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Revisão
Uso dos flebotônicos no tratamento da doença venosa crônica
Veno-active medications in the management of chronic venous disease


Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos
Professora doutorada Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte.
Recebido para publicação em 03/2011.
Aceito em 03/2011.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Abr 11 V 68 N 4

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642011008200004

Unitermos: doença venosa crônica, varizes de membros inferiores, tratamento, flebotônicos.
Unterms: chronic venous disease, varicose veins, treatment, veno-active medications.

Numeração de páginas na revista impressa: 117 à 121

Resumo


A doença venosa crônica (DVC) se caracteriza pelo conjunto das manifestações clínicas decorrentes dos efeitos da hipertensão venosa de longa duração. Abrange tanto as varizes primárias quanto as secundárias em seus diferentes estágios.

Seus principais fatores de risco, assim como os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, ainda não foram totalmente elucidados. Sabe-se que as principais consequências da hipertensão venosa crônica ocorrem na microcirculação, levando ao aparecimento de edema, alterações tróficas da derme como a hiperpigmentação, eczema, lipodermatoesclerose e atrofia branca, culminando com o surgimento da úlcera venosa.

O tratamento irá depender do grau de acometimento e da fase evolutiva da doença. O tratamento compressivo, a escleroterapia e o tratamento cirúrgico são procedimentos bem difundidos. Novas técnicas como a termoablação de safenas e a espuma densa ecoguiada estão desenvolvendo-se com bons resultados.

No entanto, o uso de medicamentos específicos para o tratamento da doença venosa crônica, denominados de flebotônicos ou medicamentos venoativos, apesar de sua eficácia comprovada com melhora dos sintomas e redução do edema, ainda são motivos de controvérsias, abrangendo um grande número de compostos cujos efeitos específicos ainda necessitam de melhor elucidação.

Introdução

Descrita desde a Antiguidade, a doença venosa crônica (DVC) se caracteriza por sua alta prevalência, sendo que sua conceituação, sua classificação e suas implicações fisiopatológicas sofreram e vêm sofrendo profundas modificações, em especial nas últimas décadas.

Com os avanços dos métodos de diagnóstico, em especial dos métodos não invasivos de diagnóstico vascular e dos estudos da microcirculação, melhores conhecimentos a respeito do funcionamento do sistema venoso e das suas alterações foram obtidos, propiciando, assim, uma nova dimensão do conceito da doença venosa crônica, que atualmente abrange não só as telangectasias e veias reticulares como os casos extremos com alterações tróficas de pele e úlceras(1-4).

Apesar de ser uma doença que não ocasiona o óbito, apresenta uma morbidade elevada, levando a períodos prolongados de afastamento do trabalho e de aposentadorias precoces, gerando um maior custo para os sistemas de saúde. Além disso, é grande o seu impacto sobre a qualidade de vida, representando um fator de limitação das atividades laborais e de lazer(5-7).

Por apresentar um quadro clínico variado, com diferentes graus de acometimento e diferentes alterações fisiopatológicas, o conceito, a abrangência e a classificação da doença venosa crônica foram, durante muito tempo, motivos de controvérsias e debates, representando uma grande dificuldade para os levantamentos epidemiológicos, as indicações e a avaliação dos resultados do tratamento. Só recentemente se atingiu um consenso a respeito da sua classificação. A classificação atual, aceita mundialmente, é a denominada de CEAP que ordena a doença venosa crônica de acordo com seu quadro clínico, etiologia, distribuição anatômica e fisiopatologia, sendo adotada mundialmente(8) (Tabelas 1 e 2).

Fisiopatologia

O sistema venoso possui como função básica a promoção do retorno do sangue à veia cava e ao coração, após a sua passagem pelo sistema arterial e rede capilar. Nos membros inferiores essa função é desempenhada por meio da integração do sistema venoso profundo, do sistema venoso superficial e das veias perfurantes(9).

O retorno venoso ocorre contra a força da gravidade, sendo que para isso as veias são dotadas de válvulas que impedem o refluxo da coluna de sangue. Outro mecanismo de grande importância é a contração muscular, em especial dos músculos da panturrilha, que atuam como uma verdadeira bomba impulsionando o sangue no sentido do coração. Além disso, o sistema venoso constitui um sistema de capacitância para o armazenamento e controle do volume sanguíneo, permitindo manter a pressão em níveis fisiológicos, possuindo, também, papel importante na termorregulação(9).

Na doença venosa crônica, devido à insuficiência valvular e/ou à obstrução do sistema venoso profundo, instala-se um quadro de hipertensão venosa que se reflete, em última instância, na microcirculação. As alterações que ocorrem nos capilares é que serão as responsáveis pelas manifestações clínicas(10-12).

Assim, o aumento da permeabilidade capilar consequente à hipertensão venosa promove a passagem de líquidos com a formação do edema, passagem de macromoléculas proteicas que irão ocasionar reação inflamatória com subsequente lipodermatoesclerose e também a passagem de hemácias para os tecidos, com posterior degradação da hemoglobina presente em hemossiderina, levando à hiperpigmentação da pele(13-16).

Adesão e ativação de leucócitos com migração dos mesmos para fora dos vasos é um mecanismo importante relacionado à fisiopatologia da doença venosa, estando presente mesmo nas suas fases iniciais e sendo responsável por participar dos mecanismos de gênese das alterações tróficas e formação das úlceras, em suas fases avançadas(17-19).
O sistema linfático é também envolvido, possuindo um papel de compensação, no início da doença, mas com comprometimento importante de suas funções nas fases avançadas, sendo também um mecanismo que irá contribuir na formação do edema(9).




Quadro clínico

As manifestações clínicas da doença venosa crônica variam desde a ausência de sintomas até queixas importantes comlimitação das atividades diárias. A relação entre a gravidade do quadro clínico e a intensidade dos sintomas característicos não é observada. Assim, encontramos pacientes com telangectasias e veias reticulares que apresentam queixas típicas de doença venosa como também pacientes com quadros graves e relativamente poucos sintomas(20).

Caracteristicamente, a sintomatologia da doença venosa crônica atinge sua maior intensidade no período da tarde, refletindo o aumento da pressão venosa durante as atividades diárias, sendo os sintomas ausentes ou discretos durante o período da manhã, após o repouso noturno. A influência da temperatura ambiental é nítida, com exacerbação dos sintomas durante o verão. A ação hormonal nas mulheres também influencia o quadro, com aumento das queixas no período pré-menstrual e com o uso de anticoncepcionais ou de terapia de reposição hormonal. Outro fator de importância é a postura assumida durante as atividades laborais, sendo que as profissões que exigem ortostatismo por períodos prolongados se associam a uma maior prevalência da doença e, em consequência, maior intensidade dos sintomas(20-24).


Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders. J Vasc Surg. 1248-52.9

A queixa mais frequente é sobre dor e sensação de peso e cansaço nas pernas, estando presente em 39% a 65% dos portadores de varizes, classificada mais como uma sensação de pernas pesadas e cansadas do que como dor propriamente dita. Geralmente vespertinas, surgem após período de atividade em ortostatismo e são mais frequentes nas mulheres, apresentando melhora com o repouso e a elevação da extremidade ou com a deambulação(20,22,24).

Outros sintomas presentes na doença venosa crônica são ardor, prurido, formigamento e desconforto nas pernas, que apresentam intensidade variável e são associados aos períodos prolongados de ortostatismo, adquirindo, também, maior expressão no período da tarde(20,24).

Um desconforto de grande intensidade que surge após período de inatividade, especialmente com o ortostatismo prolongado, é muitas vezes referido pelo paciente com varizes, apresentando melhora com a movimentação das pernas. As cãibras geralmente estão presentes nos quadros mais graves, sendo frequentes à noite, mas não são sintomas exclusivos da doença venosa crônica, podendo ser devido a outras causas(24,25).

O edema de origem venosa pode ser discreto, perceptível ao final do dia, aumentando com o calor, ou assumir características mais graves com comprometimento de pé e perna, cedendo somente após repouso prolongado e retornando rapidamente com o ortostatismo, representando cerca de 90% das causas de edema(26). Nos quadros clínicos mais avançados surgem alterações tróficas da derme como a hiperpigmentação com sua distribuição característica em botas, a dermatite, a lipodermatoesclerose e a atrofia branca, culminando com o aparecimento da úlcera que traduz o grau mais intenso do comprometimento venoso.

Tratamento

O tratamento da doença venosa crônica é constituído por medidas gerais como a prática de exercícios, a orientação de se evitar períodos prolongados de ortostatismo, o combate à obesidade, medidas essas que visam reduzir a hipertensão venosa e prevenir a evolução da doença.

O tratamento compressivo com o uso de meias elásticas de compressão graduada se tornou a base do controle da hipertensão venosa em membros inferiores, tanto em caráter profilático quanto em caráter terapêutico. Diversas técnicas cirúrgicas visando corrigir alterações funcionais e, assim, reduzir a hipertensão venosa foram e têm sido desenvolvidas, associando-se recentemente com novos avanços técnicos como a ablação de safenas pelo laser ou radiofrequência e a técnica da espuma densa ecoguiada.

O uso de medicamentos que atuem diretamente no sistema venoso sempre foi motivo de estudos. No entanto, encontramos dificuldades ao se analisar a totalidade do efeito dos mesmos. Isso ocorre devido à complexidade da doença venosa com suas diferentes classes aos múltiplos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da doença, muitos deles ainda não totalmente esclarecidos à diversidade da sintomatologia e à ausência de relação entre sua intensidade e a extensão do acometimento venoso à inexistência de modelos animais que permitam simular de modo preciso a doença venosa crônica de humanos ao pequeno número de estudos científicos de boa qualidade existentes que nos permitissem comparar os resultados obtidos (em parte por não haver uma classificação que fosse abrangente e de aceitação mundial como temos hoje a Classificação CEAP) e à necessidade de métodos de investigação sensíveis o bastante para avaliar pequenas alterações que possam ocorrer(27).

Apesar de todas essas dificuldades, efeitos como o aumento do tono venoso e a diminuição da permeabilidade capilar foram cientificamente comprovados e a prática clínica vem referendando os efeitos obtidos com o seu uso(27,28).
Sob a denominação de drogas venoativas ou flebotônicos, encontra-se o grupo de fármacos que tem sido utilizado no tratamento da doença venosa crônica. A maioria desses fármacos é de origem natural, são extraídos de plantas, ou de origem sintética, mas com propriedades semelhantes as dos naturais (Tabela 3). Os principais grupos de drogas venoativas são descritos abaixo:

Os flavonoides (g benzopironas) são bem conhecidos em relação ao seu potencial antioxidante e antiinflamatório. Dentro desse grupo destacam-se os rutosídeos que já se mostraram eficazes no aumento do tono venoso e na redução da filtração capilar, sendo demonstrada a redução de edemas e o alívio de sintomas como peso e cansaço nas pernas, ardor, formigamento e câimbras. Parece que influenciam a interação leucócito-endotélio que pode estar envolvida em processos inflamatórios específicos ocasionando, assim, a melhora da sintomatologia.


Adaptado de Gloviczki P e Yao S. Handbook of venous disorders. American Venous Forum 2nd 2001 p. 310.

A troxerrutina é um produto semissintético, do grupo das g benzopironas, que possui as características dos rutosídeos, sendo alta sua absorção por via digestiva (80%), com vida média de 24 horas e eliminação biliar. Sua ação se faz através de ação estabilizadora do metabolismo do colágeno da parede venosa e de ação direta sobre a estrutura venocapilar. Atua também no endotélio capilar com efeito positivo na filtração endotelial. As a benzopironas, cujo principal representante é a cumarina, se caracterizam por possuir um importante efeito linfotrópico por sua ação sobre as proteínas por meio da ativação da atividade proteolítica de macrófagos, com redução da pressão oncótica e menor poder de retenção da água pelas proteínas intersticiais. É importante salientar que os derivados cumarínicos não ocasionam hipocoagulabilidade, propriedade esta da bis-hidroxicumarina, que não integra a fórmula dos flebotônicos(27-31).

As saponinas constituem outro grupo farmacológico com ação sobre a parede venosa, sendo seu principal efeito a ação sobre a venocontratilidade. No grupo dos produtos sintéticos se destaca o dobesilato de cálcio com estrutura similar às das benzopironas com ação miotônica venosa e melhora da resistência capilar, atuando nos edemas de origem venosa, mas em menor proporção nas doenças linfáticas(27).

Os flebotônicos têm a sua indicação maior no alívio dos sintomas ocasionados pela doença venosa crônica, apesar de ainda não totalmente esclarecidos os mecanismos pelos quais eles atuam, sendo também eficazes na redução do edema, no entanto, não influenciando na evolução da doença.
Com a evolução da pesquisa clínica e com mais acurados métodos de diagnóstico, espera-se maior elucidação dos mecanismos de ação dos flebotônicos na doença venosa, proporcionando maiores indicações nas suas diversas fases.




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