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Artigo Original
Ondas de choque no tratamento da tendinose calcária do ombro
Shockwaves in the treatment of tendinosis calcarea of the shoulder


Paulo Roberto Pires Rockett
Médico ortopedista. Diretor médico da Ortosom - RS.
Ana Cláudia Pinto de Souza
Médica ortopedista. Diretora médica da Cortrel - RJ.
Paulo Roberto Dias dos Santos
Médico ortopedista. Diretor médico da Orthomaster - SP.
Trabalho realizado em três Serviços de Ortopedia brasileiros: Ortosom Terapia por Ondas de Choque, Porto Alegre - RS; Cortrel Clínica Ortopédica Leblon - RJ; Orthomaster - SP.

Correspondência:
Paulo Roberto Pires Rockett
Praça Dom Feliciano, 78 conj. 906, Centro
CEP 90020-160 - Porto Alegre - RS – Brasil
Tel.: +55 51 32254800 - Fax: 55 51 32259569
E-mail: rockett@ortosom.com.br

RBM Especial Ortopedia Jun 11 V 68

Unitermos: ondas de choque, tendinose, tendinite, calcificação, manguito rotador, supraespinhoso, tendão.
Unterms: shock waves, tendinosis, tendinitis, calcification, rotator cuff, supraespinatus, tendon.

Numeração de páginas na revista impressa: 17 à 23

Resumo


Objetivo: Avaliar a efetividade e a segurança do uso de ondas de choque extracorpóreas no tratamento da tendinose calcária do ombro em três serviços de Ortopedia. Métodos: De abril de 2001 até janeiro de 2010 foram analisados 273 casos de tendinites calcárias do ombro. A idade dos pacientes variou entre 25 e 79 anos (idade média = 53 anos). Foram 260 pacientes, 13 com tratamento bilateral, 125 mulheres e 135 homens. Os pacientes incluídos apresentavam três meses de fracasso com tratamento conservador ou seis meses de dor ou insucesso no tratamento cirúrgico. Os critérios de exclusão foram: artrite inflamatória, injeção de corticosteroide nas seis semanas prévias, anormalidade neurológica, gota, doenças malignas, distúrbios de coagulação e grau III na classificação radiológica de Gärtner. Os tratamentos foram executados com equipamento eletro-hidráulico. Uma única aplicação foi realizada em 223 ombros, 38 receberam duas aplicações e 12 receberam três aplicações. Os resultados foram avaliados clinicamente de acordo com os escores de Roles e Maudsley e escala visual analógica (VAS) aos 45, 90 e 180 dias depois do final da terapia. Resultados: O estudo mostrou que a eficácia das ondas de choque, 180 dias após o tratamento, foi excelente em 28,9%, bom em 36,3%, aceitável em 12,4% e pobre em 22,4%. Conclusão: O tratamento com ondas de choque extracorpóreas por não ser um método invasivo, não apresentar complicações significativas e evitar os riscos potenciais dos procedimentos cirúrgicos tradicionais deve ser considerado como uma alternativa no tratamento da tendinose calcária do ombro.

Introdução

Ondas de choque geradas extracorporeamente foram, primeiramente, usadas para fragmentação de cálculos renais em 1980. Esse tratamento se tornou o método de escolha para a maioria dos cálculos renais e ureterais(1,2). Depois de mais de 10 anos, ondas de choque foram utilizadas, com sucesso, para o tratamento de algumas doenças músculo-esqueléticas. Um dos primeiros tratamentos utilizados foi na dissolução não invasiva de depósitos de cálcio no manguito rotador(3).

Pesquisas têm demonstrado que a aplicação de ondas de choque produz respostas biológicas em nível do tecido, incluindo a indução de neovascularização associada aos expressivos aumentos de fatores angiogênicos de crescimento (endothelial nitric oxide synthase – eNOS; vessel endothelial growth factor - VEGF; proliferating cell nuclearantigen - PCNA; proteína óssea morfogenética - BMP etc.)(4-6). Essas descobertas mudaram o conceito de ondas de choque de implicações puramente físicas e mecânicas para mecanismos biológicos.

A tendinite calcária tem etiologia desconhecida e é uma das mais comuns afecções do manguito rotador. É uma patologia usualmente autolimitante e sua história natural continua contraditória(7). Relatos a respeito da incidência da doença são inconsistentes.

O tratamento conservador pode envolver os tratamentos fisioterápicos convencionais, infiltração com anestésico local ou corticosteroide, ou ambos, e aspiração e lavagem. Os resultados relatados variam entre 30% e 85%(8). Se a dor torna-se crônica ou intermitente após vários meses de tratamento conservador, a remoção cirúrgica tem sido recomendada.(7)
Os efeitos desses tratamentos variam significativamente e eles não mostram resultados coerentes e confiáveis a longo prazo. Ondas de choque representam um tratamento novo, não invasivo para a tendinite calcificada do ombro.


Figura 1 - Grau I na classificação de Gärtner.

Métodos

Em um estudo retrospectivo e multicêntrico os efeitos das ondas de choque foram analisados em 310 ombros tratados num período de 105 meses, de abril de 2001 até janeiro de 2010. Dos 310 ombros tratados, 273 se mantiveram sob acompanhamento. Dos pacientes, 13 receberam tratamento bilateral. Foram tratados 125 mulheres e 135 homens com idade média de 53 anos, variando de 25 a 79 anos.

O exame radiográfico simples é obrigatório nos casos de síndromes dolorosas do ombro. Para verificação precisa dos depósitos de cálcio a qualidade técnica é fundamental e utilizamos as incidências AP verdadeiro em neutro, rotação interna e externa e perfil axilar. Utilizamos a classificação de Gärtner para avaliação dos tipos de calcificação e prognóstico para o uso das ondas de choque. A ultrassonografia é utilizada para mensuração, localização dos focos cálcicos e auxiliar no melhor posicionamento para aplicação das ondas de choque. A ressonância magnética pode auxiliar, fornecendo informações das estruturas tendíneas adjacente com rupturas.

Classificação de Gärtner

· Estágio I - Calcificação de bordos bem definidos e estrutura homogênea.
· Estágio II - Calcificação de bordos definidos e não homogênea.
· Estágio III - Calcificação com bordos irregulares e estrutura não homogênea.

As Figuras 1, 2 e 3 ilustram os graus da calcificação na classificação de Gärtner.

As calcificações nos estágios I e II têm indicação para tratamento com ondas de choque, excluímos os pacientes que apresentavam calcificações estágio III (Figura 3).

Cada paciente foi tratado, após anestesia subacromial e/ou bloqueio neural, com 1.500-2.000 pulsos de ondas de choque, uma profundidade do foco de 35 mm e com uma densidade do fluxo de energia de 0,14 mJ/mm2.

Durante as aplicações das ondas de choque o aplicador é encostado no ombro do paciente em posição ventral, sentado ou deitado, e com o braço posicionado em rotação externa, em que a onda é dirigida para o local determinado na imagem do foco cálcico e a palpação do ponto doloroso. No período imediato após o tratamento recomendávamos a utilização de compressas de gelo no local da aplicação pelo período de 24 horas a 72 horas. Em caso de dor, a utilização de analgésicos é recomendada, mas a maioria dos pacientes não utilizou a medicação prescrita após o tratamento por apresentarem inicialmente uma melhora da sua sintomatologia álgica. Uma aplicação foi realizada em 223 ombros (81,7%), 38 (13,9%) foram submetidos a uma segunda aplicação no momento da reavaliação 45 dias após e 12 (4,4%) receberam uma terceira aplicação.
Os resultados foram analisados em 45, 90 e 180 dias após o término das aplicações.

A análise subjetiva da dor foi realizada através de escala análogo-visual e a avaliação clínica, de acordo com o escore de Roles e Maudsley.


Figura 2 - Grau II na classificação
de Gärtner.


Figura 3 - Grau III na classificação de Gärtner.

Resultados

Os resultados encontrados, segundo os Escores de Roles e Maudsley, foram excelentes em 28,9%; bons em 36,3%; aceitáveis em 12,4%; e pobres em 22,4% dos pacientes, avaliados 180 dias após o tratamento.
O número de reaplicações realizadas neste nosso grupo de paciente foi de 18,3%, sendo este número comparável com os percentuais (20%) de reaplicação apresentados na literatura.

Nossos resultados com 65,2% de excelentes e bons estão dentro das estatísticas mundiais, mas provavelmente obteríamos resultados ainda maiores se os casos apresentando pouca melhora após 45 e 90 dias tivessem realizado mais aplicações de reforço.

Foram encaminhados à cirurgia seis pacientes, com mal- resultado.
O tratamento com ondas de choque não apresenta complicações significativas, podendo alguns pacientes apresentarem, após a aplicação, edema, petéquias, equimoses ou hematomas.

Os efeitos colaterais foram mínimos, relacionados com petéquias transitórias e alguns poucos casos de piora inicial da dor logo após as aplicações. Não observamos, no acompanhamento, nenhum caso de piora das queixas relatadas inicialmente. Os poucos casos que apresentaram piora do quadro doloroso, logo após a aplicação, foram manejados sintomaticamente com analgésicos mais fortes por uma ou duas semanas.


Figura 4 - Cálcio aspirado durante a anestesia. Caso excluído do estudo por ter realizado procedimento adicional na calcificação.

Discussão

O tratamento conservador é o de escolha e a maioria dos pacientes responde bem as medidas analgésicas e de manutenção do arco de movimento. A ansiedade do paciente e do médico diante do quadro de dor crônica prolongada ou agravamento da dor na fase reabsortiva tem certamente levado à indicação cirúrgica precoce em muitos casos de tendinite calcária do ombro. A maioria dos autores concorda que a reabsorção da calcificação ocorre espontaneamente, mas a dúvida é sobre quando isso irá acontecer.

A remoção da calcificação pode ser feita por via aberta ou artroscópica, no tratamento cirúrgico a maioria dos autores opina que a ressecção parcial da calcificação não interfere negativamente nos resultados(9). Outros verificaram que os pacientes que obtiveram ressecção total da calcificação apresentavam o índice de 88,9% de excelentes resultados, enquanto, naqueles em que a calcificação foi parcialmente retirada, os resultados foram de 83,3% excelentes (Figuras 9 e 10).

É importante lembrar que a remoção total ou parcial pode não ser conseguida devido à difícil localização, para se proceder a curetagem do depósito temos de abrir o tendão e depois suturá-lo. Procedimentos desse tipo podem causar uma ruptura iatrogênica do manguito rotador, além de alguns pacientes desenvolverem capsulite adesiva devido ao quadro doloroso do pós-operatório.


Figura 5 Tratamento de tendinite calcificada em paciente do sexo feminino, 37 anos de idade. Limitação dolorosa na rotação interna.


Figura 6 Melhora da dor e da amplitude de movimento dois meses após o tratamento.


Figura 7 Mesmo caso, tendinite calcificada (grau II - Gärtner) do ombro direito.


Figura 8 Reabsorção parcial da calcificação dois meses após o tratamento.

A remoção da calcificação pode ser feita por via aberta ou artroscópica, no tratamento cirúrgico a maioria dos autores opina que a ressecção parcial da calcificação não interfere negativamente nos resultados(9). Outros verificaram que os pacientes que obtiveram ressecção total da calcificação apresentavam o índice de 88,9% de excelentes resultados, enquanto, naqueles em que a calcificação foi parcialmente retirada, os resultados foram de 83,3% excelentes (Figuras 9 e 10).

É importante lembrar que a remoção total ou parcial pode não ser conseguida devido à difícil localização, para se proceder a curetagem do depósito temos de abrir o tendão e depois suturá-lo. Procedimentos desse tipo podem causar uma ruptura iatrogênica do manguito rotador, além de alguns pacientes desenvolverem capsulite adesiva devido ao quadro doloroso do pós-operatório.
Numerosos estudos de casos não randomizados e sem grupo placebo de controle demonstram melhora clínica e dissolução da calcificação com o uso de ondas de choque em pacientes com tendinite calcária crônica do ombro (Figuras 11 a 16)(10-12).

Resultados de estudos randomizados(13) têm demonstrado a eficácia e a segurança do tratamento com ondas de choque. Albert e cols.(14) realizaram um estudo prospectivo randomizado, entre dezembro de 2002 e agosto de 2004, comparando o uso de baixa e alta energia no tratamento de tendinites calcárias do ombro com mais de três meses de evolução dolorosa e com falhas no tratamento conservador.

Dos 80 pacientes avaliados, o grupo tratado com alta energia apresentou melhor resposta (t-test, p=0,026), do que o grupo de baixa energia quando avaliados pelo escore de Constant e Murley.

No grupo tratado com alta energia ocorreu reabsorção da calcificação em 15% dos casos, contra 5% de reabsorção no grupo tratado com baixa energia. Reabsorção parcial ocorreu em 7,5% no grupo de alta energia e de 12,5% no grupo de baixa energia.

Como opinam a maioria dos autores(12), a ressecção parcial da calcificação tanto cirurgicamente como espontaneamente ou pelo tratamento com ondas de choque não interferem negativamente nos resultados.
Nenhuma complicação foi observada e o tratamento foi bem tolerado pelos pacientes.

Gerdsmeyer e cols.(13) avaliaram, entre fevereiro de 1997 e março de 2001, um total de 144 pacientes em um estudo multicêntrico, observador, cego, placebo-controlado, randomizado, dividido em três grupos: alta energia (grupo I = 48 pacientes), baixa energia (grupo II = 48 pacientes) e grupo placebo (grupo III = 48 pacientes). O grupo I recebeu 1.500 impulsos com 0,32 mJ/mm² de fluxo de energia e o grupo II recebeu 6.000 impulsos com fluxo de energia de 0,08 mJ/mm², para chegar à energia total de 0,960 J/mm² para ambos os grupos. Não foi utilizada anestesia local.
Quando o tratamento era muito doloroso, uma combinação adequada de analgésicos e sedação era aplicada endovenosamente.


Figura 9 - Caso de mal resultado de tratamento com ondas de choque. Visão artroscópica dos depósitos de calcificação no tendão supraespinhoso.


Figura 10 - Depósito calcário retirado por artroscopia. Raios X mostram calcificação de grau II pela classificação de Gärtner.


Figura 11 - Tratamento de tendinite calcificada em paciente do sexo feminino, 61 anos de idade. Procedimento realizado sob anestesia intra-articular.

O grupo placebo recebeu 1.500 impulsos com nível de energia chegando a 0,32 mJ/mm², porém se utilizou uma membrana com uma câmera de ar entre o paciente e o aparelho, impedindo a propagação das ondas de choque. Os grupos foram avaliados com 3, 6 e 12 meses pós-tratamento.

Dos pacientes, 11 (7,6%) perderam o acompanhamento.

Avaliados de acordo com os escores de Constant e Murley, na primeira avaliação o grupo I apresentou melhor resultado comparado ao grupo II.
Na segunda avaliação houve melhora da dor e completa absorção da calcificação no grupo I em 60% dos casos após 6 meses; e em 86% após 12 meses. No grupo II a absorção completa ocorreu em 21% (6 meses) e 37% (12 meses). No grupo placebo uma total absorção espontânea foi encontrada em 11% aos 6 meses e em 35% em 12 meses. No grupo de alta energia 20 pacientes relataram dor moderada e 16 pacientes dor severa durante a intervenção. No grupo de baixa energia 22 pacientes relataram dor moderada e 5 pacientes dor severa. Nenhum efeito colateral severo foi observado em 3, 6 e 12 meses de acompanhamento.

Foram encontradas evidências de efeito benéfico com uso de ondas de choque de alta energia, comparado ao placebo, em relação à função do ombro e desintegração dos focos cálcicos após seis meses do tratamento da tendinite crônica do ombro. O uso de ondas de choque com alta energia demonstrou ser mais eficaz do que o uso com baixa energia nesse estudo.

Rompe e outros(15) compararam, em estudo prospectivo, quase randomizado, o efeito da remoção cirúrgica com os resultados após uso de ondas de choque de alta energia. Eles avaliaram um grupo de 29 pacientes submetidos à cirurgia aberta com calcificações tipo I (19) e tipo II (10) de Gärtner (Grupo I) e outro grupo de 50 pacientes submetidos ao tratamento por ondas de choque com calcificações tipo I (28) e tipo II (22) da classificação de Gärtner. Realizaram uma única sessão com 3.000 impulsos e densidade de fluxo de energia de 0,6 mJ/mm², localizando as calcificações por fluoroscopia e sob anestesia regional. Em ambos os grupos os pacientes iniciaram exercícios ativos após passadas 4 a 6 semanas.


Figura 12 Tendinite calcificada (grau II - Gärtner) do ombro direito (raios X AP, rotação interna).


Figura 13 - Raios X do mesmo caso, incidência ântero-posterior (rotação externa) com depósitos de cálcio, antes do tratamento.


Figura 14 - Desaparecimento da calcificação 17 meses após o tratamento.

Os pacientes foram avaliados clinicamente com 12 e 24 meses, radiologicamente um dia antes dos procedimentos e 12 meses após os procedimentos. A reabsorção era avaliada nas radiografias como nenhuma, parcial ou completa. Os resultados demonstraram que no acompanhamento clínico de 12 meses não havia diferença entre os dois grupos, mas aos 24 meses existiam mais resultados excelentes e bons no grupo I do que no grupo II (90% versus 64%).

Radiologicamente, o grupo I apresentou aos 12 meses 85% de pacientes com desaparecimento das calcificações, enquanto no grupo II a reabsorção completa ocorreu em 47% e parcial em 33%.

Em 20% dos pacientes do grupo II não houve mudança da calcificação. Um caso de infecção profunda ocorreu no grupo I e nenhuma complicação foi observada no grupo II. O estudo demonstrou que a cirurgia se mostrou superior ao tratamento com ondas de choque nos casos dereabsorção quando o depósito de cálcio era homogêneo e com bordos definidos (tipo I). Contudo, nos pacientes com calcificações tipo II de Gärtner não ocorreram vantagens clínicas do tratamento cirúrgico, comparado ao tratamento com ondas de choque, pelo contrário a cirurgia levou a um custo muito mais elevado e ao aparecimento de uma complicação (infecção).


Figura 15 Paciente do sexo feminino, 54 anos. Raios X ântero-posterior com rotação interna demonstram tendinite calcificada no ombro direito.


Figura 16 - Após seis meses do tratamento com ondas de choque, os raios X de controle mostram reabsorção parcial da calcificação.

Conclusão

O estudo demonstrou a eficácia e a segurança das ondas de choque no tratamento de tendinose calcária do ombro e rebelde a outras formas de tratamento ortopédico.

Ondas de choque induzem a neovascularização desempenhando um papel para melhorar o suprimento de sangue, estimulando a reabsorção das calcificações e cicatrização do tendão. Por tanto as ondas de choque extracorpóreas produzem efeitos de regeneração dos tecidos envolvidos em lugar de uma desintegração mecânica da calcificação. Ondas de choque é um método promissor no tratamento da tendinite calcária do ombro, quando indicada para os casos de dor crônica que apresentem calcificações do tipo I e II da classificação de Gärtner.

O tratamento com ondas de choque deve ser considerado como uma opção de tratamento conservador nos casos de tendinite calcária crônica que apresentaram fracasso do tratamento conservador ou cirúrgico; pois é um método seguro, não invasivo, sem complicações significativas, diminuindo os riscos de um procedimento cirúrgico e os custos operacionais envolvidos.




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