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Relato de Caso
Diagnóstico de intoxicação por organofosforados baseado em quadro clínico
Organophosphate intoxication diagnosis based on clinical present


Eduardo de Lucca Dall’Acqua, Bruno Garcia de Rossi, Thiago Baltruchaitis Mendes Couto
Faculdade de Medicina de Marília (Famema).
Haydeé Maria Moreira
Professora doutora da Disciplina de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Marília (Famema).
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Marília (Famema)
Av. Monte Carmelo, 800 - Fragata
CEP 17519-030 - Marília - SP
Caixa Postal: 2003 - Fone: (14) 3402-1835 - Fax: (14) 3413-2594

Endereço para correspondência:
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Tel.: (14) 3453-5998 nemfu@famema.br

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Todos os direitos reservados.

RBM Mai 11 V 68 N 5

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642011007600007

Unitermos: acetilcolina, intoxicação, organofosforados.
Unterms: acetylcholine, intoxication, organophosphate.

Numeração de páginas na revista impressa: 169 à 175

RESUMO


Os organofosforados são compostos agrotóxicos, de ampla comercialização no Brasil, que inibem a enzima acetilcolinesterase, levando a sintomas muscarínicos e nicotínicos, além de possíveis manifestações do sistema nervoso central (SNC). Na rotina de atendimento em Toxicologia, preconiza-se a identificação do agente para tomada de medidas específicas. Contudo, em casos de intoxicações por organofosforados, a peculiaridade do quadro clínico pode ser suficiente para o diagnóstico correto.

Apresentamos revisão bibliográfica e relato de caso como ilustração do quadro clínico e levantamento dos casos atendidos no Ceatox-79 (Centro de Atendimento Toxicológico de Marília/SP) no ano de 2007.

No caso atendido foi possível realizar o diagnóstico com base no quadro clínico da paciente, que se iniciou com sinais inespecíficos e evoluiu com a apresentação de sinais nicotínicos, possibilitando a conduta adequada. As intoxicações por agrotóxicos, principalmente por anticolinesterásicos, como os organofosforados, apresentam alta incidência. Apesar disso, ainda é escassa a quantidade de referências bibliográficas sobre o assunto, que também não é enfatizado em níveis acadêmico e profissional.

INTRODUÇÃO

Os agrotóxicos são agentes utilizados para combater pragas e, por consequência, aumentar a produtividade agrária. Após a Segunda Guerra Mundial o uso destes produtos aumentou muito, ocasionando aumento na produção de alimentos(1). Dentre os diversos grupos atualmente existentes, os agentes organofosforados (OF’s) ocupam posição de destaque.

A história dos organofosforados se inicia em 1938, com sua descoberta por químicos alemães. Porém, sua inserção no mercado é datada das décadas de 60 e 80(2,3). Esta história se encontra diretamente relacionada a de outro grupo, os organoclorados. Nas décadas de 50 a 70 houve grande uso de organoclorados – DDT e afins –, porém por serem altamente poluentes deram lugar a outros defensivos agrícolas, especialmente os organofosforados. No ano de 1999 os OF’s já respondiam por 40% do mercado mundial de pesticidas. Este grande sucesso comercial se explica pela alta efetividade contra pragas e baixa instabilidade no meio ambiente (meia-vida nas plantas de 2 até 10 dias)(2). Entretanto, não são isentos de malefícios ao meio ambiente; seus resíduos podem contaminar culturas, lençóis freáticos, águas costeiras, rios, alguns animais, pássaros, agredir inimigos naturais de pragas e levar a resistência de insetos(4). Esta resistência nas pragas não ocorre após o uso de glifosato, herbicida seletivo da classe organofosforado.

Acredita-se que a contaminação dos sistemas hídricos subterrâneos seja favorecida em locais sem cobertura vegetal ou quando esta ainda se encontra nas fases iniciais de crescimento. Quanto aos sistemas hídricos superficiais, são predispostos a contaminação pela plantação mais desenvolvida (conseguiria reter parte desta contaminação), pelo deflúvio superficial e pelo ar atmosférico facilitando o transporte(5). Para avaliarmos a contaminação ambiental, podemos utilizar biossensores enzimáticos altamente sensíveis para detecção de OF’s em meio aquoso(6).

Nos campos do Brasil é patente a grande importância dos agrotóxicos, pois representamos o quinto mercado consumidor mundial de pesticidas, constituindo-se no maior produtor e consumidor de agrotóxicos dos países em desenvolvimento(1).

Os agrotóxicos organofosforados mais usados no Brasil são, lamentavelmente, todos da Classe I, os mais tóxicos que existem: Monocrotofos, Folidol (Parathion) e Malation. Outro é o Tamaron, que hoje é comercializado como Classe II (“altamente tóxico”)(7). Tais produtos são usados em diversos tipos de plantações para combater pragas, nos domicílios contra moscas e mosquitos, além de serem empregados por órgãos de saúde pública no combate a vetores de doenças (p.ex.: o Aedes aegypti). Em plantações é aplicado em diversas culturas, como a de alho, cebola, trigo, arroz, milho, frutos, hortaliças, feijão, batata, algodão, amendoim, soja, cacau, café, centeio e fumo(8).

A aplicação pela saúde pública, ou em plantações, são exemplos de exposição ocupacional. Esta diz respeito à contaminação pela presença do agente tóxico no local de trabalho, independentemente se a atividade desempenhada se relaciona com o uso da substância (trabalhadores rurais, operários em indústrias produtoras de OF’s, floricultores, trabalhadores de estufas, profissional da saúde – até aqueles envolvidos com necropsia –, trabalhadores de escritórios onde haja contaminação de alguma forma, veterinários e outros). Quando nos referimos à exposição não ocupacional/ambiental, referimo-nos àquelas em que o local da exposição não tem relação com o trabalho desempenhado (exposição em residências – acidental, dieta ou pulverização –, indivíduos expostos carreando o agente para dentro de casa, proximidade a fazendas, pulverização aérea, locais públicos, receptores de órgãos transplantados contaminados e outros). Lembrando que acidentes e tentativas de suicídio podem enquadrar-se em ambos os casos e, quando nos referimos aos OF’s, especial atenção deve ser dada às crianças (mais vulneráveis à toxicidade) e gestantes (risco de teratogenicidade)(3).

As vias dérmica e pulmonar são as mais comumente vistas na exposição ocupacional, enquanto a via oral é a mais comum em casos de envenenamento não ocupacional, como tentativas de suicídio.

Segundo a OMS, registram-se no mundo a cada ano 25 milhões de casos de envenenamento por agrotóxicos com cerca de 20 mil mortes involuntárias. Somente nos países em desenvolvimento ocorrem dois milhões e cem mil casos agudos, com 14 mil óbitos. As causas disso passam pela carência de equipamento e roupas adequadas para os agricultores que usam esses produtos e pelas más condições de armazenamento, principalmente nos países em desenvolvimento(7).

Porém, devemos lembrar-nos que existe grande diferença estatística entre países em desenvolvimento e aqueles considerados desenvolvidos. Por exemplo, segundo a American Association of Poison Control Centers, o número de óbitos por organofosforados (principal classe de agrotóxicos) no ano de 2000 foi de apenas quatro pessoas, uma por ingesta de Diazinon, e três pela ingesta de Malathion – substâncias organofosforadas(3). Ao compararmos estes dados com os óbitos registrados pelo Sinitox ocorridos no Brasil no ano de 2003 após tentativa de suicídio (com o uso de agrotóxicos de uso agrícola/doméstico e produtos veterinários), mesmo sem distinção entre os agentes químicos utilizados, tivemos 152 óbitos(9). Neste mesmo ano, no Brasil, houve 14.064 casos registrados de intoxicação humana por agrotóxicos de uso agrícola, agrotóxicos de uso doméstico, produtos veterinários e raticidas; sendo que 238 evoluíram para óbito(10).

Acredita-se que esses números sejam ainda maiores, pois a grande maioria dos Estados brasileiros não realiza notificação adequada desses casos. A Secretária de Saúde do Paraná, um dos raros Estados que realiza controle, informou 786 casos de intoxicação por agrotóxicos no ano de 1995. Destes, 52% foram na lavoura. Dentre eles os organofosforados têm maior prevalência, com 38% dos casos(7).

Outros números negativos em nosso país são as altas taxas de suicídio entre agricultores. Dados confirmados nas regiões de Santa Cruz do Sul (RS), considerada a “capital do fumo”, Ipuiúna e Estiva (MG). Em 2001 se registraram 21 suicídios, numa população de 100 mil habitantes, em Santa Cruz do Sul (taxa muito acima da média brasileira, que é de 3,8 suicídios para 100 mil pessoas). A causa mais provável seria o grande uso de organofosforados nas plantações. Podemos ainda citar, como exemplo, a cidade de Venâncio Aires, vizinha de Santa Cruz do Sul, onde em 1996 foram registrados 37,22 casos por 100 mil pessoas, sendo que a estatística do Estado do Rio Grande do Sul é de 8,01 casos por 100 mil habitantes(7). O maior problema é que esses casos não ocorrem somente neste Estado, mas em todas as regiões do país.

Essas informações alarmantes mobilizaram a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que vai iniciar uma investigação sobre a relação entre alguns tipos de agrotóxicos e a incidência de suicídios, depressão e distúrbios do comportamento em agricultores que lidam com esses produtos(7).

Contudo, já existem ações sendo colocadas em prática atualmente para melhorar essas estatísticas. Uma delas é a regulação sobre a obtenção de agrotóxicos pela receita agronômica, a qual só pode ser emitida após o diagnóstico de necessidade de obtenção de defensivos agrícolas, ou seja, esta não estimula a venda de agrotóxicos, mas a controla (Lei Federal nº. 7.802/1989). Entre os profissionais legalmente habilitados para essa função estão os engenheiros agrônomos, os engenheiros florestais e os técnicos agrícolas e a receita contém orientações relacionadas à quantidade, época de aplicação, cultura indicada, período de carência, tríplice lavagem, proteção ao trabalhador e ao meio ambiente(11).

Além dos dados nacionais e mundiais, citados anteriormente, existe um levantamento sobre intoxicações por OF’s em pacientes admitidos na UTI de nosso serviço (Hospital das Clínicas de Marília – Unidade I). Na UTI do HC I – Famema, durante o período de 1988 a 2000, foram internados 54 pacientes com diagnóstico médico de intoxicação por organofosforado, destes 32 (59,25%) eram do sexo masculino e 22 (40,75%) eram do sexo feminino. Em sua maioria com idade entre 20 e 30 anos (18 - 33,33%), seguidos pelos indivíduos entre 30 e 40 anos e entre 41 e 50 anos (com igual frequência, 8 - 14,81% em cada grupo). Ocorreram 11 (20,37%) óbitos entre estes pacientes. Contudo, não foi abordada a causa da intoxicação(12).

Quanto ao mecanismo de ação, os organofosforados produzem seus efeitos inibindo irreversivelmente a enzima acetilcolinesterase, o que leva ao acúmulo de acetilcolina nas terminações sinápticas no tecido nervoso, músculo liso e músculo estriado esquelético.

Em casos de intoxicação aguda, os efeitos se manifestam por sinais muscarínicos e nicotínicos e, à exceção dos compostos extremamente pouco lipossolúveis, por sinais relacionados com o SNC.

Os receptores muscarínicos pertencem à classe de receptores acoplados a proteína G, sendo as respostas aos agonistas muscarínicos mais lentas, podendo ser excitatórias ou inibitórias, e não estão necessariamente associadas a alterações de permeabilidade aos íons. Em contrapartida, os receptores nicotínicos são canais iônicos controlados por ligantes e sua ativação sempre provoca um rápido aumento da permeabilidade celular ao Na2+ e ao Ca2+, despolarização e, consequentemente, excitação(13).

Os efeitos sistêmicos aparecem rapidamente, em questão de minutos, após a inalação de vapores ou aerossois. Já após absorção gastrointestinal ou cutânea o aparecimento dos sintomas é tardio. A duração dos sinais e sintomas é determinada pelas propriedades do composto principalmente.

Os efeitos oculares e respiratórios costumam ser os primeiros a aparecer após exposição local a vapores, aerossois ou após sua inalação. Miose acentuada, dor ocular, dor no supercílio, espasmo ciliar, congestão conjuntival e diminuição da visão configuram os efeitos oculares. Em casos de absorção sistêmica aguda, devido à descarga simpática que ocorre em resposta à hipotensão, pode não se manifestar miose acentuada.

Os efeitos respiratórios são: sensação de “aperto” no tórax e respiração sibilante, resultados da combinação de aumento da secreção brônquica e broncoespasmo. Além disso, pode ocorrer hiperemia das vias aéreas superiores e rinorreia.

Após ingestão, os primeiros sintomas a aparecer são gastrointestinais e incluem anorexia, cólicas abdominais, diarreia, náuseas e vômitos. A absorção cutânea de líquidos pode causar primariamente sudorese localizada e fasciculações musculares adjacentes.

Extrema salivação, defecção e micção involuntárias, lacrimejamento, sudorese, ereção peniana, bradicardia e hipotensão caracterizam intoxicação grave.
Fadiga e fraqueza generalizada, contrações involuntárias, fasciculações dispersas e, por último, fraqueza intensa e paralisia são manifestações das ações nicotínicas nas junções neuromusculares do músculo esquelético. A paralisia dos músculos respiratórios é a consequência mais grave.

A variedade de efeitos sobre o SNC pode incluir ataxia, confusão, convulsões generalizadas, coma, fala arrastada, perda dos reflexos, respiração de Cheyne-Stokes e paralisia respiratória central. Hipotensão é resultante de ações sobre os centros vasomotores e outros centros cardiovasculares no bulbo.

A causa da morte consiste principalmente em insuficiência respiratória, que geralmente é acompanhada de um componente cardiovascular secundário e pode ocorrer de menos de 5 minutos a quase 24 horas depois de uma exposição aguda única.

As ações nicotínicas e muscarínicas periféricas, em conjunto com as ações centrais, contribuem para a dificuldade respiratória; os efeitos incluem aumento das secreções traqueobrônquicas e salivares, broncoconstrição, comprometimento do controle voluntário do diafragma e dos músculos intercostais, laringoespasmo e depressão respiratória central. Podem surgir hipotensão severa e irregularidades cardíacas. Normalmente, esses efeitos são consequências da hipoxemia e, com frequência, podem ser revertidos pela ventilação pulmonar assistida(14).

Níveis sanguíneos baixos persistentes de colinesterase e fraqueza muscular intensa são manifestações tardias que podem surgir de um a quatro dias, caracterizando a síndrome intermediária, que foi descrita como quadro clínico pela primeira vez em 1987, sendo caracterizada como uma condição séria e não muito frequente, que pode complicar a evolução de pacientes intoxicados por organofosforados, especialmente aqueles em ventilação mecânica, uma vez que esta síndrome pode ser causa de retirada da mesma(15).

Pode ocorrer, ainda, neurotoxicidade tardia após intoxicação grave, cujo quadro clínico é de polineuropatia grave, que pode surgir vários dias após uma única exposição ao organofosforado. A polineuropatia tardia induzida por organofosforados (OPIDN – organophosphate induced delayed polyneuropathy) não depende da inibição da AchE ou de outras colinesterases e se manifesta, primariamente, por distúrbios sensoriais leves, ataxia, fraqueza, fadiga e contrações musculares, redução de reflexos tendíneos e hipersensibilidade à palpação(16). Em casos mais graves, a fraqueza pode cursar para uma paralisa flácida completa que, com o passar de semanas ou meses, geralmente é seguida de paralisia espástica e concomitante exacerbação dos reflexos. A recuperação pode demorar muito, até vários anos, e, mesmo assim, ser incompleta(14).

O Ceatox-79 (Centro de Atendimento Toxicológico de Marília/SP), órgão vinculado à Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), situado nas dependências do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), fundado em 1991, funciona 24 horas diárias em esquema de plantões e tem como objetivo fornecer informações sobre diagnóstico e tratamento a profissionais da saúde nas situações de emergência que envolvam intoxicações diversas, tais como exposição a substâncias tóxicas, contaminação por agrotóxicos, acidentes com animais peçonhentos, reações adversas a medicamentos, entre outras.

Os atendimentos são prestados por telefone, através dos números (14) 3433-8795 e (14) 3402-1744 - ramal 1008. Os plantonistas são acadêmicos do 3º e 4º anos do curso de Medicina da Famema.

No período compreendido entre os anos de 2006 e 2007, observando os dados arquivados no Ceatox, notamos a importância de intoxicações causadas por agrotóxicos, principalmente organofosforados, seja por tentativa de suicídio ou por causa ocupacional, de acordo com os dados obtidos no momento em que o solicitante entra em contato com nosso Ceatox.

Nas Tabelas 1 a 3 mostramos algumas relações que puderam ser vistas em casos de intoxicação por organofosforados atendidos pelo Ceatox-79 no decorrer do ano de 2007:

A partir da análise dessas tabelas, verificamos que, em nosso serviço, as intoxicações por organofosforados são mais comuns em homens, principalmente adultos de 20 a 59 anos (Tabela 1), o que pode ser explicado pela ampla utilização desses compostos na agricultura, setor no qual a maior parte dos trabalhadores se encaixa nesse perfil.

Em relação às causas, a mais comum é a tentativa de suicídio (28,1%). Apesar de encontrarmos na literatura maior incidência entre as mulheres, nos casos atendidos pelo Ceatox-79, houve maior número de casos entre pessoas do sexo masculino.


Relato do caso

P.P.S., 16 anos, sexo feminino, parda, gestante, deu entrada na Sala de Emergência do Pronto-Socorro do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília às 21 horas, com quadro de mal-estar, tremores e fraqueza em MMII, referia ter feito ingesta de veneno desconhecido há cerca de quatro horas.

Foi contactado o Centro de Atendimento Toxicológico (Ceatox) do Hospital, devido ao quadro incaracterístico e falta de informações pela paciente. Este recomendou observação clínica, tratamento geral, sintomático e de suporte:

1) Diazepam 10 mg EV;
2) Soro fisiológico 0,9% 500 mL
Soro glicosado 5% 500 mL
EV aberto;
3) Lavagem gástrica 2000 mL;
4) Carvão ativado.
Foram solicitados os seguintes exames:

· Hemograma: eritrócitos 4.750.000 mm3; Hb: 14,4 g/dL; Ht 43.6%; VCM 95,4 fl; HbCM: 31,51 pg; CHbCM: 33,03%; comentários: leve macrocitose; leucócitos 23.800 mm3, sendo bastonetes: 5%, segmentados: 82%, linfócitos típicos: 10%, monócitos 03% e alguns neutrófilos com granulações tóxicas finas; plaquetas: 361.000;
· Coagulograma: fibrinogênio: 331 mg/dL; tempo de protrombina: 12,45s (atividade protrobombínica: 85,6%; INR: 1,10; Pool normal do dia: 11,6 s); TTPA: 28 s (ratio 0.93; Pool normal do dia: 30s);
· Creatinina: 0,9 mg/dL; potássio: 2,7 mEq/L; sódio: 131 mEq/L; ureia: 37 mg/dL;
· Colinesterase: 2.169 U/L;
· Raios X de tórax sem alterações.

Por volta da meia-noite, a paciente evolui com taquipneia, taquicardia, intensificação do tremor, broncorreia, apresentando Sat O2 61%, sendo a paciente submetida à intubação orotraqueal (IOT). Foi contactado novamente o Ceatox, que com base no quadro clínico, supôs que poderia tratar-se de uma intoxicação por organofosforados. Dessa forma foi recomendado tratamento com atropina e pralidoxima e internação em UTI.

No quinto dia de internação, a evolução permaneceu favorável, com o exame físico sem alterações e a paciente teve alta da UTI.

Houve uma avaliação psiquiátrica, a qual referia que a paciente relatou ter feito a ingesta do agente tóxico para “chamar a atenção do namorado”, sendo sugerido a ela mais contato com os familiares e concluído que não havia necessidade de tratamento medicamentoso.

A paciente permaneceu na enfermaria por dois dias, sem apresentar qualquer alteração no exame físico, com boa evolução e recebeu alta, com encaminhamento para tratamento psicológico na Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro.




A conduta em casos de intoxicação por organofosforados preconizada pelo Ceatox-79, que é a mesma do Centro de Informações Toxicológicas do Rio Grande do Sul (CIT-RS), inclui:

1. Primeiros socorros: instituir ventilação adequada, aspirar secreções, oxigenação, intubação (sempre atento para possibilidade de fraqueza respiratória e risco de parada súbita); no caso de ingesta, realizar esvaziamento gástrico por lavagem até quatro a seis horas após, utilizar bicarbonato ou carvão ativado (realizar IOT prévia se houver derivado de petróleo associado e que o bloqueador neuromuscular utilizado pode aumentar a duração dos efeitos), êmese apenas nos casos de baixa ingesta, sem solvente de petróleo na composição e poucos minutos após, não utilizar substâncias oleosas como laxantes ou alimentos, pois aumentam a absorção; se houver exposição dérmica, respeitando as normas de biossegurança, remover roupas/calçados e lavar o tegumento com muita água corrente e sabão, durante 20 a 30 minutos, podendo-se utilizar solução de bicarbonato devido à instabilidade do OF ao meio alcalino; em caso de contato com os olhos, lavar com água ou solução salina morna por 15 a 20 minutos, se necessário utilizar gotas de anestésico.
2. Tratamento geral: atropina (bloqueia efeitos da acetilcolina) e pralidoxima – Contrathionâ, monitorização respiratória, limpeza de secreções, gasometria e RX de tórax; monitorização cardíaca; diazepam a partir de moderada gravidade para melhora da ansiedade e de manifestações do SNC (crianças 0,1-0,2 mg/kg, EV, durante três minutos e adultos 10 mg, EV, não ultrapassando 5 mg/minuto, em ambos as doses podem ser repetidas a cada uma a quatro horas, caso necessário); controle hidroeletrolítco – repondo apenas as perdas para se evitar edema pulmonar –; avaliar função renal e hepática; medidas sintomáticas e de manutenção; caso o paciente se encontre assintomático com história de exposição (dérmica, inalatória ou ingesta) deve ser observado por 24 horas.

A atropina – sulfato de atropina injetável – é disponível em ampolas de 1 ml com 0,25 mg ou 0,5 mg, administrada por via EV na dose de 2-4 mg para adultos e 0,05 mg/kg para crianças (repetindo a cada cinco a dez minutos até atropinização eficaz – permeabilidade traqueobronquial, ressecamento de secreções e de mucosas, rubor facial, não excedendo pulso de 120 bpm). A manutenção da terapia deve ser feita quando obtidos sinais de atropinização eficaz, ajustando a manutenção desses efeitos por 24 horas ou mais. Retirada deve ser cuidadosa e restituída se surgirem manifestações colinérgicas. Em caso de hipóxia administrar oxigênio e estabilizar respiração antes de iniciar atropina (risco de arritmias, fibrilação ventricular).
Quanto a pralidoxima (Contrathionâ), a caixa tem cinco frascos, 200 mg/cada. Atua reativando a colinesterase e protegendo a enzima não inibida. Administrada preferencialmente por via EV, pode ser usada também SC ou IM – casos em que a EV não for possível –, durante 5 a 10 minutos, ou infusão contínua, em 100 ml de SF, durante 15 a 30 minutos. Para adultos 1-2 g (não exceder 200 mg/minuto) e crianças 20-40 mg/kg (não exceder 4 mg/kg/minuto). O pico plasmático e efeitos surgem em 5 a 15 minutos, meia-vida 1-3 horas, excreção renal. As doses podem ser repetidas em uma hora, se necessário, e até 2-3 vezes/dia, conforme quadro clínico, ou mais (casos muito severos). Dose máxima diária em adultos de 12 g/dia, podendo ser mantida infusão contínua de 500 mg/hora. Podem ocorrer náuseas, cefaleia, tontura, diplopia e hiperventilação. Uso EV rápido pode causar taquicardia, laringoespasmo, rigidez muscular e bloqueio neuromuscular transitório. Em caso de insuficiência renal, necessita-se reduzir as doses. Não há contraindicação de uso, a curto prazo, em grávida com intoxicação de risco. Contraindicações são pacientes com miastenia grave e intoxicação por inseticidas carbamatos.
3. Não são indicadas diálise e hemoperfusão. Diurese forçada e alcalinização não efetivas, acidificação é contraindicada.
Há risco de interação com depressores do SNC (opiáceos, barbitúricos) potencializando depressão respiratória. Arritmias podem ser induzidas por teofilina e aminofilina. Outras substâncias que podem elevar duração de efeitos: succinilcolina (como visto anteriormente), fenotiazinas, anestésicos, esmolol e cocaína.
4. Análise laboratorial: pode ser realizada a determinação da atividade colinesterásica, que pode ser plasmática (“pseudocolinesterase”) ou eritrocitária, que é um indicador mais preciso. Indicações: no quadro agudo auxilia no diagnóstico e monitoramento terapêutico de antídotos. Na monitorização ocupacional identifica intoxicações latentes (sem manifestações clínicas) e orienta tempo necessário de afastamento laboral. Nesta avaliação é importante ter atividade prévia normal de colinesterase em cada paciente(17).

Entre os vários fatores que determinarão o prognóstico do paciente intoxicado estão o tempo decorrido entre o contato com o agente e o início da abordagem terapêutica. Para isso, a abordagem inicial do paciente nessas condições deve constar de uma anamnese contendo dados do evento, tais como tipo de agente e suas vias de absorção, quantidade, tempo de exposição, tempo decorrido da exposição, local de exposição, circunstância e comorbidades do paciente, o que nem sempre é possível devido à debilidade do paciente ou falta de informação dos acompanhantes. Por esse motivo é importante o conhecimento do quadro clínico causado por inibidores da acetilcolinesterase(18).

Características de acetilcolinesterase
Eritrocitária: é mais precisa por representar colinesterase encontrada exclusivamente em neurônios, sinapses ganglionares da estrutura neuromuscular e nos eritrócitos.

Plasmática: “pseudocolinesterase”, presente em quase todos os tecidos, principalmente hepático, e no plasma, porém tem concentração pequena no SNC e periférico. Frequentemente usada e de fácil realização.

Algumas situações podem diminuir os níveis de colinesterase, como doenças crônicas, anemia, epilepsia, disfunção hepática, cirrose, desnutrição, neoplasias, infecções, febre, gestação, fármacos (codeína, morfina, anteconcepcionais orais, clorpromazina, propanolol, beta-bloqueadores etc.). Diabetes, asma, hipertensão, obesidade, artrite, alcoolismo podem elevar os níveis de colinesterase.

Tempo de reativação de colinesterase: plasmática: 15-30 dias; eritrocitária: 30-90 dias(17).

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

Os organofosforados são um grupo de substâncias extremamente utilizadas nos campos do Brasil, que se encontra entre os maiores consumidores mundiais desses compostos(1). São utilizados também em aplicações domésticas, bem como no combate de vetores em saúde pública(3).

Apesar da alta incidência de intoxicação por organofosforados e outros agrotóxicos, como foi possível verificar tanto na bibliografia pesquisada como em nosso serviço, não há muita ênfase em livros-texto, mesmo com o elevado risco que esses eventos proporcionam.
Em comparação com os casos atendidos durante o ano de 2007 pelo Ceatox-79, a paciente PPS não representa o grupo mais prevalente composto por homens e indivíduos na faixa adulta, entre 20 e 59 anos (Tabela 1). Porém, a tentativa de suicídio juntamente com acidentes individuais foram as circunstâncias mais comumente encontradas no atual ano (Tabelas 2 e 3). Um outro aspecto que nos chamou a atenção foi a ingesta de alimentos contaminados por organofosforados por seis pessoas de uma mesma família (Tabelas 2 e 3), o que evidencia a possibilidade de contaminação do solo, das culturas e dos sistemas hídricos no Brasil, como relatado em outros estudos(1,5).

Os atuais dados são corroborados por outro estudo sobre as internações de pacientes intoxicados por organofosforados em Unidade de Terapia Intensiva no HC I da Famema entre 1988 e 2000, que demonstrou ser mais comum a intoxicação em homens(12). Quanto à faixa etária, a mais prevalente esteve entre 20 e 50 anos, semelhante à encontrada por este estudo.

Outros estudos não confirmaram nossos achados, já que encontramos maior incidência de suicídio em homens do que em mulheres e, por vezes, a literatura mostra o contrário(19). Observamos um grande número de tentativas de suicídio entre adolescentes. Algumas hipóteses para esse achado são: comportamento autodestrutivo entre jovens, abuso de substâncias lícitas e/ou ilícitas, distúrbios familiares, conflitos nos seus relacionamentos, depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos. Poderíamos aprofundar esta discussão sugerindo uma relação entre tentativa de suicídio e gravidez indesejada, fato comum entre os adolescentes de nosso país, o que nos remete à necessidade de políticas públicas de saúde eficazes para conscientização das adolescentes sobre as consequências e riscos de uma gestação precoce. Além disso, as baixas condições socioeconômicas existentes em nosso país provavelmente favorecem a separação de casais – os jovens estão ainda mais sujeitos às perversidades da economia nacional pela falta de oportunidades – também perpetuam este ciclo de miséria/pobreza pela necessidade de boa parte destas mães e pais terem de interromper sua formação acadêmica para sustentarem suas famílias, constituindo um círculo vicioso preocupante.

No caso de PPS, o quadro se iniciou com mal-estar, fraqueza em MMII e tremores, o que ainda não o caracterizava como intoxicação por organofosforados.

O quadro clínico geralmente se inicia com sinais muscarínicos, tais como miose, lacrimejamento, hipersecreção brônquica, sudorese, sialorreia, náuseas, vômitos, diarreia, cólica abdominal, incontinência urinária, hipotensão, bradicardia, tosse e cianose; em seguida aparecem os sinais nicotínicos, que podem ser fasciculações, cãibras, fraqueza muscular (inclusive respiratória), taquicardia, taquipneia e hipertensão. Além disso, podem haver manifestações decorrentes de alterações no SNC, como confusão mental, convulsões e coma(14).

Comparando as manifestações iniciais da paciente com o quadro clínico característico, não foi possível diagnosticar o caso de PPS como uma intoxicação por organofosforado. Dessa forma, foi tomada a conduta preconizada na abordagem inicial ao paciente intoxicado, que inclui tratamento geral, sintomático e de suporte, como a administração de diazepam 10 mg EV, além da avaliação laboratorial de PPS através de hemograma, coagulograma, creatinina, potássio, sódio, ureia e dosagem da pseudocolinesterase, conforme orientação do Ceatox-79(20).

Na evolução do quadro a paciente passou a apresentar sintomas nicotínicos, como taquipneia, taquicardia, aumento dos tremores, associados à intensificação dos sinais muscarínicos já presentes, como broncorreia, que era evidenciada no exame físico pela presença de estertores crepitantes bilateralmente. Neste momento, a possibilidade de estarmos lidando com uma intoxicação por agente organofosforado foi confirmada.

Com isso foi tomada a conduta preconizada para o caso que, além das medidas de suporte, inclui os antídotos atropina, que bloqueia os efeitos da acetilcolina, combatendo os efeitos muscarínicos e pralidoxima (Contrathionâ), que reverte a inibição da acetilcolinesterase, revertendo os sinais nicotínicos. Inclusive a possibilidade de ocorrerem síndrome intermediária e complicações neurológicas tardias foram amplamente diminuídas com a administração de pralidoxima(15,17). Após esta conduta a paciente teve boa evolução e alta hospitalar em três dias.

Em nossa revisão bibliográfica, averiguamos que um importante dado no diagnóstico de intoxicações é a abordagem inicial do paciente que inclui a tentativa de identificação do agente(21). Contudo, devido à peculiaridade do quadro clínico de intoxicação por organofosforados, concluímos que a identificação da síndrome colinérgica é suficiente para a tomada da conduta adequada(20).

Diante desses dados, da alta frequência de intoxicações por agrotóxicos (Tabelas 1, 2 e 3) e como plantonistas de um serviço hospitalar de assistência toxicológica, esperamos ver a toxicologia como um assunto melhor abordado, tanto em nível acadêmico e profissional quanto em referências bibliográficas, exigindo uma maior produção científica.




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