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Atualização
Transtorno disfórico pré-menstrual
Rodrigo da Silva Dias
Psiquiatra, mestre e doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Pesquisador do Programa de Estudo em Transtorno Bipolar - PROMAN e do Programa do Núcleo de Estudos em Telemedicina do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RBM Set 11 V 68 Especial Neuropsiquiatria

Indexado LILCS LLXP: S0034-72642011014200003

Numeração de páginas na revista impressa: 7 à 12

Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)


Na medicina moderna, Robert Frank, em 1931, usou o termo "tensão pré-menstrual", na tentativa de sistematização do que mais tarde foi descrito como um quadro de grande sofrimento manifestado por fadiga, irritabilidade, impulsividade, sensação de descontrole, além de vários sintomas físicos que aliviam após o início da menstruação (Miller & Miller, 2001). Posteriormente este quadro foi denominado como "Síndrome Pré-Menstrual" (SPM) por Dalton e Green, na década de 1950, quando vários outros sintomas foram incluídos, já se ressaltando a relevância dos sintomas psiquiátricos, em especial do humor (Pires & Calil, 2000). Somente na década de 1980 que surgiram as primeiras normatizações para o conceito de SPM, no qual para diagnosticar a SPM os sintomas deveriam variar pelo menos 30% em intensidade entre as fases foliculares e lúteas do ciclo menstrual, com confirmação prospectiva através da observação de pelo menos dois ciclos menstruais (Halbreich et al., 2006). Este fato levou ao surgimento de critérios operacionais mais elaborados para fins de diagnóstico e pesquisa, culminando na inclusão da SPM no Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders - DSM-III-R (6) com o termo "Transtorno Disfórico da Fase Lútea Tardia". Já na edição seguinte - o DSM-IV, de 1994, foi empregado o termo "Transtorno Disfórico Pré-Menstrual" (TDPM) e logo incluído na Classificação Internacional de Doenças (CID-9), mas no capítulo destinado às doenças ginecológicas, tendo sido assim mantido na sua décima edição (CID-10) com a denominação de "Síndrome de Tensão Pré-Menstrual" (STPM). No ano de 2000 uma terceira definição de critérios operacionais foi elaborada pela Associação Americana de Obstetras e Ginecologistas com o termo SPM (ACOG, 2000). Atualmente os critérios operacionais mais utilizados são os do DSM IV-R e estão descritos no Quadro 1 (pág. 10).

No DSM-IV-R, 2010, o TDPM passou a ser aceito concomitante a um transtorno do eixo I e também do eixo II, sempre que houvesse a observação prospectiva da presença de sintomas pré-menstruais que não fizessem parte dos sintomas do transtorno psiquiátrico primário. Caso estes sintomas na fase pré-menstrual fizessem parte dos sintomas de transtornos psiquiátricos do eixo I, poderiam ser denominados como exacerbação pré-menstrual (Stemfeld et al., 2002). Várias escalas têm sido utilizadas para se fazer o diagnóstico de TDPM tanto retrospectivamente como prospectivamente (Cunningham et al., 2009).

Epidemiologia

Com base nestes conceitos, os levantamentos epidemiológicos constataram que cerca de 80% das mulheres apresentavam pelo menos um sintoma pré-menstrual de intensidade leve a moderada, enquanto a estados subsindrômicos de TDP, comumente denominados de Sindrome Pré-menstrual (SPM) afetaria ao redor de 20% das mulheres (Steiner et al., 2003). Estudos prospectivos de TDPM (Wittchen et al., 2002; Potter et al., 2009; Soares et al., 2001) observaram uma prevalência entre 2% a 8% (40,41, harvard review), com uma estabilidade em torno de 50% no primeiro ano de seguimento (Wittchen et al., 2002; Potter et al., 2009).

Quadro 1 - critérios operacionais para o diagnóstico do transtorno disfórico pré-menstrual, segundo o Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders - Quarta Edição Revisada (DSM IV-R, 2000)

A. Os sintomas devem ocorrer durante a semana anterior à menstruação e remitir poucos dias após o início desta.

Cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e pelo menos um deles deve ser o de número 1, 2, 3 ou 4:
1.a. Humor deprimido, sentimentos de falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos.
2.a. Ansiedade acentuada, tensão, sentimentos de estar com os "nervos à flor da pele".
3.a. Significativa instabilidade afetiva.
4.a. Raiva ou irritabilidade persistente e conflitos interpessoais aumentados.
5.a. Interesse diminuído pelas atividades habituais.
6.a. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.
7.a. Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia.
8.a. Alteração acentuada do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos.
9.a. Hipersônia ou insônia.
10.a. Sentimentos subjetivos de descontrole emocional.
11.a. Outros sintomas físicos tais como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor de cabeça, dor articular ou muscular, sensação de inchaço geral e ganho de peso.
B.  Os sintomas devem interferir ou trazer prejuízo no trabalho, na escola, nas atividades cotidianas ou nos relacionamentos.
C.  Os sintomas não devem ser apenas exacerbação de outras doenças.
D. Os critérios A, B, e C devem ser confirmados por anotações prospectivas em diário durante pelo menos dois ciclos consecutivos.

Comorbidade com outros transtornos psiquiátricos

Mulheres com TDPM relatam uma maior prevalência de transtornos psiquiátricos, especialmente do humor, com valores variando entre 30% a 70%, predizendo maior risco para futuros episódios de depressão ao longo da vida, e em especial relacionado ao ciclo reprodutivo feminino como a perimenopausa (Cunningham et al., 2009). Há ainda uma maior prevalência de transtornos ansiosos (Landem et al., 2003; Yonkers et al., 1997). O estudo de Wittchen e cols. (2002) destaca-se pela qualidade metodológica, no qual as comorbidades com transtornos psiquiátricos do eixo I foram avaliadas pelo Composite International Diagnostic Interview - CIDI, e comparadas com um grupo-controle. No grupo com TDPM observou-se uma alta prevalência de comorbidades: 7,4% para qualquer transtorno ansioso; 22,9% para qualquer transtorno do humor; 28,4% para transtorno somatoforme; e apenas 26,5% não apresentando qualquer comorbidade psiquiátrica do eixo I. A exacerbação pré-menstrual (EPM) de sintomas de transtornos psiquiátricos também é uma ocorrência comum, especialmente nos transtornos do humor (Dias et al., 2011; Aknediz & Karadag, 2006), mas pode ocorrer também em mulheres com transtornos ansiosos, alimentares, psicóticos e de abuso de substâncias (Cunningham et al., 2009). Ela deve ser diferenciada do TDPM, na EPM os sintomas dos transtornos psiquiátricos estão presentes durante todo o ciclo menstrual e apresentam uma piora na fase lútea.

Etiologia

Os estudos mostram que os sistemas de neurotransmissão (dopamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina, do sistema GABA e glutamatérgico) são modulados pelos hormônios sexuais, especialmente o estrogênio. Estes hormônios teriam ainda ação direta sobre mecanismos reguladores de neuroplasticidade, excitabilidade e sobrevivência neuronal e de células da glia, com receptores nas regiões do cérebro envolvidas na regulação do humor, tais como o córtex pré-frontal, a amígdala, o hipocampo, o corpo estriado e o tálamo (Rubinow & Schmidt, 2006). Outras alterações hormonais também foram relacionadas ao TDPM: hipotireoidismo, alterações do ritmo de melatonina, cortisol, prolactina, beta-endorfina e no metabolismo do cálcio e IGF (Cunningham et al., 2009).

Dentre as condições mais fortemente relacionadas a estas oscilações encontramos o transtorno disfórico pré-menstrual e as alterações do humor no climatério-perimenopausa/menopausa. Mulheres com estes quadros teriam uma sensibilidade diferenciada às oscilações normais de hormônios (Schmidt et al., 2006). Ou seja, não se trata de alterações hormonais e sim sensibilidade individual diferenciada. Se encontramos numerosos estudos relacionados à presença destes quadros, os estudos sobre o tratamento, em particular dos quadros de alteração do humor no período da menopausa, são bem mais escassos (Rubinow & Schmidt, 2006).

Tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual

Inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRSs)
Os inibidores de recaptação de serotonina (paroxetina, citalopram, escitalopram, fluoxetina e sertralina), conjuntamente com a venlafaxina e a clomipramina demonstraram taxas de resposta no controle dos sintomas TDPM entre 60% e 90%, comparado com 30% a 40% observados com placebo tanto para sintomas do humor quanto físicos (Cunningham et al., 2009). Os ISRS apresentam uma rápida ação sobre os sintomas do TDPM, de modo diferente ao observado no tratamento da depressão, mais longo. Esta observação abriu portas para o uso intermitente na fase lútea, durante os últimos 14 dias do ciclo menstrual, como uma alternativa de tratamento. Um ensaio clínico duplo-cego randomizado, comparando o uso contínuo e intermitente de paroxetina, comprovou esta observação (Laden et al., 2007). Entretanto esta abordagem parece ser menos eficiente no tratamento de sintomas somáticos e no funcionamento social, independente do tipo de ISRS utilizado (Cunningham et al., 2009). Uma vantagem do uso intermitente seria a menor observação ou quase inexistência de sintomas de descontinuação. Outra particularidade no tratamento do TDPM é a possibilidade do uso de doses menores das utilizadas no tratamento da depressão. Segundo a meta-análise feita por Brown et al., 2001, apesar de poucos estudos, esta seria uma abordagem com significativo efeito sobre os sintomas do TDPM. Em qualquer regime de administração dos ISRSs, a retirada da medicação leva ao retorno imediato dos sintomas do TDPM. Outros antidepressivos que não apresentam a inibição de recaptação de serotonina como ação principal não apresentam resultados significativos como opções para o tratamento do TDPM. O mesmo valendo para o lítio.

Casos refratários

Algumas mulheres com TDPM podem não responder ao uso de ISRS ou mesmo apresentarem respostas parciais (Mitwally et al., 2002). Para estas mulheres a prescrição de tratamento que atue diretamente sobre os hormônios sexuais é a alternativa indicada, com o objetivo de se obter uma maior estabilização dos hormônios durante o ciclo menstrual e menores efeitos colaterais durante o período de interrupção para a menstruação. Nesta linha, a alternativa mais eficaz é a supressão da função ovariana através da redução dos níveis circulantes de estrógeno e progesterona, através da utilização de um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), como a leuprolide (Wyatt et al., 2004). Como se trata de mecanismo que provoca uma menopausa medicamentosa, muitas vezes ocorrem o surgimento de efeitos colaterais, como a presença de sintomas vasomotores e androgenização, por exemplo. Nestes casos, a reposição de estrógeno e progesterona como compensação pode ser uma alternativa para se minimizar os efeitos adversos. Em algumas mulheres, entretanto, ocorre a volta de alguns sintomas do TDPM (Pearlstein & Steiner et al., 2008).

Há evidência de que alguns suplementos alimentares podem ser úteis no manejo dos sintomas, como a suplementação de cálcio (dose de até 1.200 mg/dia) (Thys-Jacobs et al., 1998). Coevidências limitadas encontramos a vitamina B6 (piridoxina), dose de 80 mg/dia e triptofano (na forma de bebidas de carboidratos complexos) (Wyatt et al., 1999; William et al., 2005; Kashaniam et al., 2007; Sayegh et al., 1995.; Freeman et al., 2002). Outros suplementos carecem de estudos sistematizados e ainda não podem ser recomendados. Outras alternativas de tratamento são encontradas na literatura. Por serem estudos pequenos ou sem replicação de resultados sua indicação é restrita. Dentre estas alternativas encontram-se o alprazolam, buspirona, bromocriptina, espirolactonona, anti-inflamatórios, yoga e acupuntura. (Pearlstein &Steiner et al., 2008, Visgod et al., 2010).

Os estudos sobre grupos de psicoeducação e de apoio são poucos e pequenos, sem conclusões definitivas. Seus resultados se mostram restritos ao manejo dos sintomas pré-menstruais, sem maiores impactos nos sintomas depressivos e ansiosos (Morse, 1999; Walton & Youngkin, 1987; Seidman, 1990; Taylor, 1999). A associação de técnicas de relaxamento se mostrou eficaz especificamente sobre os sintomas ansiosos (Goodale et al., 1990). A terapia cognitivo-comportamental para o TDPM apresentou-se com eficácia moderada, não se equiparando ao tratamento farmacológico (Lustyk et al., 2009), mas deve sempre ser lembrada nas mulheres que não aceitarem a intervenção medicamentosa.

Quadro 2 - Principais opções farmacológicas para o tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual

1. ISRS ou ISRNS na fase lútea ou contínuo: paroxetina (10-25 mg), fluoxetina (10-20 mg), sertralina (50-150 mg), clomipramina (25-75 mg), citalopram (20-40 mg), escitalopram (10-20 mg) e venlafaxina (75 mg)
2. Anticoncepcional oral: estrógeno com progesterona
3. Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)
4. Alprazolam (sintomas ansiosos), buspirona, espirolactona (edema), bromocriptina (mastalgia) e anti-inflamatórios (cólicas e dor)




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