg 1x/dia;
· Doxiciclina 50-100 mg 2x/dia;
· Eritromicina 500 mg 2x/dia;
· Azitromicina 500 mg 1x/dia.

As ciclinas de segunda geração, como a minociclina, doxiciclina e limeciclina, induzem uma resposta mais rápida. Quando as lesões inflamatórias diminuírem, o ideal é associar um retinoide tópico para a manutenção do tratamento.

A azitromicina tem sido utilizada em esquema de pulso, mas é forma alternativa e não preconizada pela GAIOA. Este esquema é feito em três ciclos intermitentes na dose de 500 mg/dia durante três dias, com um intervalo de sete dias (no total nove comprimidos). Esta opção muitas vezes é a escolha por ser de fácil aderência principalmente entre adolescentes.

Terapia combinada

As terapias combinadas são interessantes pela praticidade, facilidade e diminuição do custo, sendo atualmente a escolha no tratamento da acne. As associações mais utilizadas, com boa resposta terapêutica e melhor aderência ao tratamento estão apresentadas na Tabela 1 e podem ser utilizadas tanto em casos leves como também nas lesões inflamatórias graves e na manutenção.



É importante limitar o uso de antibióticos tópicos e sistêmicos para evitar que ocorra resistência bacteriana. Dessa forma, quando há necessidade de utilizá-lo, recomenda-se a associação com o peróxido de benzoíla que por ser bactericida reduz o desenvolvimento da resistência. Associação mais frequente é feita com clindamicina a 1% e PBO a 5%.

A associação de um retinoide tópico com ação comedolítica e anti-inflamatória com o peróxido de benzoíla, que é potente agente bactericida, também é interessante e se mostrou superior quando comparado à monoterapia. A combinação mais comum neste caso é o adapaleno a 0,1% com PBO a 2,5%.

A terapia de manutenção é importante, principalmente, para evitar recorrência e é fundamental fazer com que o paciente entenda isso. O retinoide tópico é o medicamento de escolha para manutenção do tratamento da acne vulgar porque trata e previne o aparecimento de microcomedos que são precursores das lesões acneicas. Há no mercado inúmeras opções de produtos que são escolhidos de acordo com o paciente.

Isotretinoína oral

A isotretinoína, ácido 13-cis-retinoico, derivado do retinol, é a terapia sistêmica de eleição para formas severas (conglobata e nódulo cística grave) e acne inflamatória resistente a terapêutica convencional. A isotretinoína oral diminui o tamanho e a secreção da glândula sebácea, normaliza a queratinização folicular e impede a formação de novos comedões. Indiretamente, inibe o crescimento do P. acnes através de alterações do ambiente folicular e exerce um efeito anti-inflamatório. Durante a terapia com isotretinoína oral a produção sebácea é reduzida em 90% ou mais e há diminuição do nível do P. acnes, mas após término da terapia pode ocorrer aumento de ambos. A isotretinoína oral é o único tratamento que atua em todos os mecanismos patogênicos dessa dermatose.

Embora a dose oral de isotretinoína seja de 0,1 até 2,0 mg/kg, doses maiores que 1 mg/kg/dia são raramente usadas. Em geral, o tratamento continua até que uma dose cumulativa de 120 a 150 mg/kg seja alcançada, pois se acredita que essa dosagem reduza o potencial de recidiva. Durante o tratamento se realiza acompanhamento periódico devido aos efeitos colaterais da medicação.

O efeito colateral mais temido e irreversível é a teratogenicidade e dessa forma é proibido o uso em gestantes e mulheres querendo engravidar. Podem ocorrer alterações do perfil lipídico e enzimas hepáticas, mas que ao final do tratamento são geralmente revertidas. Entre os efeitos comuns e esperados estão ressecamento da mucosa labial, ocular e nasal, com secura labial intensa e queilite. Epistaxes, conjuntivites, eflúvio telógeno, mialgia e artralgia são menos comuns. Pode ocorrer a hipertensão intracraniana benigna pela interação da isotretinoína com a tetraciclina e derivados da vitamina A.

A monitorização laboratorial deve ser realizada antes do tratamento, incluindo os seguintes exames:

· BHCG - basal, mensal e após um mês do término do tratamento;
· Colesterol total e frações e triglicérides - basal, com 4 e 8 semanas de tratamento; Caso ocorra qualquer alteração repetir mensalmente. Orientar dieta e estimular atividade física;
· Enzimas hepáticas - TGO/TGP/Fosfatase alcalina/Gama GT - basal, 4 e 8 semanas. Se alterado, repetir mensalmente;
· Albumina e atividade protombina - mesmo critério;
· Hemograma - basal. Se normal, repetir apenas se suspeita de alterações hematológicas.

A isotretinoína é droga que no início foi usada com cautela, porém com o decorrer do tempo, os dermatologistas tiveram uma experiência maior, mostrando que o seu uso é essencial para a prevenção e redução de cicatrizes causadas pela acne.

Corticoides orais

Os corticoides têm sua maior indicação nas formas severas da acne (cística e conglobata). Na acne fulminans é utilizado por um tempo maio.r associado a antibiótico e isotretinoína oral. Os glicocorticoides são indicados na vigência de hiperplasia adrenal congênita. O esquema mais usado é a prednisona 2,5 mg a 5 mg.

Tratamento hormonal

Opção para mulheres nas situações em que a acne aparece tardiamente, piora no período menstrual, não responde aos tratamentos convencionais ou está relacionada à síndrome dos ovários policísticos.

Afastar alterações sistêmicas através de exames laboratoriais complementados pelo perfil hormonal.
Anticoncepcionais orais com 2 mg de ciproterona e 0,035 mg de etinilestradiol mostram melhora importante do quadro acneico, geralmente depois de três a quatro meses, com poucos efeitos colaterais e melhora da dismenorreia.

A espironolactona é antiandrogênico e pode ser usada com anticoncepcionais orais e antibióticos sistêmicos. A dose utilizada varia de 50 a 400 mg/dia e monitorização hepática deve ser realizada devido ao seu metabolismo hepático.

Terapia fotodinâmica

Opção alternativa para acne inflamatória através do uso de luzes, principalmente quando há contraindicação do uso da isotretinoína oral. Aplica-se nas lesões o ácido 5-aminolevulínico - ALA que penetra na pele e se instala nas glândulas sebáceas. O ALA é uma substância fotossensibilizante, ou seja, ao se impregnar no tecido, capta a radiação de uma luz concentrada e direciona para a área a ser tratada, provocando destruição tecidual, que neste caso é a glândula sebácea e consequentemente o P. acnes. O tratamento é feito com aparelhos especiais para a emissão de luz, com a luz azul, laser a luz pulsada. São necessárias duas a quatro sessões.




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